兒科學(xué)第八版教材配套課件小兒貧血概述.ppt

1、兒科學(xué),2,小兒貧血概述,ANEMIA,3,血紅蛋白正常值,世界衛(wèi)生組織 6月6歲110g/L 614歲120g/L,中國兒科血液學(xué)組 新生兒145g/L 14月90g/L 46月100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,4,貧 血 定 義,外周血單位容積內(nèi)紅細(xì)胞或血紅蛋白量低于正常,5,貧血分度,*括號(hào)內(nèi)為新生兒分度標(biāo)準(zhǔn),6,貧血分類,病因分類 紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足 紅細(xì)胞破壞增加(溶血) 紅細(xì)胞丟失過多,7,紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足,造血物質(zhì)缺乏 缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血(B12、葉酸缺乏) VitB6 缺乏、VitC 缺乏、蛋白質(zhì)缺乏、銅缺乏 骨髓造血功能障礙 再生障礙性

2、貧血 單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 其它 感染、炎癥、腎病、癌癥、鉛中毒等,8,紅細(xì)胞內(nèi)在異常 紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)異常： 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞酶缺陷： G6PD缺乏、PK缺乏 血紅蛋白結(jié)構(gòu)或合成障礙: 地中海貧血、異常血紅蛋白病,紅細(xì)胞破壞增加,9,紅細(xì)胞外在因素 免疫性： 新生兒溶血癥，自身免疫性溶血， 藥物性免疫性溶血 非免疫性： 感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC,紅細(xì)胞破壞增加,10,急性失血性貧血 慢性失血性貧血 牛奶過敏、鉤蟲、月經(jīng)過多,紅細(xì)胞丟失過多,11,形態(tài)分類,*MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常 8094 2832 3238 大細(xì)胞 94 32 3238

3、 正細(xì)胞 8094 2832 3238 單純小細(xì)胞 80 28 3238 小細(xì)胞低色素 80 28 32,*MCV 紅細(xì)胞平均容積 MCH 紅細(xì)胞平均血紅蛋白 MCHC 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度,12,貧血臨床表現(xiàn),與不同病因、起病急慢、貧血輕重有關(guān) 一般表現(xiàn) 皮膚(面、耳輪、手掌等)，粘膜(口唇、臉結(jié)膜)蒼白為突出表現(xiàn) 易疲倦、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下，體格發(fā)育遲緩 髓外造血表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大,13,非造血系統(tǒng)表現(xiàn) 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)：呼吸、心率加快，脈速、毛細(xì)血管愽動(dòng)；重度時(shí)心臟擴(kuò)大，雜音，心衰 消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘，偶有舌炎, 舌乳頭萎縮 神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注

4、意力不集中，情緒易激動(dòng) 免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染,14,小兒貧血的診斷,病史 發(fā)病年齡： 出生時(shí)：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血 生后48小時(shí)內(nèi)伴黃疸：新生兒溶血病 嬰兒期：營養(yǎng)性、遺傳性 兒童期：失血、再障、其他,15,病程經(jīng)過和伴隨癥狀 起病快、病程短：急性溶血或急性出血 起病緩慢：營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、慢性失血 伴隨癥狀：黃疸、血紅蛋白尿、出血、感染、神 經(jīng)癥狀、骨痛、腫塊、肝脾腫大等,小兒貧血的診斷,16,喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量，食物搭配等 過去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲) 慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等) 服藥史（氯霉素、磺胺等） 家族史：遺傳性貧血,小兒貧血的診斷,17,體格檢查 生長發(fā)育：發(fā)育

5、障礙和特殊面容 營養(yǎng)狀況 皮膚、粘膜 指甲、毛發(fā) 肝、脾淋巴結(jié),小兒貧血的診斷,18,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):血細(xì)胞形態(tài)(大小、異型、靶形、 染色情況)幫助判別貧血原因 RBC和Hb判斷有無貧血及程度 WBC和PLT幫助判別貧血原因 網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷溶血或造血功能,小兒貧血的診斷,19,營養(yǎng)性缺鐵性貧血外周血涂片,20,營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片,21,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥外周血涂片,22,地中海貧血外周血涂片,23,骨髓檢查：對(duì)有些病有診斷價(jià)值 血紅蛋白分析檢查： HbF，Hb電泳、包涵體等,小兒貧血的診斷,24,紅細(xì)胞脆性：增高（HS） 降低（地貧） 特殊檢查 紅細(xì)胞酶活力測定 抗人球蛋白

6、試驗(yàn)(Coombs) 血清鐵代謝的檢查：SI，SF FEP(ZPP) 基因分析,小兒貧血的診斷,25,小兒貧血的治療原則,去除病因 一般治療 藥物治療 鐵劑IDA 維生素B12、葉酸巨細(xì)胞貧血 皮質(zhì)激素自溶、純紅再障 聯(lián)合免疫抑制再障,26,輸紅細(xì)胞 注意適應(yīng)癥、速度和量 一般每次510ml/kg 極重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干細(xì)胞移植 并發(fā)癥的治療,小兒貧血的治療原則,27,營養(yǎng)性貧血 營養(yǎng)性缺鐵性貧血 營養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血,28,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,29,營養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血 臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特征 嬰

7、幼兒發(fā)病率最高；對(duì)兒童危害大，是我國重點(diǎn)防治的兒童期常見病,30,貧血為公共衛(wèi)生問題的分類（WHO）,31,Prevalence of anemia in children 05 years old WHO region，1998,32,人體內(nèi)鐵含量及其分布 鐵含量與年齡、性別、體重、Hb有關(guān) 新生兒 75mg/kg 成人男性50mg/kg 女性 35mg/kg,鐵的代謝,33,血紅蛋白約64%，肌紅蛋白約3.2% 鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等)約32% 微量(1%)存在于含鐵酶和運(yùn)轉(zhuǎn)鐵,分布,Plasma 0.5mg (0.1%),Muscles 牛乳含鐵0.05 mg /dl, 吸收

8、率4%； 非血紅素鐵(植物性食物):吸收率低1.7%7.9%,鐵的來源,36,食物含鐵量、吸收量比較,37,鐵吸收的百分比%,38,紅細(xì)胞釋放的鐵： 衰老紅細(xì)胞釋放的鐵全部再利用,39,概 念,血清鐵(serum iron, SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,Tf ) 結(jié)合的鐵； 未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf 仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力,40,概念,41,吸收部位：十二指腸和空腸上段 吸收途徑： 食物鐵以Fe2+形式吸收進(jìn)入細(xì)胞的Fe2+氧化成Fe3+ 一部分與去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合形成鐵蛋

9、白(ferritin) 保存在腸粘膜細(xì)胞中 另一部分與腸粘膜胞漿中的載體蛋白胞外血液與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白 (trans-ferrin, Tf)結(jié)合隨循環(huán)鐵運(yùn)到需鐵及貯鐵組織,鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn),42,紅細(xì)胞破壞后釋放鐵 在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合隨血循環(huán)運(yùn)送到骨髓利用或貯存鐵組織；,43,促進(jìn)鐵吸收:還原物質(zhì),如Vit C、稀鹽酸、果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+ 鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽 抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥等,影響鐵吸收因素,44,腸粘膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收調(diào)節(jié): 通過體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）調(diào)控 ;腸粘膜細(xì)胞生存期46天 對(duì)腸粘膜鐵暫時(shí)保存;

10、,45,體內(nèi)鐵充足或造血功能減退TfR合成SF合成腸粘膜細(xì)胞鐵以SF存在胞內(nèi)，隨腸粘膜細(xì)胞脫落排出吸收減少; 體內(nèi)缺鐵或造血增加TfR合成 , SF 合成腸粘膜細(xì)胞鐵進(jìn)入血流吸收增加;,46,合成血紅蛋白：鐵骨髓 幼紅細(xì)胞的線粒體中與原卟啉結(jié)合形成血紅素與珠蛋白結(jié)合 合成肌紅蛋白 與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合,鐵的利用,47,未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存 貯存鐵可再利用： Fe2+Fe3+Tf需鐵組織,鐵的儲(chǔ)存,48,鐵的排泄 極少排出，小兒約每日15g/kg 主要由腸道排出 少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出鐵的需要量 早產(chǎn)兒：約2mg/（kgd） 4月3歲：約1mg/（kgd） 各年齡兒

11、總攝入量:15mgd,49,從母體獲得(通過胎盤)孕后期3個(gè)月獲鐵多，約4mg/d 足月兒從母體獲鐵可供生后45月之需，早產(chǎn) 兒從母體獲鐵少，易發(fā)生缺鐵 孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對(duì)胎兒的鐵供應(yīng),胎兒期鐵代謝特點(diǎn),50,足月兒早期不缺鐵 從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵75mg/kg “生理性溶血”鐵釋放 “生理性貧血”造血減低,嬰幼兒期鐵代謝特點(diǎn),51,早產(chǎn)兒:易發(fā)生缺鐵 6月2歲:缺鐵性貧血高峰 4月后從母獲鐵耗盡 生長發(fā)育快、造血活躍，需鐵量 食物鐵不足,52,攝入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性腸道失血：牛奶過敏、鉤蟲等 青春期： 發(fā)育快，需鐵增加； 女性月經(jīng)過多至鐵丟失；,兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)

12、較少發(fā)生缺鐵,53,先天儲(chǔ)鐵不足: 早產(chǎn)、多胎、胎兒 失血、孕母嚴(yán)重缺鐵； 鐵攝入量不足：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時(shí)補(bǔ)足強(qiáng)化鐵的食物或鐵劑 生長發(fā)育過快 鐵的吸收障礙 鐵的丟失過多,病 因,Body iron content of infants,At birth(3.5kg),At 6 months(8kg),At 12 months(10kg),Haemoglobin,Musckes,enzymes,bone marrow,plasma,Stores,250mg,280mg,380mg,55,鐵吸收障礙：食物搭配不合理，慢性腸道病 鐵的丟失過多：長期慢性失血，如牛奶過敏、息肉、鉤蟲等,56,缺鐵

13、對(duì)血液系統(tǒng)的影響 缺鐵血紅素Hb合成胞內(nèi)Hb 胞漿少、細(xì)胞變小小細(xì)胞低色素性貧血,發(fā)病機(jī)制,57,鐵減少期(iron depletion, ID):儲(chǔ)存鐵減少，合成Hb的鐵未少 紅細(xì)胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis,IDE)：儲(chǔ)存鐵進(jìn) 一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少 缺鐵性貧血期(iron deficiency anemia, IDA)：小細(xì)胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀,缺鐵的病理生理過程分三期：,58,影響肌紅蛋白合成 多種含鐵酶活性減低細(xì)胞功能紊亂體力減弱、易疲勞、表情淡膜、注意力不集中、智力減退 組織器官的異常：口腔粘膜異常角化

14、、舌炎、胃酸減少、脂肪吸收不良、反甲等 免疫功能降低易感染,缺鐵對(duì)其他系統(tǒng)的影響,59,任何年齡可發(fā)病，6月2歲最多見，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)隨病情輕重而異 一般表現(xiàn) 皮膚粘膜蒼白（唇、口腔粘膜、甲床明顯）；易疲乏，不愛活動(dòng)；年長兒訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等,臨床表現(xiàn),60,髓外造血表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大 非造血系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者萎縮性胃炎或吸收不良綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒,臨床表現(xiàn),61,心血管：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大、心衰； 免疫功能降低：易感染； 上皮組織異常：如反甲,

15、62,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：呈小細(xì)胞低色素貧血 紅細(xì)胞：大小不等，小細(xì)胞為多，中央淺染區(qū)擴(kuò)大,63,缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大,64,MCV80fl，MCH28pg，MCHC0.31； 網(wǎng)織紅細(xì)胞減低或正常； 白細(xì)胞、血小板無改變，少數(shù)患兒血小板減少；,65,骨髓象 增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主 各期紅細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核 粒、巨核系無異常,66,缺鐵性貧血骨髓,67,缺鐵性貧血骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵減少,68,缺鐵性貧血骨髓細(xì)胞外鐵減少,69,鐵代謝檢查 血清鐵蛋白(serum ferritin, SF)： 較敏感反映體內(nèi)貯存鐵

16、情況 12g/L提示缺鐵 ID期已降低，IDE和IDA期更明顯 感染、腫瘤、肝臟和心臟疾病時(shí)SF,缺鐵性貧血發(fā)展過程中鐵營養(yǎng)指標(biāo)的變化,71,紅細(xì)胞游離原卟啉 (free erythrocyte protoporphyrin, FEP) FEP0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞內(nèi)缺鐵 缺鐵胞內(nèi)FEP不完全與鐵結(jié)合成血紅素 反饋使FEP合成FEP FEP、SF：為IDE特征 鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥,72,血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 （反映血漿中鐵含量） SI9.010.7 mol/L(5060 g/dl)為缺鐵 IDA期出現(xiàn)異常：SI和TS， TIBC 感染、腫

17、瘤、慢性炎癥時(shí)降低,73,TIBC62.7mol/L(350g/dl），生理變異較小 病毒肝炎時(shí)可增高 TS15%有意義 骨髓可染鐵：外鐵減少(0+)，紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)15%,74,根據(jù)病史（尤其是喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)、 血象特點(diǎn)、可作初步診斷 鐵代謝檢查：確診意義 骨髓檢查：必要時(shí)做 診斷性治療：鐵劑有效可證實(shí),診斷,75,地中海貧血、血紅蛋白病 家族史； 特殊面容； 肝、脾腫大 ； 紅細(xì)胞：異型更明顯、靶形，溶血證據(jù)，HbF和Hb電泳； 基因分析；,鑒別診斷,76,維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血 頑固貧血，鐵劑治療無效 部分VitB6治療有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可見環(huán)狀鐵粒幼

18、紅細(xì)胞 感染/炎癥性貧血： 感染和炎癥表現(xiàn) 治療反應(yīng),鑒別診斷,77,原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑 一般治療 護(hù)理、睡眠、預(yù)防感染； 貧血重者保護(hù)心功能； 飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配 去除病因 糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成 治療慢性失血性疾病,治療,78,鐵劑治療 特效藥 口服：餐間口服為宜 二價(jià)鐵鹽：易吸收 元素鐵劑量：每日46mg/kg，3次日，每次1.5 2mg/kg；或小劑量、間歇性補(bǔ)鐵（每日或每周1次， 1mg/kg；） 注意影響吸收因素,治療,79,常用鐵劑計(jì)量表,80,注射鐵劑：副作用多，慎用 適應(yīng)證 口服鐵劑治療無效 口服反應(yīng)嚴(yán)重，改變劑型、劑量無改善者 胃腸手術(shù)后無法口服者 常

19、用劑型 山梨醇構(gòu)椽酸鐵復(fù)合物；肌注 右旋糖酐鐵復(fù)合物；肌注、靜注 葡萄糖氧化鐵：靜注,治療,81,鐵劑治療反應(yīng) 124小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加 網(wǎng)織紅細(xì)胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常 Hb：12周漸升，34周正常；如3周后Hb上升20%，查找原因 正常后繼用68周,治療,82,加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，全社會(huì)重視 措施 提倡母乳喂養(yǎng)； 喂養(yǎng)指導(dǎo)：及時(shí)引入強(qiáng)化鐵食物，合理搭配； 補(bǔ)充鐵劑：早產(chǎn)兒生后月,預(yù)防,83,營養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血(nutritional megaloblastic anenia),84,VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血 主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精

20、神癥狀；紅細(xì)胞胞體積變大；骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞；維生素B12或(和)葉酸治療有效,定義,85,VitB12缺乏 攝入量不足：孕婦缺乏VitB12，嬰兒VitB12儲(chǔ)存不足；單純母乳喂養(yǎng)未及時(shí)引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或僅進(jìn)食植物性食物,病因,86,VitB12缺乏 吸收和運(yùn)輸障礙： 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁細(xì)胞分泌) VitB12+糖蛋白復(fù)合物未端回腸吸收 (血循中)與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合肝貯存過程任一環(huán)節(jié)障礙 需要量增加 生長發(fā)育快 疾病消耗,病因,87,葉酸缺乏的原因 攝入量不足：羊乳為主（含葉酸低） 牛乳加熱后葉酸造破壞 藥物：長期廣譜抗生素結(jié)腸含葉酸的細(xì)菌被清除；抗葉

21、酸代謝藥物(甲氨喋呤等)；長期抗癲癇藥物,病因,88,葉酸缺乏的原因 吸收不良：慢性腹瀉，小腸病變，小腸切除 需要增加：早產(chǎn)兒，慢性溶血 代謝障礙：遺傳性葉酸代謝病或參與葉酸代謝的酶缺乏,病因,89,發(fā)病機(jī)制,正常情況,90,維生素B12 /葉酸缺乏：四氫葉酸 DNA合成減少 幼紅細(xì)胞分裂和增殖時(shí)間延長核發(fā)育落后于胞漿胞體變大RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞 進(jìn)入血循環(huán)RBC壽命較短貧血 DNA不足：粒細(xì)胞成熟障礙粒細(xì)胞胞體大，核分葉 過多巨核細(xì)胞發(fā)育障礙核分葉過多,發(fā)病機(jī)制,91,神經(jīng)系統(tǒng)損害 正常脂肪代謝過程 甲基丙二酸 琥珀酸 琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋 白形成有關(guān)

22、，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性 VitB12 缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損,發(fā)病機(jī)制,92,對(duì)結(jié)核易感： VitB12缺乏者中性粒和吞噬細(xì)胞殺菌作用減弱甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細(xì)胞壁成分原料),發(fā)病機(jī)制,93,臨床表現(xiàn),多見6月2歲兒童，起病緩慢 一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫 毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑,94,貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶 有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大 消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等,臨床表現(xiàn),95,精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒 VitB12缺乏： 表情呆滯、目光發(fā)直、對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、 不認(rèn)親人，不哭不笑； 智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步； 重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至 抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震攣和 Babinski征陽性； 葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常,臨床表現(xiàn),96,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 大細(xì)胞性貧血，MCV94fl，MCH 32pg 血涂片：RBC大小不等，以大細(xì)胞為多，易見嗜多色性和嗜鹼點(diǎn)彩RBC，可見巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過多現(xiàn)象 網(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少,97,營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片,98,骨髓象