術(shù)前訪視體檢術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧ppt課件

1、.,1,術(shù)前訪視、體檢和術(shù)前談話 帶教規(guī)范與技巧,.,2,術(shù)前麻醉訪視的重要性,是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié),.,3,圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素(risk factors) 麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致 充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù),保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié),.,4,大多麻醉藥（治療指數(shù)僅34）、麻醉方法 手術(shù)創(chuàng)傷和出血 可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病 人口老齡化,圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素(risk factors),.,5,疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、失血 術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、處理是否切合病人的病理生理 對(duì)重要器官生理功能做出充分估計(jì)，是麻醉醫(yī)師臨床工作 的

2、主要方面,麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致,.,6,.,7,.,8,復(fù)習(xí)病史,麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括： 外科疾病和手術(shù)情況：疾病的診斷，手術(shù)的目的、部位、切除范圍、難易程度、預(yù)計(jì)出血情況、時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施 內(nèi)科疾病和治療情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助評(píng)估,.,9,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)： 有無(wú)呼吸道的急、慢性感染 有無(wú)哮喘病史，是否為氣道高反應(yīng)性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?.,10,肺部查體： 觀察呼吸頻率、呼

3、吸型和有無(wú)唇紫、發(fā)紺 有無(wú)膈肌和輔助呼吸肌異常活動(dòng)（三凹征） 有無(wú)羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。,.,11,簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有： 胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4 cm以上者 吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好 屏氣試驗(yàn)：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過(guò)30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差 吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過(guò)秒為正常，超過(guò)秒表明存在阻塞性通氣障礙 呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微

4、活動(dòng)時(shí)氣急為級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為級(jí),.,12,肺功能檢查（最基本的指標(biāo)） 肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。 MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。 動(dòng)脈血?dú)夥治?.,13,心血管系統(tǒng)： 心血管疾病的類(lèi)型： 先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常 心功能狀態(tài) 超聲心動(dòng)圖 提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能 （EF25%高危病人）,.,14,心功能的臨床評(píng)估方法有以下幾種 體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒?dòng)后

5、的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能 心臟功能分級(jí)及其意義 心功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)心功能與耐受力 級(jí) 30秒以上普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短 級(jí) 2030秒 能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或心功能較差。麻醉處理 較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好 級(jí) 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分 活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加 級(jí) 10秒以?xún)?nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差 任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短，手術(shù)必須推遲,.,15,簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力 屏氣試驗(yàn) 爬樓梯試驗(yàn) 6分鐘步行試驗(yàn),.,

6、16,肝腎功能： 重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù) 對(duì)肝病病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類(lèi)病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變 肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常 明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。,.,17,內(nèi)分泌系統(tǒng)： 甲狀腺功能亢進(jìn)者 皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過(guò)12.9mmol/L,.,18,中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 是否患有中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況 近期曾有腦缺血發(fā)作史者 認(rèn)知功能障礙的老年

7、病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑） 癲癇病史 有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面,.,19,血液系統(tǒng)： 著重了解病人異常出血情況 凝血機(jī)制檢查,.,20,術(shù)前訪視教學(xué)特點(diǎn),熟悉外科疾病的問(wèn)診、體檢和術(shù)前準(zhǔn)備 關(guān)注患者并存內(nèi)科疾病情況 突出手術(shù)及麻醉對(duì)機(jī)體的影響 術(shù)前訪視內(nèi)容廣泛、重視病情評(píng)估,.,21,現(xiàn)狀：師傅帶徒弟，各有千秋。 特點(diǎn)：局限、被動(dòng) 結(jié)果：學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)及規(guī)范的訓(xùn)練。,術(shù)前訪視實(shí)踐課帶教方式,.,22,如何開(kāi)展術(shù)前訪視、體檢內(nèi)容規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)？ 模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人(Simulated Standardized Patient,SSP),麻醉前訪視模擬互動(dòng)式教學(xué),.,23,模擬標(biāo)

8、準(zhǔn)化病人（SSP）,SSP是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的改良，即由學(xué)員通過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練考核合格后扮演病人。 方式：選擇有一定表演能力的學(xué)員作為SSP課前集中培訓(xùn)，扮演常見(jiàn)外科疾病患者。 要求：SSP理解并熟知該疾病的主要癥狀和體征，熟悉病歷中關(guān)于患者一般情況的記錄。,.,24,麻醉前訪視劇本,女性，39歲 診斷：G1P0，孕31W，LOA待產(chǎn)，風(fēng)心，房顫，心 功能不全。 主訴：停經(jīng)7月余，胸悶氣促半月，加重2天。 現(xiàn)病史：半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴惡心、 雙下肢水腫。 2天前上訴癥狀加重，不能平臥，端坐呼 吸，伴咳嗽,標(biāo)準(zhǔn)化病人SP擬行剖宮產(chǎn),.,25,麻醉前訪視的步驟與方法,復(fù)習(xí)病歷（史） 訪視病人和

9、系統(tǒng)體格檢查 分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果 進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷 知情同意,.,26,分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果,三大常規(guī) 凝血機(jī)制 肝腎功能 心電圖 超聲心動(dòng)圖 線胸片 水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖,.,27,化驗(yàn)及輔助檢查,Hb:99g/l，WBC:14.28*109/l, PT延長(zhǎng)1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6 ECG:房顫，心室率80次 PDE示：風(fēng)心，心包積液，重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴輕度主動(dòng)脈瓣狹窄，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓伴重度三尖瓣關(guān)閉不全，冠狀靜脈竇擴(kuò)張，心包積液，左房左室大。 X線：心胸比增大，71%,.,28,術(shù)前評(píng)估的目的,評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化麻醉方案

10、。 降低圍術(shù)期并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局。 減少患者對(duì)圍術(shù)期麻醉過(guò)程的焦慮和恐懼。,.,29,第四步,控制心率的前提下進(jìn)行擇期手術(shù)，或若要改變治療策略可考慮非侵襲性檢查,接受擇期手術(shù),若要改變治療策略，可考慮術(shù)前進(jìn)一步檢查,否,.,30,非血管手術(shù)前需要評(píng)估和治療的活動(dòng)性心臟病,.,31,非心臟手術(shù)的手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí),.,32,.,33,術(shù)前訪視面對(duì)SP需解決的問(wèn)題:,脊椎、氣管插管條件的判定，必要的查體等。 針對(duì)風(fēng)心、產(chǎn)科生理等，對(duì)麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。 ASA分級(jí)、心功分級(jí)、肺功情況。 選擇適當(dāng)?shù)穆樽眍A(yù)案。,.,34,知情同意,是術(shù)前評(píng)估的必要部分 不可缺少的法律文書(shū) 向病人解釋治療或診斷性

11、操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字 建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛,.,35,術(shù)前談話,當(dāng)病人對(duì)麻醉懷疑時(shí)你最好的解釋就是：我已經(jīng)做過(guò)很多這方面的麻醉，麻醉不僅僅是我一個(gè)人，我們是一個(gè)小團(tuán)隊(duì)在給你做麻醉，請(qǐng)您放心！,談話技巧,技巧,耐心,人文關(guān)懷很重要,.,36,麻醉醫(yī)生術(shù)前談話嚇?biāo)啦∪?.,37,術(shù)前談話,建立信任 微笑、耐心、語(yǔ)言通俗易懂 讓病人敞開(kāi)心扉 客觀公正，對(duì)特殊感染病人不抱有成見(jiàn)。 換位思考 認(rèn)真聆聽(tīng),忌粗魯打斷病人談話，但必要時(shí)可引導(dǎo)其回到正題。 避免連珠炮式的“審問(wèn)”方式。 保密原則。 讓病人了解麻醉醫(yī)生。,.,38,.,39,第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。,.,40,臨床實(shí)際工作中如何選擇告知對(duì)象，仍是困擾的難題,具有完全民事行能力的病人，行使知情同意權(quán)必須由其本人親自作出方為有效，他人不得代為行使。 未到法定16周歲的人，由親屬或監(jiān)護(hù)人為他們作出決定。,選擇告知對(duì)象,.,41,以下情況由病人授權(quán)委托其家屬代理行使知情同意權(quán) ：,具有完全民事行為能力的病人因其遭受疾病打擊，而神智不清、情緒不穩(wěn)定時(shí); 病人年老、文化教育水平較低等因素影