藥敏試驗結(jié)果的解讀

1、藥敏試驗結(jié)果的解讀,內(nèi) 容,藥敏試驗原則、意義、方法 解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點） 藥敏試驗結(jié)果解釋及個體化治療指導(dǎo) 藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性分析,抗菌藥物敏感性試驗,以患者的血液、體液、排泄物為標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定及敏感性測定，以達(dá)到診斷和治療的目的。,臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）,是一家國際性、非官方、非營利、跨學(xué)科、制定標(biāo)準(zhǔn)和建議的組織，得到美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（AVSI）認(rèn)可。 制定達(dá)成共識的標(biāo)準(zhǔn)和指南，并促進(jìn)其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。 過程開放，經(jīng)充分討論達(dá)成共識。,抗菌藥物敏感性試驗,抗菌藥物敏感性（AST）分委會：評估分析各種來源和研究資料，建立抗菌藥物敏感性試驗方法、解釋標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)

2、量控制參數(shù)。 藥敏試驗：對所分離的致病菌進(jìn)行抗菌藥物的敏感性試驗 目的：檢測致病菌對相關(guān)抗菌藥的反應(yīng)性,抗菌藥藥敏試驗的意義,預(yù)測抗菌治療的效果，“敏感”治療可能有效；“耐藥” 肯定失??； 提供選擇藥物依據(jù),指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物； 監(jiān)測分離致病菌耐藥性，分析耐藥菌變遷，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。,藥敏試驗方法,紙片擴(kuò)散試驗：K-B法，測定抑菌圈直徑,適合快速生長的致病菌。 稀釋試驗：測定MIC，包括肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法，有微量法和常量法，用于臨床療效不佳、確定中介度的敏感性、選擇二線藥。 篩選試驗： 確證試驗： 聯(lián)合藥敏試驗: 單一藥物不能控制的混合感染、 多重耐藥菌株、長期用藥。

3、,藥敏試驗測試和報告中抗菌藥選擇原則,根據(jù)SAST和美國CLSI標(biāo)準(zhǔn)（每年修正） 參照臨床分離的病原菌類型 同類同一亞類只選擇1-2種抗菌藥 選擇的藥敏藥物應(yīng)有效、不易耐藥、經(jīng)濟(jì),二、解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點，cut-off）,解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點）,抑菌圈直徑解釋標(biāo)準(zhǔn) MIC解釋標(biāo)準(zhǔn) 報告結(jié)果：S、I、R NS SDD,解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點）,測試與報告中抗菌藥物的選擇,常規(guī)試驗和報告中抗菌藥物建議分組,在標(biāo)準(zhǔn)中抗菌藥物建議分成A、B、C 、U四組 A組，所列的抗菌藥物為首選常規(guī)藥敏測試藥物 B組，為臨床使用主要抗菌藥物,可用于首選試驗，但只是選擇性報告 C組，補充性抗菌藥物，用于對基本藥物藥物耐藥的流行菌株、對

4、藥物過敏的病人、某些不常見的細(xì)菌 U組，僅用于或首選尿道感染的抗菌藥物 O組， 該組藥物對細(xì)菌有臨床適應(yīng)癥，但在美國一般不用做常規(guī)試驗和報告的候選。,藥敏試驗結(jié)果抑菌圈直徑及MIC值解釋標(biāo)準(zhǔn),腸桿菌科的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn),頭孢菌素類（注射用藥)（包括 代頭孢菌素）,氨芐西林的測試結(jié)果可以預(yù)測阿莫西林。藥敏試驗適用于腸外和腸內(nèi)分離的傷寒樣沙門菌（傷寒沙門菌和甲型副傷寒沙門菌）。,代頭孢菌素和頭霉素在體外可顯示對沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床無效，不應(yīng)報告敏感,判讀標(biāo)準(zhǔn)只能用于預(yù)測口服藥物的敏感性，包括頭孢羥氨芐、頭孢泊肟、頭孢氨芐。,敏感：1g/q8h或2g/q12h，SDD：基于給藥

5、方案較高的藥物暴露、較高劑量或增加用藥頻率,頭孢曲松1g/q24h,頭孢噻肟1g/q8h,頭孢吡肟折點更改，適合劑量和療效一致性,NEW,如ESBL試驗陽性，則報告為耐藥,用于治療因腸桿菌科、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌引起的無并發(fā)癥的尿路感染時，預(yù)測頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢泊肟酯、頭孢丙烯、頭孢呋辛酯。（呋辛、地尼）,基于給藥方案500mg/q6h或1g/q8h,對四環(huán)素敏感的菌株也對多西環(huán)素和米諾環(huán)素。對四環(huán)素中介或耐藥的某些菌株可以對二者均敏感,天然耐藥,MIC16,無SDD,耐藥菌概念,單耐藥菌：指對臨床使用的一種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌 交叉耐藥菌(Cross Resistance b

6、acteria)：對某種藥物耐藥后，對于結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的藥物也顯示耐藥性。根據(jù)程度的不同，又有完全交叉耐藥和部分交叉耐藥。 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant bacteria ，MDR），指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 廣泛耐藥菌（Extensively Drug Resistant bacteria,XDR ）是指僅對12種潛在有抗菌活性抗菌藥物敏感的菌株。 全耐藥菌（Pan Drug Resistant bacteria， PDR）則指對目前所能獲得的潛在有抗菌活性抗菌藥物均耐藥的菌株,腸桿菌科細(xì)菌 最需關(guān)注的-內(nèi)酰胺酶是ESBLs ES

7、BLs是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機制 超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶) 極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC),MDR,XDR or PDR,產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物,治療藥物 碳青霉烯類 復(fù)合制劑 頭霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 磷霉素 甘氨酰環(huán)類 （替加環(huán)素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可以取得臨床療效，但一般不作為首選,1. 盡可能獲取 病原學(xué)依據(jù)， 轉(zhuǎn)為目標(biāo)治 療 2.監(jiān)測癥狀、 體征、血炎 癥指標(biāo)變化,中國產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014.6, 94(24): 1847-56,Yes,NO,銅綠假單胞菌的抑

8、菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn),無SDD,哌拉西林（單獨的或復(fù)合他唑巴坦的）判讀標(biāo)準(zhǔn)基于給藥方案至少3g/q6h。,銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇, 對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療. 通常采用-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟），碳青酶烯類（美羅培南、亞胺培南），且應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。,銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇, 氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯(lián)合用藥，或內(nèi)酰胺類抗生素過敏時使用。 對于分離菌為非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下

9、呼吸道感染患者，需要根據(jù)其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物. 重癥患者常常需要聯(lián)合治療。耐藥PA感染患者初始就應(yīng)該采用聯(lián)合治療。,葡萄球菌群的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果適用于其它耐酶青霉素（雙氯西林、氟氯西林及甲氧西林）,不耐酶的青霉素類,對青霉素耐藥的葡萄球菌對不耐酶青霉素類耐藥，包括：氨芐西林、阿莫西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、哌拉西林和替卡西林,對苯唑西林敏感： -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺類抑制劑復(fù)合物、口服頭孢類、注射用頭孢類以及碳?xì)涿赶╊?糖肽類,四環(huán)素類,氟喹諾酮類,磺胺異噁唑可以用來代表目前使用的任一種磺胺藥物,無mecA攜帶基

10、因,美洛西林、阿莫西林不選,注射用的頭孢類、口服頭孢、碳?xì)涿赶╊惷舾?肺炎鏈球菌的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn),對于MIC2的的非腦膜炎感染分離菌株，青霉素治療靜脈給藥劑量（腎功能正常的成人）至少為200萬單位/4小時（1200萬單位/天），中介菌株給藥量為1800-2400萬單位/天,腦膜炎患者要求靜脈最大劑量給藥（如腎功能正常成人至少300萬單位/4小時）,治療腦膜炎時要求最大劑量。,肺炎鏈球菌株對左氧氟沙星敏感，預(yù)報對吉米沙星及莫西沙星敏感，但是不能反推。,藥敏試驗結(jié)果解釋及個體化治療指導(dǎo),藥敏試驗的報告結(jié)果,敏感(susceptible，S): 指分離菌株能被使用推薦劑量治療感染部位通常

11、可達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制 。 中介(intermediate，I): 菌株MIC的接近于血液和組織中通?？蛇_(dá)到的水平，療效低于敏感株 。 耐藥(resistance，R): 指分離菌株不被常規(guī)劑量抗菌藥物達(dá)到的藥物濃度所抑制或證明MIC或抑菌環(huán)直徑落在某些特定的微生物耐藥機制范圍。,體外出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報告敏感,體外出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報告敏感,分離于CSF 中的細(xì)菌，下列抗微生物藥物不作為選擇藥物進(jìn)行常規(guī)報告，因為用這些藥物治療某些細(xì)菌引起的感染可能是無效的 僅通過口服途徑給藥的藥物 第和第代頭孢菌素(除外頭孢呋辛鈉) 頭霉素類、克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類、 四環(huán)素類 、

12、 氟喹諾酮類,正確理解此處的抗菌藥物種類青霉素類、含酶抑制劑復(fù)方、頭孢類（注射）、頭孢類（口服）,用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案,用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案,用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案,細(xì)菌的天然耐藥性-腸桿菌,細(xì)菌的天然耐藥性-非腸桿菌,細(xì)菌的天然耐藥性-葡萄球菌,細(xì)菌的天然耐藥性-腸球菌,藥敏結(jié)果與臨床療效不一致分析,藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性原因解析,疾病本身 患者個體情況 致病菌情況,藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性原因解析,體外藥敏試驗和體內(nèi)藥物療效確實有差異 致病菌判斷不正確，或者沒有檢出 藥敏試驗方法有問題 藥敏紙片所含藥物濃度變化或失效 臨床用藥劑量與藥敏試驗的量有較大差異,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定,致病菌 定植菌 污染菌,細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本類型,污染部位標(biāo)本：痰、尿、糞、開放病灶分泌物（傷口或切口、眼、扁桃體、耳、瘺管、生殖道）、腔道導(dǎo)管 無菌部位標(biāo)本：血液、骨髓、腦脊液、膽汁、漿膜腔液（胸水、腹水、心包液）、關(guān)節(jié)腔、血管導(dǎo)管 閉合性膿腫：肺、肝、腹腔、盆腔、淋巴,感染與污染判斷,多次從無菌部位標(biāo)本都培養(yǎng)出同一細(xì)菌，通常是感染菌，當(dāng)單次培養(yǎng)陽性時需根據(jù)細(xì)菌種類和臨床判斷。 感染菌：大部分革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。 污染菌：表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸