病歷書寫--孫主任.ppt

1、病歷書寫,孫宏偉 2012-3-8,病歷的作用與意義,病人的健康檔案、醫(yī)療過程的全貌表征、醫(yī)療的法寶文件、科研的原始資料、醫(yī)院管理的重要依據(jù)、行政司法取證的原始依據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的憑據(jù)。,（一）對(duì)病人而言,病歷是記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療、和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。,（二）對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言,病歷是對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療、等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況，醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，通過病歷可判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、行為是非等。,（三）在醫(yī)療方面,病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是群體參

2、與性，沒有準(zhǔn)確明了的記錄、詳實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。,（四）在教學(xué)方面,一份完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動(dòng)性的教材，它的示教意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書和直接檢查病人。,（五）在科研方面,醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷和治療方法。通過對(duì)大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)；新的經(jīng)驗(yàn)推廣于臨床所產(chǎn)生的資料以記錄在病歷中，如此周而復(fù)始，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。研究某些病例的特殊性，能一些少見病例和新發(fā)現(xiàn)病例的發(fā)生、發(fā)展。找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民健康的目的。,（六）在醫(yī)院管理方面,是醫(yī)院管理的重要信息

3、資料，反映了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動(dòng)的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)；是制定各種計(jì)劃，進(jìn)行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考；病歷是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重要的資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量的可靠依據(jù)。通過對(duì)各種指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn) 衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院工作的評(píng)價(jià)和監(jiān)督。,（七）在法律證據(jù)方面,1、病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。 2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的依據(jù)。 3、病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定自己的發(fā)事權(quán)利。 4、

4、對(duì)某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家庭遺傳病等。 5、病歷是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可缺少的依據(jù)。,（八）在醫(yī)療保險(xiǎn)方面,病歷中的醫(yī)囑、檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù)。,病歷體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史，同時(shí)揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會(huì)及政治方面的必須資料，如某種傳染病的大暴發(fā)，天花的消滅等。,判斷,病歷的意義,書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生臨床思維能力的基本方法，是提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。其質(zhì)量是衡量一個(gè)醫(yī)生實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)。反映一個(gè)醫(yī)生的態(tài)度

5、、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。 要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。,今外出時(shí)不慎摔跤。右手著地，局部疼痛，腫脹，畸形遂由家屬送來我院，門診拍片示“骨折”，收住入院。,主訴:上腹部持續(xù)性疼痛10H，胸骨后悶痛3H。 現(xiàn)病史:病人于昨晚因口渴吃西瓜兩塊，約1H后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐34次，嘔出物為所進(jìn)食物和少量黃色苦味液體。自以為是“胃痛”，服“胃達(dá)喜”1片，疼痛無緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。至今晨5點(diǎn)許仍感上腹痛，有便意。排便1次，為少量黃色軟便。便后突感上腹痛加重，胸骨后

6、持續(xù)刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向肩背部放射，無出汗、心悸和呼吸困難，也無嘔吐及發(fā)熱。又自服“胃舒平”和“止痛片”各一片，均無效。于上午10點(diǎn)送來我院急診室。即在急診室靜脈推注得多卡因50mg后收住心血管病房監(jiān)護(hù)室。,主訴：進(jìn)行性腰痛伴左下肢痛半年，加重1月。 現(xiàn)病史；病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余，左側(cè)大腿外側(cè)疼痛、麻木，右下肢也有時(shí)出現(xiàn)麻木，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢乏力，行走勞累后左下肢疼痛加重。曾在外院行“理療、按摩“等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，近一月來腰部及左下肢疼痛加重，為進(jìn)一步診治來我院，門診以”腰椎間盤突出“收入院發(fā)病來，神志清，精神好，無發(fā)熱，飲食、睡眠好，大、小便正常。,骨科現(xiàn)病史的書寫要求,1、起病 ： 時(shí)間、緩急、誘因、經(jīng)過 2、外傷史：時(shí)間、原因、場(chǎng)所、經(jīng)過，受傷時(shí)的姿勢(shì)、位置，身體著地