實驗室藥敏結果解讀與抗生素合理使用

1、實驗室藥敏結果解析與抗菌藥物的合理使用,細菌的耐藥性與耐藥機制,實驗室藥敏結果解析,經(jīng)驗用藥,主要內容,絕對耐藥性(absolute resistance),獲得性耐藥(acquired resistance),是指一種抗生素的天然耐藥譜(natural spectrum),是指以前對某種細菌有效的抗生素后來出現(xiàn)了耐藥性,細菌耐藥性,細菌的耐藥性與耐藥機制,細菌的耐藥性與耐藥機制,細菌的耐藥性與耐藥機制,細菌的耐藥性與耐藥機制,細菌的耐藥性與耐藥機制,細菌的耐藥性與耐藥機制,質粒接合轉移 噬菌體轉導 游離dna轉化,細菌的耐藥性與耐藥機制,（1）介入性操作 （2）各種留置導管的使用 （3）修復

2、學設備使用 （4）手術等,破壞了微生物的生存環(huán)境,細菌的耐藥性與耐藥機制,農牧和水產養(yǎng)殖業(yè)：,在飼料中加抗生素喂養(yǎng)家畜和魚類，以利其生長，但使微生物處于不利環(huán)境中,細菌的耐藥性與耐藥機制,人群密度增高、交往頻繁：,1萬年前，地球上估計只有1-5百萬人 現(xiàn)在近70億，每平方公里密度提高了 國內和國際間交往和旅游度假人數(shù)增多 有利于耐藥微生物的快速傳播,細菌耐藥的表現(xiàn)形式,產生降解抗生素的酶或鈍化酶，改變抗生素的結構。 改變抗生素作用靶位的構型，使之不能識別。 獲得分子泵（細菌主動外排系統(tǒng)）將抗生素泵出。 降低細胞壁通透性，使抗生素不能進入細菌。 其他：bf等,細菌的耐藥性與耐藥機制,-內酰胺酶

3、最主要的耐藥因素 對-內酰胺抗生素造成威脅 臨床上最重要的-內酰胺酶 超廣譜-內酰胺酶（esbls） 高產ampc酶 碳青霉烯酶,細菌的耐藥性與耐藥機制,二、實驗室藥敏結果解析,產超廣譜-內酰胺酶的細菌,產ampc酶的細菌,產碳青酶烯酶的細菌,多重耐藥的非發(fā)酵細菌,革蘭氏陰性桿菌,臨床常見耐藥病原菌,革蘭氏陽性菌,甲氧西林耐藥的葡萄球菌 (mrs),腸球菌的耐藥(青霉素耐藥,高濃度慶大霉素耐藥,萬古霉素耐藥),誘導性克林霉素耐藥,青霉素耐藥肺炎鏈球菌 (prsp),實驗室藥敏結果解析,產超廣譜-內酰胺酶的細菌： 代表菌株： 大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、變形桿菌等腸桿菌科細菌 鮑曼氏不動桿菌、綠膿

4、桿菌等非發(fā)酵菌 特點： 能水解三代頭孢菌素、單酰胺類抗生素。 能被克拉維酸、他唑巴坦、舒巴坦所抑制。,青霉素類,esbls 的 活 性,可以分解,第一代、第二代頭孢菌素,第三代頭孢菌素類,單酰胺類,比較穩(wěn)定,但是不同類型的esbls最優(yōu)先的底物各不相同,頭孢西丁,頭孢替坦,碳青霉烯類(最穩(wěn)定),實驗室藥敏結果解讀,the rule (clsi m100-s17) “產esbls 的klebsiella spp. e. coli, 和 proteus mirabilis ，不能用青霉素類、頭孢菌素類或 氨曲南治療,臨床上可表現(xiàn)耐藥，盡管體外試驗中可表現(xiàn)對這些藥物敏感” the message “

5、確證”產 esbls菌株，應報告對所有 penicillins, cephalosporins, 和 aztreonam 耐藥。,實驗室藥敏結果解讀,-內酰胺類修正為 ”r”的藥物 青霉素類 e.g., ampicillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin, ticarcillin 頭孢菌素類 e.g., cephalothin, cefamandole, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime 單環(huán)酰胺類 aztreonam,實驗室藥敏結果解讀,不需修正為 ”r”

6、 - 內酰胺類藥物 頭霉素類 e.g., cefoxitin, cefotetan, cefmetazole -內酰胺類/抑制劑復合藥物 e.g., piperacillin-tazobactam 碳青霉烯類 e.g., imipenem,實驗室藥敏結果解讀,抗生素選擇： 頭霉素類 含酶抑制劑復合抗生素 碳青霉烯類 非-內酰胺類抗生素 產esbls細菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類也耐藥，因此選擇此類藥物時應參照體外藥敏試驗結果， 體外敏感者可用于產esbls細菌感染的治療。 在我國，喹諾酮類藥物的應用價值有限。,實驗室藥敏結果解讀,實驗室藥敏結果解讀-頭孢菌素酶（ampc酶）,ampc酶： am

7、pc酶是由染色體或質粒介導的一類-內酰胺酶，由ampc基因編碼的。 其控制基因(ampd基因)可突變?yōu)槌掷m(xù)高產酶株。 近年質粒介導的產ampc酶株有明顯增多的趨勢。,ampc酶,特點： 1.能水解三代頭孢菌素、單酰胺類及頭霉素類等。 2.不能被酶抑制劑所抑制 -內酰胺類藥物是細菌產生ampc 酶誘導劑，這些菌株一般情況下不產 ampc酶，除非處于被-內酰胺類抗生素殺死的危險時刻!,實驗室藥敏結果解讀-ampc酶,實驗室藥敏結果解讀-ampc酶,代表細菌： 鮑曼不動桿菌 弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬菌 摩根摩根菌 普羅威登斯菌 銅綠假單胞菌 粘質沙雷菌 嗜麥芽窄食單胞菌 其他,clsi 重新藥敏試

8、驗規(guī)則：,“腸桿菌, 枸櫞酸桿菌, 沙雷菌 對三代頭孢菌素, 銅綠假單胞菌對所有藥物，在治療3-4天后耐藥性可逐漸發(fā)展起來”。,clsi m2-a8, m7-a6,實驗室藥敏結果解讀-ampc酶,follow up culture day 3,產ampc酶菌株感染的抗生素選擇 第四代頭孢菌素 碳青酶烯類抗生素 非-內酰胺類抗菌藥物 注意高產ampc酶菌株中其他耐藥機制的存在,esbls與ampc酶的比較,esbls ampc酶 耐藥 三代頭孢菌素 三代頭孢菌素 單酰胺類 單酰胺類 頭孢吡肟 頭霉菌素 含酶抑制劑抗生素 敏感 含酶抑制劑抗生素 頭孢吡肟 頭霉菌素 碳青霉烯類 碳青霉烯類 非-內酰

9、胺類 非-內酰胺類,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解讀細菌產酶情況-1,答案：單純高產ampc酶,e.cloacae,答案：單產esbls酶,e.coli,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解讀細菌產酶情況-2,答案：產esbls+高產ampc酶,e.cloacae,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解讀細菌產酶情況-4,革蘭陰性菌產酶耐藥的經(jīng)驗治療,產碳青霉烯酶細菌是臨床細菌耐藥一個非常棘手的問題。 碳青霉烯酶指能明顯水解亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類抗生素的一類內酰胺酶，分別屬于ambler分子分類中的a類、b類、d類酶 。,實驗室藥敏結果解讀碳青酶烯酶,產碳青霉烯酶細菌比產esbls、ampc酶細菌具有更強的耐藥性、危害性。

10、,避免用： 青霉素、頭孢菌素和所有的-內酰胺類 碳青酶烯類抗生素、-內酰胺/酶抑制劑 可以用： 粘菌素 替加環(huán)素等四環(huán)素類 氨基糖甙類抗生素 氟喹諾酮類（lvf） 由于產碳青霉烯酶細菌耐藥機制比較復雜，目前尚無可以高效控制該類產酶菌感染的藥物，臨床治療方案還需依賴藥敏結果進行制定。,實驗室藥敏結果解讀-碳青霉烯酶,產碳青霉烯酶等泛耐藥株的出現(xiàn)值得關注，老藥（粘菌素、多粘、米喏）新用，期待新藥（替加等） 感控措施及抗生素干預策略有效減少耐藥株,實驗室藥敏結果解讀產碳青霉烯酶,實驗室藥敏結果解讀多重耐藥非發(fā)酵菌,近年來，以鮑曼氏不動桿菌、綠膿桿菌為代表的多重耐藥的非發(fā)酵細菌引起的臨床感染逐漸增多。

11、 icu、燒傷科、神經(jīng)內外科、呼吸機使用及免疫力低下的老年患者常見。 常常對臨床常用抗生素耐藥。 這種耐藥性的產生是多種耐藥機制共同作用的結果：各種-內酰胺酶、膜通透性下降、迸出機制及生物被膜的形成等有關,銅綠假單胞菌多重耐藥機制,抗生素,實驗室藥敏結果解讀多重耐藥非發(fā)酵菌,根據(jù)全國多家醫(yī)院的監(jiān)測結果： 對于鮑曼氏不動桿菌，敏感性較好的抗生素： 碳青酶烯類抗生素、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星 對于綠膿桿菌，敏感性較好的抗生素： 碳青酶烯類、頭孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星,實驗室藥敏結果解讀多重耐藥非發(fā)酵菌,實驗室藥敏結果解讀mrs,耐甲氧西林的葡萄球菌： 由于葡萄球

12、菌環(huán)狀染色體上插入一個外源性甲氧西林耐藥決定子a（methicillin-resistant determinant a,meca）,能被誘導細菌產生一種的青霉素結合蛋白pbp2a,具有正常pbp的生理功能，但與-內酰胺類抗生素親和力低。,實驗室藥敏結果解讀mrs,實驗室檢測： 2003年以前，clsi規(guī)定用苯唑西林檢測mrs， 2003年，clsi推薦用頭孢西丁替代苯唑西林，用于監(jiān)測mrs.,mrs的實驗室報告解讀： 對于甲氧西林耐藥的葡萄球菌，應報告對所有-內酰胺類藥物（包括含酶抑制劑復合抗生素、碳青霉烯類抗生素）耐藥，而不考慮這些藥物的體外試驗結果是否敏感。 可選用抗生素：復方新諾明、阿

13、米卡星、多西環(huán)素、利福平（體外實驗常敏感，但缺乏更多的臨床治療資料） 嚴重感染：萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺,實驗室藥敏結果解讀mrs,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解讀細菌產酶情況-1,答案：mssa,s.aureus,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解讀細菌產酶情況-1,答案：mrsa,s.aureus,頭孢西丁 r 氨芐西林 r 頭孢唑林 r 阿米卡星 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 復方新諾明 s 多西環(huán)素 i 萬古霉素 s,實驗室藥敏結果解析腸球菌,耐藥性腸球菌的實驗室報告解析： 多重耐藥的腸球菌感染現(xiàn)已成為一個嚴重的問題，臨床上治療腸球菌所引起的感染的抗生素有限。 天然耐藥：復方新諾明、頭孢菌素、氨基

14、糖苷類、克林霉素。 對于腸球菌，主要看它對青霉素（氨芐西林）是否耐藥，對高濃度慶大霉素是否耐藥。,實驗室藥敏結果解析腸球菌,許多腸球菌現(xiàn)在已經(jīng)耐受青霉素和氨芐西林，耐慶大霉素或鏈霉素(或兩者都耐受)，甚至耐受萬古霉素。在這些多重耐藥菌中，有一些在體外對氯霉素、多西環(huán)素或氟喹諾酮類藥物敏感，但對于這些藥物使用的經(jīng)驗還是有限的，并且臨床結果易變。,藥敏結果解析： 對青霉素敏感：可選用大劑量的青霉素或氨芐西林予以治療。 對高濃度氨基糖苷類敏感：表示與作用于細胞壁的抗菌藥物（如氨芐西林、青霉素、萬古霉素）聯(lián)合用藥時對該腸球菌菌株將具有協(xié)同作用。 對氨基糖苷類高水平耐藥（hlar）：表明當青霉素或糖肽類

15、與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥時對該腸球菌菌株不會產生協(xié)同效果。,實驗室藥敏結果解析腸球菌,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解析細菌產酶情況-1,答案：青霉素（氨芐西林）聯(lián)合慶大霉素有效,enterococcus faecalis,氨芐西林 s 高濃度慶大 s 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西環(huán)素 i 萬古霉素 s,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解析細菌產酶情況-1,答案：萬古霉素聯(lián)合慶大霉素有效,enterococcus faecalis,氨芐西林 r 高濃度慶大 s 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西環(huán)素 i 萬古霉素 s,根據(jù)常規(guī)藥敏試驗結果解析細菌產酶情況-1,答案：hlar株，青

16、霉素聯(lián)合慶大霉素治療無效,enterococcus faecalis,氨芐西林 r 高濃度慶大 r 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西環(huán)素 i 萬古霉素 s,青霉素耐藥肺炎鏈球菌的結果解析,1. 肺炎鏈球菌的耐藥機制 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（prsp）的耐藥機制是肺炎鏈球菌有6種青霉素結合蛋白（pbp）發(fā)生改變，改變后使pbp（ -內酰胺類抗生素的作用靶位）與青霉素的結合力下降，因而導致耐藥。,青霉素耐藥肺炎鏈球菌的結果解析,1）對于青霉素敏感的肺炎鏈球菌，可選用青霉素或阿莫西林。 2）對于青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，可選用頭孢噻肟或頭孢曲松。 3）對于肺炎鏈球菌引起的腦部感染，若為多重

17、耐藥株時，則選用萬古霉素加頭孢曲松。,誘導性克林霉素結果解析,耐藥機理： 對大環(huán)內酯耐藥的葡萄球菌（ 或-溶血鏈球菌）可能存在有結構性（天然）或誘導性對克林霉素的耐藥 （通過erm 基因編碼的23s rrna 甲基化，對大環(huán)內酯、林可霉素耐藥），或只對大環(huán)內酯類耐藥（由msra 基因編碼的外排機制）。,“d”試驗陽性,“d”試驗陰性,誘導性克林霉素結果解析,三、經(jīng)驗用藥,1.葡萄球菌：如為mss，則可選用一代頭孢菌素、苯唑西林。如為mrs，則可選用藥敏實驗敏感的復方新諾明、大環(huán)內酯類、喹諾酮類或氨基糖苷類。如上述抗生素耐藥，建議選用糖肽類抗生素。 2.大腸桿菌：避免使用喹諾酮類抗生素，因為耐藥率已達到60%以上。非esbls菌株對頭孢他啶、頭孢吡肟具有較高的敏感性，esbls菌株，選用頭霉菌素、含酶抑制劑抗生素、碳青霉烯類抗生素或其它敏感的非-內酰胺類抗生素,3.產ampc酶細菌：建議選用頭孢吡肟或碳青霉烯類抗生素。一般感染則可選用阿米卡星或左氧氟沙星。 4.綠膿桿菌：敏感性較高的抗生素報告頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類抗生素、左氧氟沙星。