腹膜透析感染診治2月版(2)

1、腹膜透析感染診治指南（2010 ISPD）,Perit Dial Int 2010; 30:393423,腹膜透析,出口和隧道感染,1.出口感染 出口處排出膿性分泌物表明存在感染。 紅腫不一定存在感染（證據(jù)）。 2、隧道感染 可表現(xiàn)為局部紅腫、水腫、導(dǎo)管皮下段壓痛，但臨床上往往隱匿，超聲檢查可見(jiàn)異常。,致病菌,最嚴(yán)重且常見(jiàn)的出口處感染：金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌，常伴發(fā)隧道感染，可頻繁導(dǎo)致腹膜炎（證據(jù)），必須積極治療。 其它細(xì)菌（類白喉菌、厭氧菌、非發(fā)酵菌、鏈球菌、非結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、酵母菌、真菌）也可以引起感染。 一旦發(fā)生感染可即刻開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療， 也可以等待出口處培養(yǎng)結(jié)果后目標(biāo)性抗

2、感染。,抗生素選擇,一般推薦口服抗生素，但耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除外（觀點(diǎn)）。 無(wú)局部膿性分泌物、觸痛、水腫者，可僅予加強(qiáng)局部護(hù)理或局部應(yīng)用抗生素霜?jiǎng)?所有的經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋金黃色葡萄球菌，若患者有出口綠膿桿菌感染病史應(yīng)選用覆蓋綠膿桿菌的抗生素。,G+,G+： 推薦加酶抑制劑（或廣譜）的青霉素，或第一代頭孢菌素，如頭孢氨芐，不推薦常規(guī)用萬(wàn)古霉素。 MRSA感染時(shí)推薦萬(wàn)古霉素。 有時(shí)在社區(qū)獲得性MRSA和其它微生物感染時(shí)，克林霉素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素可能有效（無(wú)需調(diào)整劑量）。 療效緩慢或嚴(yán)重的出口處金葡菌感染者，可加用利福平600mg Qd，但利福平絕不能單獨(dú)使用。,綠膿桿菌,難于治療，通常

3、需聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素并延長(zhǎng)治療時(shí)間。推薦首選口服喹諾酮類藥物，但不推薦單獨(dú)使用。 使用時(shí)至少要與司維拉姆，或多價(jià)陽(yáng)離子如鈣、口服鐵劑、鋅制劑、硫糖鋁、鎂-鋁抑酸劑等藥物間隔兩小時(shí)。 若感染恢復(fù)慢，或發(fā)生復(fù)發(fā)性假單胞菌出口感染，應(yīng)加用至少一種抗假單胞菌的藥物，如腹腔內(nèi)應(yīng)用氨基糖甙類、頭孢他定、頭孢比肟、哌拉西林、亞胺培南、西斯他丁、美羅培南等。 抗生素治療必須持續(xù)到出口表現(xiàn)完全正常，治療時(shí)間至少需要2周，綠膿桿菌導(dǎo)致的出口處感染可能需要3周，在停止抗生素治療1-2周后推薦重復(fù)進(jìn)行腹透流出液的培養(yǎng)。,隧道感染,治療參見(jiàn)出口處感染。難治性隧道感染通常需要拔管，部分病例也可在拔管前嘗試削除淺滌綸套。,

4、預(yù)后評(píng)估,隧道超聲檢查 出口處超聲檢查 如果經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的抗生素治療，在外cuff周?chē)谐^(guò)1mm厚的超聲透亮區(qū)以及感染蔓延到內(nèi)cuff 預(yù)后相對(duì)較差。 綠膿桿菌引起的出口處感染，無(wú)論超聲所見(jiàn)如何，預(yù)后都很差。,拔管指征,以下情況需考慮拔管： 1）應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?、治療時(shí)間超過(guò)3周仍不能控制感染； 2）滌綸套未被侵及，在對(duì)隧道進(jìn)行修改、持續(xù)用抗生素治療后，發(fā)生腹膜炎； 3）出口處綠膿桿菌感染，或合并隧道感染； 4）對(duì)一個(gè)由出口處感染發(fā)展到腹膜炎或是出口處感染和腹膜炎為同一種菌引起者（凝固酶陰性的葡萄球菌感染除外）,PD相關(guān)腹膜炎,腹膜炎為腹膜透析（PD）的嚴(yán)重并發(fā)癥，參與促進(jìn)16PD患者的死亡

5、。 嚴(yán)重的腹膜炎會(huì)導(dǎo)致腹膜衰竭，引起PD終止。 可能導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗 。 治療目的：迅速控制感染以及保護(hù)腹膜功能。,PD相關(guān)腹膜炎流行病學(xué),腹膜炎發(fā)生率近年來(lái)呈下降趨勢(shì) 各腹膜透析中心報(bào)告的感染率從1次/24病人月到1次/90病人月不等 目前中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過(guò)每18個(gè)月一次（0.67/年）,腹膜透析感染典型病原菌,腹膜炎病原菌譜，香港（19952006年）,腹膜炎病原菌譜，香港（19952006年）,Organism-specific peritonitis rates in Australian and New Zealand PD patients 2003-2011.,Cho

6、 Y at al.Am J Kidney Dis.2014 Aug;64(2):278-89,常見(jiàn)誘因,誘因 操作錯(cuò)誤/腹透液和管路污染 近期出口處感染 腹膜炎病史 便秘/腹瀉 腹腔臟器感染、婦科疾患、營(yíng)養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療,PD相關(guān)腹膜炎常見(jiàn)誘因,1. 污染 最可能的是皮膚或環(huán)境微生物污染，如連接時(shí)污染、置管引起污染、管末端密封帽丟失或未能關(guān)緊而導(dǎo)致滲漏等，以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見(jiàn)。 2. 導(dǎo)管相關(guān)性感染 如導(dǎo)管內(nèi)生物膜形成( 復(fù)發(fā)、重現(xiàn)性腹膜炎)、出口處和隧道感染時(shí)，最常見(jiàn)的是葡萄球菌或綠膿桿菌。,PD相關(guān)腹膜炎病因,3. 腸源性感染 如憩室炎、膽囊炎、腸缺血

7、、結(jié)腸炎、胃穿孔或腸穿孔、結(jié)腸鏡檢查，尤其是息肉切除術(shù)、便秘時(shí)微生物透壁移行至腹腔，致病菌包括革蘭陰性桿菌、念珠菌和厭氧菌。 4. 菌血癥 如牙科操作導(dǎo)致的暫時(shí)性菌血癥、血管內(nèi)裝置感染，通常是鏈球菌或葡萄球菌。,PD相關(guān)腹膜炎病因,5. 婦科來(lái)源感染 如腹膜腔陰道滲漏、陰道分娩、宮腔鏡檢查等，通常是鏈球菌、念珠菌、某些革蘭陰性桿菌感染,危險(xiǎn)因素,明確的： 高齡 女性 種族（美國(guó)土著人種、黑人） 低收入人群 糖尿病 冠狀動(dòng)脈疾病 慢性肺疾病 高血壓 殘余腎功能低下,可能的： 肥胖 吸煙 距離腹透中心較遠(yuǎn) 抑郁 低蛋白血癥 低血鉀 醫(yī)療操作（如結(jié)腸鏡檢查） 未及時(shí)補(bǔ)充維生素D 鼻腔金黃色葡萄球菌攜

8、帶者 嚴(yán)重出口感染 飼養(yǎng)寵物 非自愿透析 決定血透前 培訓(xùn)期間,腹膜炎診斷,透出液混濁 腹痛/反跳痛 出口處/隧道的檢查 其他：發(fā)熱,實(shí)驗(yàn)室 流出液白細(xì)胞總數(shù)大于100個(gè)/ul，多形核白細(xì)胞至少50% ，可能是腹膜炎 革蘭氏染色 多數(shù)情況下為陰性結(jié)果 可發(fā)現(xiàn)真菌感染,腹膜炎鑒別診斷,流出液混濁： 培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎 化學(xué)性腹膜炎 引流液嗜酸性粒細(xì)胞增多 血性腹水 惡性腫瘤（罕見(jiàn)） 乳糜引流液（罕見(jiàn)） 干腹時(shí)取樣,流出液清亮： 便秘 腎絞痛或膽絞痛 消化性潰瘍 胰腺炎 急性腸穿孔 致腹痛的其它原因,腹膜炎術(shù)語(yǔ),再發(fā)： 上一次腹膜炎治療完成后四周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。 復(fù)發(fā)： 上一次腹膜炎

9、治療完成四周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。 重現(xiàn)： 一次發(fā)作治療完成后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同。 難治性： 合適的抗生素治療5 天后，引流液未能轉(zhuǎn)清亮。 導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎： 腹膜炎與出口或隧道感染同時(shí)發(fā)生，致病菌相同或1 個(gè)位置培養(yǎng)陰性。,PD相關(guān)腹膜炎,PD患者出現(xiàn)透析液混濁應(yīng)考慮發(fā)生腹膜炎?？赏ㄟ^(guò)腹透流出液的常規(guī)、生化以及培養(yǎng)來(lái)確診（證據(jù)）。 盡早開(kāi)始針對(duì)PD相關(guān)性腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療非常重要，否則可能發(fā)生腹膜炎相關(guān)的嚴(yán)重后果（復(fù)發(fā)、拔除導(dǎo)管、永久轉(zhuǎn)至血液透析甚至死亡）（意見(jiàn)）。,標(biāo)本處理,培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%。標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)技術(shù)是應(yīng)用血培養(yǎng)

10、瓶。大量的培養(yǎng)液能夠進(jìn)一步改善微生物的檢出率（證據(jù)）。 其他新診斷技術(shù)： 細(xì)胞酯酶試紙 金屬蛋白酶-9 廣譜的PCR 及RNA 測(cè)序 定量的細(xì)菌DNA PCR 分析,病人教育,1、 腹透液混濁、腹痛，和/或發(fā)熱，立即向PD 中心報(bào)告 保存混濁的腹透流出液，并帶來(lái)門(mén)診 腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，可長(zhǎng)達(dá)3 周 2、如果癥狀加重或腹透液持續(xù)混濁，應(yīng)向PD 中心報(bào)告 安排技術(shù)相關(guān)問(wèn)題的再培訓(xùn),轉(zhuǎn)歸評(píng)估,需收集的資料包括： 培養(yǎng)日期、確定的致病菌、應(yīng)用的藥物治療 感染緩解的日期 再發(fā)的致病菌、藥物治療的日期 過(guò)渡期腎替代治療的方法 拔管的日期 新導(dǎo)管再植入的日期 相關(guān)因素的文件 違反操作方法、病人因素、出口處感

11、染、隧道感染 再教育及培訓(xùn)的日期 將數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)管管理數(shù)據(jù)庫(kù),抗生素選擇,選擇抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌，同時(shí)還應(yīng)該考慮到患者和腹透中心的微生物感染和藥敏史。 萬(wàn)古霉素或頭孢菌素可以覆蓋革蘭陽(yáng)性菌，三代頭孢菌素或氨基糖苷類藥物可以覆蓋革蘭陰性菌（證據(jù))。 常用方案：一代頭孢如頭孢唑啉或頭孢噻吩和一種廣譜抗革蘭陰性菌藥物（抗菌譜覆蓋綠膿桿菌） 。,抗生素選擇,下列情況可考慮將一代頭孢替換為萬(wàn)古霉素：病人有MRSA移生或感染史且病情嚴(yán)重、有嚴(yán)重的青霉素及頭孢菌素過(guò)敏史、中心的甲氧西林耐藥率增加。 不提倡反復(fù)應(yīng)用氨基糖苷類藥物或延長(zhǎng)使用周期（例如超過(guò)2周）。若作為初始G-治療，強(qiáng)烈建議間

12、歇給藥并避免療程超過(guò)3 周。,抗生素選擇,報(bào)導(dǎo)有效處方： 頭孢唑啉+奈替米星（Vs頭孢唑啉+頭孢他定） 環(huán)丙沙星+頭孢唑啉 美羅培南+妥布霉素 美羅培南+萬(wàn)古霉素 （高度耐藥病例） 亞胺培南/ 西司他丁IPVs頭孢他定+頭孢唑啉IP 頭孢吡肟IP Vs萬(wàn)古霉素+奈替米星IP 氧氟沙星PoVs頭孢噻吩+妥布霉素IP 不推薦單用環(huán)丙沙星,抗生素給藥途徑與頻率,治療腹膜炎時(shí)，腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素優(yōu)于同樣劑量的靜脈用藥；間斷用藥與連續(xù)用藥同樣有效。 加藥方法： 萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類和頭孢菌素可混于一袋透析液中而不會(huì)失去其生物活性。然而，氨基糖苷類不應(yīng)和青霉素加到同一袋透析液中。 對(duì)于任何需要混用的抗生素，

13、必須分別用不同的注射器來(lái)加。,腹膜炎的初始治療,PD相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療,一旦報(bào)告細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，即應(yīng)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染。 對(duì)于有殘存腎功能的患者（例如，殘腎的腎小球?yàn)V過(guò)率 5mLmin-1(1.73m)-2），經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量 需要相應(yīng)調(diào)整（觀點(diǎn)）。,鏈球菌和腸球菌腹膜炎,金黃色葡萄球菌腹膜炎,其他G+腹膜炎,棒狀桿菌腹膜炎,多數(shù)患者單獨(dú)使用抗生素就能達(dá)到完全治愈（觀點(diǎn)）。 棒狀桿菌腹膜炎經(jīng)過(guò)2 周抗生素治療后，再發(fā)很常見(jiàn)，這種再發(fā)病例通常經(jīng)過(guò)3 周的腹腔內(nèi)應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療大多數(shù)可以治愈。 一項(xiàng)對(duì)82 例棒狀桿菌腹膜炎進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究顯示：棒狀桿菌腹膜炎并非導(dǎo)致腹膜炎復(fù)發(fā)（18

14、%）、重現(xiàn)性腹膜炎（15%）、住院（70%）、導(dǎo)管拔除（21%）、永久性轉(zhuǎn)為血液透析（15%）和死亡（2%）的少見(jiàn)原因。,培養(yǎng)陰性的腹膜炎,如果一個(gè)中心培養(yǎng)陰性的腹膜炎發(fā)生率超過(guò)20%，那么就應(yīng)該對(duì)培養(yǎng)方法進(jìn)行回顧和改進(jìn)（觀點(diǎn)）。 如果培養(yǎng)3 天后都沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)，要重復(fù)做腹水常規(guī)。 如果腹水常規(guī)顯示感染沒(méi)有恢復(fù)，應(yīng)該用特殊培養(yǎng)技術(shù)來(lái)分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌，如脂質(zhì)依賴的酵母菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、生長(zhǎng)緩慢的細(xì)菌、彎曲桿菌、真菌、腺原體、支原體和腸道病毒。 臨床中大部分培養(yǎng)陰性腹膜炎由革蘭陽(yáng)性菌引起。若患者臨床癥狀改善，可繼續(xù)初始治療。若流出液很快轉(zhuǎn)清，療程可為2 周。但是，如果5天后癥狀

15、改善不顯著，強(qiáng)烈建議拔除導(dǎo)管。,綠膿桿菌腹膜炎,假單胞菌腹膜炎,其它單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎,多種微生物腹膜炎,真菌性腹膜炎,對(duì)近期因細(xì)菌性腹膜炎而使用抗生素者應(yīng)高度警惕本病，通過(guò)顯微鏡檢查或培養(yǎng)，確定真菌性腹膜炎之后應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管（證據(jù)）。 白色念珠菌以及其它念珠菌是最常分離到的真菌，具有更高的住院率、拔管率、轉(zhuǎn)血透率和死亡率。 初始治療：可以聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和氟胞嘧啶，得到培養(yǎng)結(jié)果后再使用敏感藥物。,真菌性腹膜炎,腹腔應(yīng)用兩性霉素會(huì)造成化學(xué)性腹膜炎和疼痛，而靜脈使用時(shí)腹腔生物利用度不高。 根據(jù)培養(yǎng)的菌種和MlC值，棘球白素（如卡泊芬凈或阿尼芬凈）、氟康唑、泊沙康唑或伏立康唑可用于替換兩

16、性霉素B。 卡泊芬凈已被成功用于單藥治療（靜脈負(fù)荷量70mg，此后每日50mg）或與兩性霉素聯(lián)合使用。,真菌性腹膜炎,絲狀真菌：可用伏立康唑或泊沙康唑替換兩性霉素B，但同時(shí)需要拔管，拔管后可靜脈使用伏立康唑200mgBid，持續(xù)5周 。 脂質(zhì)體兩性霉素B抵抗的PD相關(guān)性毛霉菌腹膜炎： 可使用泊沙康唑400mg每日2次，療程共6個(gè)月 。 曲霉菌或無(wú)反應(yīng)的非白色念珠菌引起的真菌性腹膜炎： 可使用棘球白素（如卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈）， 不能耐受其它抗真菌藥物患者也可用該類藥物。,分支桿菌腹膜炎,由結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌，如偶發(fā)分支桿菌、鳥(niǎo)分支桿菌、膿腫分支桿菌和龜分支桿菌引起。亞洲發(fā)病率

17、較高。 較為罕見(jiàn)，而且難于診斷。其典型癥狀是發(fā)熱、腹痛和流出液混濁，以下情況要考慮該病:抗生素治療無(wú)效，應(yīng)用抗生素治療但癥狀仍遷延，細(xì)菌培養(yǎng)陰性的復(fù)發(fā)性腹膜炎。 注意與粟粒性結(jié)核與單發(fā)的結(jié)核性腹膜炎鑒別。 當(dāng)臨床考慮分支桿菌腹膜炎時(shí)，要特別注意培養(yǎng)技術(shù)。治療上要求多種藥物聯(lián)用(證據(jù))。 。,分支桿菌腹膜炎,大多數(shù)急性分支桿菌腹膜炎流出液也以多形核白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，腹水常規(guī)無(wú)法鑒別分支桿菌腹膜炎和其它腹膜炎。 常用方法： 1、齊尼二氏染色檢查：可將100-150mL 流出液標(biāo)本離心后，然后用2%N-乙酰-L-半胱氨酸（NALC）和2%NaOH 的混合液進(jìn)行消化，對(duì)沉淀物涂片檢查，可增加對(duì)齊尼二氏染色

18、的敏感性。 2、PCR：可對(duì)腹透流出液進(jìn)行離心后對(duì)沉渣進(jìn)行分支桿菌DNA PCR 檢測(cè)。 3、培養(yǎng)：大量流出液離心后，聯(lián)合應(yīng)用固體和液體培養(yǎng)基培養(yǎng)沉淀物。還可使用較低孵育溫度和培養(yǎng)基中加入促進(jìn)特殊分支桿菌生長(zhǎng)物質(zhì)。,分支桿菌腹膜炎,對(duì)于疑似分支桿菌腹膜炎的病例，必須反復(fù)行顯微鏡涂片檢查和透析引流液培養(yǎng)。 對(duì)考慮本病的患者甚至應(yīng)該行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡伴腹膜或網(wǎng)膜的活檢來(lái)確診。 一旦齊尼二氏染色提示出現(xiàn)抗酸桿菌，在設(shè)備條件許可的情況下，應(yīng)直接對(duì)沉淀物進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)（如PCR）以確診結(jié)核分枝桿菌感染。,結(jié)核分支桿菌腹膜炎,結(jié)核分支桿菌腹膜炎治療：鏈霉素和乙胺丁醇不推薦使用。 起始治療需四藥聯(lián)用:利福

19、平、異煙肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星。3 月后停用吡嗪酰胺和氧氟沙星，利福平和異煙肼要持續(xù)使用12-18 個(gè)月。 使用維生素B6（50-100mg/天)可避免異煙肼造成的神經(jīng)毒性。 是否拔管：許多人會(huì)在結(jié)核分支桿菌腹膜炎時(shí)拔管并考慮抗結(jié)核治療6 周后重新置管，但也有繼續(xù)PD的病例，尤其對(duì)于早期診斷并及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)治療的患者。 多重耐藥性結(jié)核性腹膜炎的最佳療程尚不明確。,輔助治療,1.肝素 對(duì)于流出液混濁的患者，在灌入的腹透液中加入肝素（500 uL-1）對(duì)防止纖維蛋白阻塞導(dǎo)管可能有好處。 2. 尿激酶 不改善預(yù)后 3. 常規(guī)腹腔灌洗 持續(xù)的腹腔灌洗（2448 h）通常用于感染性休克及腹透流出液嚴(yán)重混濁

20、時(shí)。 4.預(yù)防性抗真菌治療 大多數(shù)真菌性腹膜炎發(fā)作之前，都有抗生素應(yīng)用史，抗生素治療期間預(yù)防性口服制霉菌素或氟康唑存在一定爭(zhēng)議。 5.腹腔內(nèi)應(yīng)用免疫球蛋白 對(duì)于實(shí)驗(yàn)室參數(shù)有明顯改善，但對(duì)于治療失敗或復(fù)發(fā)的比率沒(méi)有影響。,拔管指征,難治性腹膜炎 復(fù)發(fā)性腹膜炎 難治性出口處或隧道感染 真菌性腹膜炎 下列情況也可考慮拔管： 重現(xiàn)性腹膜炎 分枝桿菌腹膜炎 多種腸源性微生物,重新置管,1、對(duì)于難治性出口處感染，及時(shí)更換腹透管。 2、一些患者，特別是用腹透機(jī)治療者，可以采取平臥位透析幾天以防止?jié)B漏和疝氣，隨后增加白天交換量的方法就可以避免轉(zhuǎn)血透治療。 3、對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜炎，如果流出液轉(zhuǎn)清，拔除和重新置管可同時(shí)進(jìn)行。 4、對(duì)于難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，感染拔管和重新置管之間的 最佳間隔時(shí)間并不清楚。經(jīng)驗(yàn)上推薦兩者之間的時(shí)間至少為23 周，有專家推薦真菌性腹膜炎的重新置管時(shí)間可能應(yīng)更遲。 然