食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書

1、 no：食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：2017年03月30日填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述

2、所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。9填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書；2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明（復(fù)印件，并提供

3、原件核對(duì)）。申請(qǐng)單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團(tuán)登記證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；3. 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）；4. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局圖，與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5. 企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度；6. 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品、散

4、裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或食品小作坊登記證復(fù)印件；7. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；8. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；9. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱湛江市赤坎百年雄潤(rùn)貿(mào)易有限公司社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）91440802ma4unce686住 所湛江市赤坎海

5、田東三路6號(hào)西23幢37號(hào)首層商鋪經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所湛江市赤坎海田東三路6號(hào)西23幢37號(hào)首層商鋪經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積（）50倉(cāng)庫(kù)地址（如有）湛江市赤坎海田東三路6號(hào)西23幢37號(hào)首層商鋪主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營(yíng)者 商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營(yíng) 食品銷售連鎖企業(yè)總部 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點(diǎn)店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè) 單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

6、 預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種：鮮花、日用品、農(nóng)畜產(chǎn)品 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 糕點(diǎn)類食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種：申請(qǐng)副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）5應(yīng)體檢人數(shù)（人）3郵政編碼

7、524042e-保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：2017年03月30日 2017年03月30日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名林偉性別男民族漢職務(wù)總經(jīng)理戶籍登記住址湛江市赤坎區(qū)寸金路30號(hào)21幢101房證件類型身份證證件定電動(dòng)電注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽

8、字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址 證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員林偉男大專廣東省湛江市赤坎區(qū)寸金路30號(hào)21幢101房身份經(jīng)理138028210

9、82湛江市赤坎百年雄潤(rùn)貿(mào)易有限公司食品安全專業(yè)技術(shù)人員楊綺毅女大專廣東省湛江市赤坎區(qū)南方二橫路41號(hào)身份門主江市赤坎百年雄潤(rùn)貿(mào)易有限公司備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 2017年03月30日從業(yè)人員情況登記表

10、序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)崗位發(fā)證單位1林偉男漢廣東省湛江市赤坎區(qū)寸金路30號(hào)21幢101房身份經(jīng)江市赤坎百年雄潤(rùn)貿(mào)易有限公司1604200090管理湛江市疾病預(yù)防控制中心2楊綺毅女漢廣東省湛江市赤坎區(qū)南方二橫路41號(hào)身份江市赤坎百年雄潤(rùn)貿(mào)易有限公司1604200042管理湛江市疾病預(yù)防控制中心3楊綺璐女漢廣東省湛江市赤坎區(qū)南方二橫路41號(hào)身份江市赤坎百

11、年雄潤(rùn)貿(mào)易有限公司1604200175管理湛江市疾病預(yù)防控制中心食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1墊板20塊一樓2貨架2個(gè)一樓3臺(tái)秤2臺(tái)一樓4不銹鋼手推車3輛一樓5捕鼠籠1個(gè)一樓6聲波滅鼠器1個(gè)一樓7洗手池1個(gè)一樓8拖把1個(gè)一樓9掃把1個(gè)一樓10水桶1個(gè)一樓保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：2017年03月30日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向湛江市食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品