肺部炎癥影像學(xué)診斷

1、第四章 呼吸系統(tǒng)第七節(jié) 肺部炎癥（一）,南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院影像學(xué)教研室 文建榮 Tel8358103 Email：wen_jian_,學(xué)習(xí)要點,本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點： 掌握大葉性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握支氣管肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握間質(zhì)性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握支原體肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 掌握肺膿腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn),學(xué)習(xí)難點,本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點： 1.支氣管肺炎、支原體肺炎、間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn) 2.肺膿腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn),肺炎的分類,引起肺部急性炎癥的病原有細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、寄生蟲，其它原因有過敏、理化因素

2、及放射線等。 根據(jù)X線以及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎）和間質(zhì)性肺炎。 由于各種肺炎有時有其特征性表現(xiàn)，因此需要了解不同原因肺炎的影像表現(xiàn)。,影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價值,X線平片是診斷肺炎的主要方法，其價值為： 可確定肺部有無病變 可確定病變部位 可了解病變的動態(tài)變化 了解有無合并癥 觀察治療效果和判斷預(yù)后,影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價值,肺炎主要采用X線平片檢查。 CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷以及X線診斷困難的病例。 肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床以及病原學(xué)檢查。 影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。 數(shù)字化的影像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價值（CR、DR），可提高

3、圖像的質(zhì)量、可防止交叉感染。,一、大葉性肺炎（1）lobar pneumonia,是細(xì)菌性急性肺部炎癥，致病菌多為肺炎雙球菌，冬春季發(fā)病較多，多見于青壯年。,一、大葉性肺炎（2）lobar pneumonia,病理為不同形態(tài)及范圍的滲出與實變 分為四期： 一、充血期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)漿液性滲出。 二、紅色肝變期：肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白及紅細(xì)胞等物滲出，肺組織實變，切面呈紅色肝樣。 三、灰色肝變期：肺泡滲出物中紅細(xì)胞減少，大量白細(xì)胞代之，切面呈灰色。 四、消散期：肺泡內(nèi)滲出物逐漸吸收，肺泡重新充氣,病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到12月，偶爾可機(jī)化，由于抗菌素廣泛應(yīng)用，這種典型的病

4、理分期已不多見，以輕癥或或不典型病例多見。,大葉性肺炎大體標(biāo)本,一、大葉性肺炎（3）lobar pneumonia,【臨床表現(xiàn)】 急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹色痰、血白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞明顯增高。影像表現(xiàn)晚于臨床癥狀,一、大葉性肺炎（2）,【X線表現(xiàn)】 X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚312小時 充血期 紋理增多、透過度略低 實變期 1.呈肺葉或肺段性實變陰影，累及不同肺葉或肺段其形態(tài)各不相同。 2.密度均勻，肺紋不能顯示，內(nèi)可見支氣管氣象 3.靠葉間胸膜面邊緣清晰，其余邊緣模糊。 4.實變部位肺體積略大或正常，無明顯縮小。 5.下肺病變可有膈肌動度減弱或輕微升高。 消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片

5、狀、索條影， 吸收不全者可殘留纖維索條瘢痕狀偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎,大葉性肺炎線圖,右中上肺野范圍致密影，密度不均 下緣清楚、銳利 橫裂、氣管無移位 可見支氣管氣象,右上葉大葉性肺炎 實變期,右中葉大葉性肺炎（實變期）,右中葉范圍 三角形密影 尖端指向外上 上緣清晰、銳利，外下緣不清 右下心緣不清 支氣管氣象,右中肺大葉性肺炎并右側(cè)包裹性積液,右中葉大葉性肺炎并部分肺不張,左上肺大葉性肺炎（實變期）,右下葉大葉性肺炎（實變期）,右側(cè)中下肺野可見大片致密影 中外帶部分密度較高 上緣不清 右下心緣清晰 外1/2右膈面不清,左下葉大葉性肺炎（實變期）,右上肺大葉性肺炎（消散期）,右上肺病變消散不均，表現(xiàn)

6、為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影,右上肺大葉性肺炎（消散期）,大葉性肺炎（圖）右下葉,右下肺密度增高影，水平葉間裂顯示清楚,右上葉大葉性肺炎（圖）,右上葉尖后段大葉性肺炎（圖）,診斷與鑒別診斷 實變期和消散期病變應(yīng)與腫瘤的阻塞性肺炎鑒別。,M 73Y 阻塞性肺炎,二、支氣管肺炎（1） （ bronchopneumonia）,又稱小葉性肺炎 （lobular pneumonia） ，常見致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌。多見于幼兒、老年人或慢性病長期臥床者,二、支氣管肺炎（2） （ bronchopneumonia）,【臨床與病理】 急、高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸

7、困難或紫紺 病理：以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥，細(xì)支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤、肺小葉滲出和實變的混雜病變 ，兩肺散在分布，可融合成大片、可有細(xì)支氣管阻塞性氣腫或肺不張（小葉性肺氣腫或不張）。,小葉性肺炎大體標(biāo)本,二、支氣管肺炎（3） （ bronchopneumonia）,X線表現(xiàn) 一、兩肺紋理增粗、模糊。 二、兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點狀陰影，可融合成大片狀。整個病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清，單個病灶中央部密度較高，可有小空洞，但較少見。 三、可有小葉性肺不張，但影像上與小葉性炎變難以區(qū)別。亦可有小葉性肺氣腫。 四、部分病例可有肺門模糊、淋巴結(jié)腫大或少量

8、胸腔積液。,支氣管肺炎,兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分布的顆粒狀、小斑片或斑點狀陰影，整個病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清。,支氣管肺炎表現(xiàn)-常見,雙肺中下野內(nèi)中帶 肺紋理增強(qiáng)模糊 沿肺紋理分布小片狀模糊影,支氣管肺炎表現(xiàn)-特殊,小兒肺門影增大模糊 局限性肺氣腫（癥狀重而肺部體征較輕）,支氣管肺炎,雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀,兩下肺野彌漫斑片狀模糊陰影,支氣管肺炎,右側(cè)中下肺野斑片狀模糊陰影，融合成大片狀,支氣管肺炎,三、間質(zhì)性肺炎（1） (interstitial pneumonia),是肺間質(zhì)性炎癥，由細(xì)菌或病毒感染所引起，小兒較成人多見，往往繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感

9、冒等急性傳染病；成人多為肺間質(zhì)纖維化。 炎癥主要累及細(xì)小支氣管壁、周圍組織及肺泡壁。為漿液性滲出及炎細(xì)胞浸潤，引起細(xì)小支氣管的不同程度狹窄或梗阻，出現(xiàn)肺不張或肺氣腫。 臨床癥狀比較輕，主要有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動等，但呼吸系統(tǒng)體征較少。,三、間質(zhì)性肺炎（2） （interstitial pneumonia),病理： 小支氣管壁及肺間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤 淋巴管、淋巴結(jié)炎癥 肺泡也可輕度炎性浸潤,小支氣管部分 或完全阻塞,肺氣腫 肺不張,急性間質(zhì)性肺炎大體病理標(biāo)本,三、間質(zhì)性肺炎（3） （interstitial pneumonia),【X線表現(xiàn)】 一、病變較廣泛，常累及兩肺門區(qū)及中下肺野。 二、

10、肺紋理增粗、模糊，并交織呈網(wǎng)狀，可伴 有小點狀陰影。 三、肺門結(jié)構(gòu)模糊，密度增高，輕度增大。 四、細(xì)小支氣管梗阻引起彌蔓性肺氣腫或肺不 張表現(xiàn)。 五、消散較實變性炎癥慢，慢性病例可導(dǎo)致肺 間質(zhì)纖維化,間質(zhì)性肺炎-X線表現(xiàn),肺紋理增粗模糊 肺紋理交織成網(wǎng) 肺紋理間小點狀影 肺門增大模糊 彌漫性肺氣腫,小兒間質(zhì)性肺炎 肺氣腫,間質(zhì)性肺炎,間質(zhì)性肺炎,雙肺紋理增多、模糊，以雙下肺野為主，部分呈網(wǎng)狀,間質(zhì)性肺炎,間質(zhì)性肺炎-CT表現(xiàn),支氣管血管束增粗模糊 磨玻璃樣陰影 小片狀模糊炎癥 肺門淋巴結(jié)增大,兩肺廣泛間質(zhì)性肺炎CT（肺間質(zhì)纖維化并肺氣腫）,間質(zhì)性肺炎CT,兩肺紋理多亂，并間有小點狀或毛玻璃狀病

11、灶,四、支原體肺炎（1）(mycoplasmal pneumonia),是由肺炎支原體引起的呼吸道感染，散發(fā)或小流行。占各種原因引起的肺炎的10%，占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上。常于秋季發(fā)病，兒童和青年人居多。,病理及臨床表現(xiàn) 以間質(zhì)性炎癥為主，支氣管、細(xì)支氣管粘膜及其周圍肺泡間隔充血、水腫，多核炎細(xì)胞浸潤，侵及肺泡時引起漿液性滲出。 臨床癥狀多較輕，可有低熱、疲乏、胸悶、頭痛，病后23周血冷凝集試驗比值較高 （164） 。,四、支原體肺炎（2）(mycoplasmal pneumonia),X 線 表 現(xiàn) 一、肺紋理增粗、模糊，同時與網(wǎng)狀陰影并存，提示有間質(zhì)性炎癥。 二、可有單或多灶性密度較淡

12、斑片狀陰影，呈肺段性分布。多見于下肺；有的表現(xiàn)為自肺門向肺野外圍伸展的扇形陰影，外緣逐漸變淡。占一個肺葉的支原體肺炎少見。 三、一般在23周內(nèi)吸收，長者可達(dá)4周左右。 四、本病需與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、過敏性肺 炎及浸潤型結(jié)核相鑒別。,四、支原體肺炎（3）(mycoplasmal pneumonia),支原體肺炎,支原體肺炎（圖）,五、病毒性肺炎(1)(viral pneumonia),由腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等引起，除流感病毒肺炎見于成人外，其余病毒肺炎多見于小兒。 病理：變化常不一致，部分為間質(zhì)性肺炎，部分為肺泡性肺炎。細(xì)支氣管、小葉間隔、肺泡壁充血、水腫，以單

13、核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的炎性浸潤，肺泡內(nèi)含少量漿液。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)非化膿性滲出物，透明膜形成和出血，引起肺泡實變，甚至出現(xiàn)壞死性支氣管炎或壞死性支氣管肺炎。 臨床：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、嗜睡，可有實變體征，血白細(xì)胞無明顯增高。,X 線 表 現(xiàn) 一、肺紋理增粗、模糊，為支氣管炎及其周圍炎的表現(xiàn)，以腺病毒肺炎表現(xiàn)最明顯。 二、小結(jié)節(jié)陰影，多分布于兩中下肺野內(nèi)中帶，病灶大小約48mm，病灶邊緣模糊，常為腺病毒、合胞病毒、巨細(xì)胞病毒及麻診病毒肺炎的表現(xiàn)。 三、斑片狀影，為小葉性肺泡炎表現(xiàn)，多數(shù)病灶相互重迭表現(xiàn)為密度不均勻斑片狀模糊陰影，多分布于兩肺中下野中內(nèi)帶。,五、病毒性肺炎(2)(viral pneum

14、onia),四、大葉狀陰影，由小葉性肺泡炎融合而成，至大片狀模糊陰影，病變占據(jù)一個肺段或次肺段多見，大葉者少見，多位于兩肺中下野。 五、肺氣腫，病變相鄰肺野可見明顯的肺氣腫，以腺病毒肺炎多見。 六、葉間胸膜反應(yīng)性增厚及少量胸腔積液。,五、病毒性肺炎(3)(viral pneumonia),六、過敏性肺炎（1）(allergic pneumonia),機(jī)體對某種物質(zhì)過敏所引起的肺部炎癥。又稱呂弗留綜合征(LofflerSyndrome)。過敏源可為花粉、寄生蟲毒素、霉菌孢子、鴿子糞及某些藥物。 基本病理改變?yōu)闈B出性肺泡炎和間質(zhì)性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤及神經(jīng)血管性水腫。 癥狀多數(shù)較輕微，可有輕咳、低熱

15、、全身不適。不經(jīng)治療可自行消退。以肺游走性陰影及周外血內(nèi)嗜酸細(xì)胞增高為其特征。,X 線 表 現(xiàn) 一、肺紋理增粗、模糊，伴有線狀、網(wǎng)狀陰影及顆 粒狀病灶。位于兩下肺野或者中下肺野。 二、兩肺廣泛性粟粒狀陰影，邊緣不清楚，以兩種 中下肺野較密集，肺尖區(qū)可無病灶。 三、云霧狀、邊緣模糊、密度稍高的陰影，常多發(fā)， 呈游走性，數(shù)日內(nèi)一處病灶吸收，另一處出現(xiàn)新 發(fā)病灶。 四、本病需與支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核相鑒別,六、過敏性肺炎（2）(allergic pneumonia),過敏性肺炎（游走性）,七、放射性肺炎（1）(radiation pneumonia),大劑量放射治療胸部惡性腫瘤后引起肺組織損傷

16、。 是胸部放射治療的常見并發(fā)癥。,病理 為非化膿性炎癥。 1、肺泡壁和細(xì)支氣管粘膜水腫，增厚，上皮脫落。 2、肺泡內(nèi)漿液纖維性滲出物，間質(zhì)水腫、增寬，晚期出現(xiàn)肺萎縮，纖維結(jié)締組織增生。,七、放射性肺炎（2）(radiation pneumonia),臨床表現(xiàn) 與病變范圍有關(guān)。 咳嗽、胸痛、氣短，有的無明顯癥狀。,七、放射性肺炎（3）(radiation pneumonia),X線表現(xiàn) 1、片狀密度較高陰影： 與放療部位相一致。 邊緣相對比較清楚。 可見支氣管氣象。 2、時間長： 病變密度逐漸增高，不均勻。 內(nèi)可見網(wǎng)狀及纖維索條狀陰影。 周邊有較粗索條狀影。,七、放射性肺炎（4）(radiati

17、on pneumonia),3、病變體積逐漸縮小，相鄰肺野可有肺氣腫。 4、橫膈升高，縱膈向病側(cè)移位。 5、胸膜增厚及粘連。,七、放射性肺炎（5）(radiation pneumonia),放射性肺炎,左側(cè)乳腺CA術(shù)后多次放射治療,左側(cè)乳腺CA術(shù)后多次放射治療,45歲，右乳腺癌術(shù)后，行放療3個月，以咳嗽來診。放射性肺炎,八、肺膿腫（1）lung abscess,化膿性細(xì)菌所引起的破壞性疾病。 早期肺實質(zhì)呈化膿性炎變，繼而發(fā)生液 化壞死形成膿腫。 病理發(fā)展： -急性期 -亞急性期 -慢性期,八、肺膿腫（2）lung abscess,【臨床與病理】 感染途徑：吸入性；血源性；直接蔓延 病 理：滲出

18、、實變 肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔，空洞周圍有較厚的炎性浸潤（急性肺膿腫）；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺 周圍大量肉芽組織和纖維增生（慢性肺膿腫）。,八、肺膿腫（3）lung abscess,臨床表現(xiàn)： -急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，發(fā)病后一周左右可有大量膿痰咳出，有腥臭味，放置后可分3層，有時咯血。WBC明顯升高。 -慢性期：以間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳膿痰或膿血痰，胸痛、消瘦為主，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。,八、肺膿腫（4） lung abscess,【X線表現(xiàn)】 急性期（3月）一段或多段濃密團(tuán)狀陰影，邊緣模糊，中心透亮空洞，壁厚，內(nèi)壁較光整

19、，可見氣液平。 慢性期（3月）密度不均，邊緣清晰，內(nèi)有空洞，壁變薄、腔變小，少或無液平，可多房相連，多支相通 繼發(fā)于膈下膿腫的肺膿腫并有膈肌表現(xiàn),八、肺膿腫（5） lung abscess,【診斷與鑒別診斷】 結(jié)核空洞：上葉尖后、下葉背段，常較小，壁薄，常見衛(wèi)星灶、播散灶 癌性空洞：壁厚、偏心、內(nèi)緣不平、壁結(jié)節(jié)，外緣分葉、毛刺,肺膿腫-急性表現(xiàn),肺膿腫-急性表現(xiàn),密度較高、邊界模糊的致密影中出現(xiàn)有液平的空洞,肺膿腫-慢性表現(xiàn),紊亂毛糙的實變影中不規(guī)則厚壁空洞；多葉受侵、多房相通、多支相連。,肺膿腫-血源性表現(xiàn),兩肺外圍多發(fā)類圓形致密影，部分陰影內(nèi)有液平。,肺膿腫（圖）,左中下肺野類圓形密度增高影，邊界稍模糊，其內(nèi)見氣液平面,肺膿腫（圖）,右中葉急性肺膿瘍多個空洞,右下肺野大片狀密實影，邊緣模糊，其內(nèi)可見多個空洞及液平面,左下葉背段肺膿瘍,左下密影，邊緣略模糊，期內(nèi)見一空洞及液平面，洞內(nèi)壁光滑。治療后完全吸收,右上急性肺膿瘍,右上肺大片密實影，邊緣模糊，其內(nèi)可見多個空洞及液氣平面,右中上慢性肺膿瘍,右上葉見一空洞及液氣平面，空洞內(nèi)外壁光滑,左下葉背段慢性肺膿瘍,左側(cè)慢性肺膿瘍（治療后吸收）,雙肺多發(fā)肺膿瘍,雙肺多發(fā)類圓形密實影，部分內(nèi)可見空洞形成,多發(fā)性肺膿瘍,肺膿腫 右下肺縱隔旁膿腫，內(nèi)可見少量氣影,又稱化