第二節(jié) 腎病綜合癥

1、第七章 腎系疾病,第二節(jié) 腎病綜合征,腎病綜合征 -概述,一、概述 1、定義：腎病綜合征（簡(jiǎn)稱腎?。┦且唤M由多種病因引起的臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為主要特征。 2、發(fā)病情況： 年齡：多發(fā)于28歲小兒，以25歲為發(fā)病高峰； 性別：男多于女； 預(yù)后：部分患兒因多次復(fù)發(fā)，病程遷延；部分難治 性腎病最終發(fā)展成慢性腎衰甚至死亡。,腎病綜合征 -概述,3、范圍：屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，且多屬陰水。以肺脾腎三臟虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主。 4、分類 按病因：先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性3類。 按臨床：原發(fā)性腎病分為單純型和腎炎型。 按病理：微小病變性、系膜增殖性、膜性、膜 增殖

2、性及局灶硬化等。,第二節(jié) 腎病綜合征,病因病機(jī)： 病因：稟賦不足，久病體虛，感受外邪，致肺脾腎三臟虧虛。 病機(jī)：肺脾腎三臟功能虛弱，氣化、運(yùn)化失常，水液停聚；封藏失職，精微外泄。 病位：肺脾腎，以脾腎為主。 病性：本虛標(biāo)實(shí)。本虛為肺脾腎三臟氣、陰、陽(yáng)虧虛；標(biāo)實(shí)為外邪、水濕、濕濁、濕熱、血瘀。,三、臨床診斷 1診斷要點(diǎn) （1）單純型腎病：具備四大特征。全身水腫。大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+以上，24小時(shí)尿蛋白定量0.1g/kg）。低蛋白血癥（血漿白蛋白：兒童30g/L ，嬰兒25g/L）。高膽固醇血癥（血漿膽固醇：兒童5.7 mmol/L，嬰兒5.2 mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥

3、為必備條件。,第二節(jié) 腎病綜合征,（2）腎炎型腎?。撼龁渭冃湍I病四大特征外，還具有以下四項(xiàng)中之一項(xiàng)或多項(xiàng)。明顯血尿：尿中紅細(xì)胞10個(gè)/HP(見(jiàn)于2周內(nèi)3次離心尿標(biāo)本)。高血壓持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)（學(xué)齡兒童血壓13090mmHg(17.3/12 kPa)，學(xué)齡前兒童血壓12080mmHg(16.0/10.7 kPa),并排除激素所致者。持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮10.7mmol/L，并排除血容量不足所致者。血總補(bǔ)體量（CH50）或血C3反復(fù)降低。,第二節(jié) 腎病綜合征,2鑒別診斷: （1）急性腎小球腎炎 相同點(diǎn)：均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣? 不同點(diǎn)：腎病綜合征-“三高一低”，以蛋白尿?yàn)橹?，浮腫多為指陷性。

4、 急性腎炎-浮腫、血尿、高血壓。以血尿?yàn)橹?，浮腫多為非指陷性。,腎病綜合征鑒別診斷,（2）營(yíng)養(yǎng)性水腫：嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良與腎病均可見(jiàn)指凹性浮腫，小便短少，低蛋白血癥。但腎病有大量蛋白尿，而營(yíng)養(yǎng)性水腫無(wú)尿檢異常，且有形體漸消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良病史。 （3）心源性水腫：嚴(yán)重的心臟病也可出現(xiàn)浮腫，以下垂部位明顯，但呈上行性加重，有心臟病史及心衰癥狀和體征而無(wú)大量蛋白尿。 （4）肝性腹水：腎病水腫嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水，此時(shí)應(yīng)與肝性腹水相鑒別。肝性腹水以腹部脹滿有水，腹壁青筋暴露為特征，其他部位無(wú)明顯浮腫或僅有輕度浮腫，有肝病史而無(wú)大量蛋白尿，病變部位主要在肝。,腎病綜合征辨證論治,四、辨證論治 1、辨證要點(diǎn)： 首先

5、區(qū)分標(biāo)證與本證，權(quán)衡輕重； 本證：以正虛為主，有肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛。初期、水腫期及恢復(fù)期多以陽(yáng)虛、氣虛為主，難治、不愈及激素使用者以陰虛或氣陰兩虛為主。 標(biāo)實(shí)：以邪實(shí)為患，有外感、濕熱、水濕、血瘀、濕濁之分，臨床以外感、濕熱、瘀血多見(jiàn)，水濕主要見(jiàn)于明顯水腫期，濕濁則多見(jiàn)于病情較重或病程晚期。,腎病綜合征辨證論治,在腎病的發(fā)病與發(fā)展過(guò)程中，本虛與標(biāo)實(shí)之間是相互影響、相互作用，“因虛致實(shí)”，因?qū)嵵绿?，表現(xiàn)出虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、病情反復(fù)、遷延不愈的臨床特點(diǎn)，尤其難治性病例更為突出。 腎病有難治易治之分。難易主要根據(jù)其分型、對(duì)藥物（包括激素）的反應(yīng)、病程及復(fù)發(fā)情況來(lái)進(jìn)行識(shí)別。易治者，多為

6、單純型、對(duì)藥物反應(yīng)敏感、病程短，治療后短期未反復(fù)或未復(fù)發(fā)者；難治者則多為腎炎型，藥物反應(yīng)不敏感，病程較長(zhǎng)，或治療后仍頻繁反復(fù)及復(fù)發(fā)不愈者。,腎病綜合征辨證論治,2、治療原則 扶正培本為主，重在益氣健脾補(bǔ)腎、調(diào)理陰陽(yáng)，同時(shí)注意配合宣肺、利水、清熱、化瘀、化濕、降濁等祛邪之法以治其標(biāo)。 注： 單純中藥治療效果欠佳者，應(yīng)配合必要的西藥等綜合治療。對(duì)腎病之重癥，出現(xiàn)水凌心肺、邪侵心肝或濕濁毒邪內(nèi)閉之證，應(yīng)結(jié)合西藥搶救治療。 本病的療程較長(zhǎng)，一般認(rèn)為在尿蛋白消失后，仍應(yīng)鞏固治療半年以上，難治病例常需一年或更長(zhǎng)時(shí)間，尤其配合應(yīng)用激素類藥物時(shí)，應(yīng)逐漸減量，切忌驟停，以防反跳，引起腎病復(fù)發(fā)。,2證治分類 （1

7、）本證 肺脾氣虛 證候：本證多由外感而誘發(fā)，以頭面腫甚， 自汗出，易感冒，+納呆便溏，自汗氣 短乏力為特點(diǎn)。 治法：益氣健脾，宣肺利水。 方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。 常自汗出而易感冒者應(yīng)重用黃芪，加防風(fēng)、牡蠣，取玉屏風(fēng)散之意，益氣固表。,脾腎陽(yáng)虛 證候：臨床以高度浮腫，面白無(wú)華，畏寒肢 冷，小便短少不利為辨證要點(diǎn)。 治法：溫腎健脾，化氣行水。 方藥：偏腎陽(yáng)虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯 加減。 偏脾陽(yáng)虛，實(shí)脾飲加減?？杉游遘呱?通陽(yáng)利水。,肝腎陰虛 證候：多見(jiàn)于大量使用激素致陰虛火旺者。臨 床以頭痛頭暈、心煩易怒、手足心熱、 口干咽燥、舌紅少苔為特征。水腫可有 可無(wú)。 治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)

8、。 方藥：知柏地黃丸加減。 可加女貞子、旱蓮草滋陰清熱瀉火。,氣陰兩虛 證候：本證多見(jiàn)于病程較久，或反復(fù)發(fā) 作，或長(zhǎng)期、反復(fù)使用激素后，其 水腫或重或輕或無(wú)。 治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。 方藥：六味地黃丸加黃芪。（玉屏風(fēng)）,（2）標(biāo)證 外感風(fēng)邪 證候：多見(jiàn)于腎病的急性發(fā)作之始。 包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)邪閉肺等。 治法方藥： 外感風(fēng)寒：辛溫宣肺祛風(fēng)-麻黃湯加減或杏蘇散加減。 外感風(fēng)熱：辛涼宣肺祛風(fēng)-銀翹散加減。風(fēng)邪閉肺：宣肺開(kāi)閉。,水濕 證候：全身廣泛浮腫。（腹水、胸水）。 治法：一般從主證治法。短期采用補(bǔ)氣健脾、逐水消腫法。 方藥：防己黃芪湯合已椒藶黃丸加減。 當(dāng)單純中藥不能奏效時(shí)，可配合西藥利尿

9、劑短期應(yīng)用。,濕熱 證候：上焦?jié)駸嵋云つw瘡毒為特征； 中焦?jié)駸嵋钥谡晨诳唷㈦鋹灱{差、苔黃膩為主癥； 下焦?jié)駸嵋孕”泐l數(shù)不爽、量少、尿痛，小腹墜脹不適等為特點(diǎn)。 治法方藥： 上焦?jié)駸?，清熱解毒。五味消毒飲加減。 中焦?jié)駸?，清熱解毒，化濁利濕；甘露消毒丹加減。 下焦?jié)駸?，清熱利濕。八正散加減。,血瘀 證候-血瘀也為腎病綜合征常見(jiàn)的標(biāo)證，可見(jiàn)于病程的各階段，尤多見(jiàn)于難治病例或長(zhǎng)期足量用激素之后，臨床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀點(diǎn)瘀斑為特點(diǎn)。 治法-活血化瘀。 方藥-桃紅四物湯加減。,濕濁 證候-本證多見(jiàn)于脾腎衰竭。臨床以惡心嘔吐、納差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高為辨證要點(diǎn)。 治法-利濕降濁。 方藥-溫膽湯加減。,五、西醫(yī)療法 （1）對(duì)癥治療