《腦卒中后繼發(fā)障礙康復(fù)指南》解讀

1、腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀,資料來(lái)源： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組 編撰的 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室 中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011版,1.前 言,2.腦卒中繼發(fā)障礙和康復(fù)治療,1.前 言,腦卒中患者由于疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用、過(guò)用，可引起多種繼發(fā)障礙，如: 骨質(zhì)疏松 肩痛 肩手綜合征 壓瘡 下肢深靜脈血栓 肺栓塞 ,1.前 言,腦卒中的繼發(fā)障礙多由臥床時(shí)間長(zhǎng)、訓(xùn)練和護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞?，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復(fù)過(guò)程，影響康復(fù)效果。,2,腦卒中繼發(fā)障礙和康復(fù)治療,2.腦卒中繼發(fā)障礙和康復(fù)治療,2.1 骨質(zhì)

2、疏松 2.2 中樞性疼痛 2.3 肩痛 2.4 肩手綜合征 2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,2.6 關(guān)節(jié)攣縮 2.7 壓瘡 2.8 深靜脈血栓 2.9 跌倒,2.1 骨質(zhì)疏松,腦卒中偏癱后長(zhǎng)期臥床，負(fù)重減少會(huì)造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。,骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀，易導(dǎo)致骨折，且預(yù)后較差。 骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè)，這主要是因?yàn)榛颊吒紫蚱c側(cè)跌倒且偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重的緣故。,2.1 骨質(zhì)疏松,腦卒中后預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的有效手段有： 定期進(jìn)行骨密度檢查 早期康復(fù)訓(xùn)練 必要的藥物,2.1 骨質(zhì)疏松,治療建議： 腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4 周以上的骨質(zhì)疏松患者

3、在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評(píng)價(jià)骨密度。 建議腦卒中后減少臥床時(shí)間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松。 建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折。 可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對(duì)維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充。,2.2 中樞性疼痛,腦卒中患者出現(xiàn)疼痛可能是原有疼痛癥狀?lèi)夯部赡苁悄X卒中的直接后果。,腦卒中后疼痛包括由于痙攣、肌肉無(wú)力造成的： 關(guān)節(jié)痛 頭痛 中樞性疼痛 肩痛,2.2 中樞性疼痛,對(duì)疼痛的預(yù)防、評(píng)價(jià)及治療應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程中。 腦卒中后中樞性疼痛(CPSP)發(fā)生率為2%8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺(jué)，通常因觸摸、接

4、觸水或運(yùn)動(dòng)而加重。,2.2 中樞性疼痛,治療建議： 推薦使用0-10 分量表評(píng)價(jià)疼痛。 推薦進(jìn)行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，以及疼痛加重或緩解的因素。 推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣藥，可能對(duì)神經(jīng)性疼痛有幫助，使用時(shí)要權(quán)衡藥物治療的利弊。,2.3 肩痛,肩痛是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個(gè)月，發(fā)生率為5%84%。,2.3 肩痛,腦卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確。 粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸

5、撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。 不適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)還會(huì)加重?fù)p傷和肩痛，如雙手做高過(guò)頭的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成過(guò)度的肩部屈曲外展，損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶而引起肩痛。,2.3 肩痛,肩痛的影響： 影響患者的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者ADL，患者情緒低落，影響睡眠和休息 疼痛抑制了肌肉活動(dòng)，使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加困難。這種惡性循環(huán)阻礙了偏癱側(cè)肩功能的恢復(fù) 可限制拐杖或輪椅的使用 關(guān)節(jié)疼痛還會(huì)掩蓋運(yùn)動(dòng)功能的改善，從而進(jìn)一步阻礙功能恢復(fù),2.3 肩痛,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問(wèn)題，注意避免引起肩痛的因素，及時(shí)給予早期適當(dāng)?shù)奶幚?，可以預(yù)防肩痛的發(fā)生。 應(yīng)注意患者臥床、坐輪椅時(shí)的體位以及在訓(xùn)練中正確的輔助方法

6、。 在活動(dòng)上肢之前，要特別注意進(jìn)行肩胛骨的放松，并應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。 應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行上肢自我輔助的鍛煉。,2.3 肩痛,肩痛的治療包括： 改善肩胛骨活動(dòng)度 體位擺放 增加被動(dòng)活動(dòng)度 指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),2.3 肩痛,功能電刺激有治療和預(yù)防肩痛的作用，早期治療效果更好，慢性期則無(wú)效。 肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象，從而降低肌張力，緩解肌肉痙攣。隨機(jī)對(duì)照研究表明，偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明顯減輕，持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對(duì)照組。 冷卻療法不能減少慢性肩痛發(fā)生率，但是可減輕其發(fā)作程度。 Bobath療法

7、尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)肩痛有效，但仍然常被用來(lái)減少疼痛、水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。,研究顯示,2.3 肩痛,治療建議： 腦卒中早期避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施可以預(yù)防和治療肩痛。 應(yīng)避免肩部過(guò)度屈曲、外展運(yùn)動(dòng)和雙手高舉過(guò)頭的動(dòng)作，這些活動(dòng)很難控制肩部外展范圍而導(dǎo)致肩痛。 功能電刺激可提高肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性活動(dòng)范圍，減輕疼痛程度。 對(duì)痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛。,2.4 肩手綜合征,肩手綜合征(SHS)又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(RSD)，于1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征(CRPS)型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性

8、密切相關(guān)的疼痛。,2.4 肩手綜合征,肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻(xiàn)報(bào)道不一，多為10%75%，在4578 歲之間，影響肢體功能恢復(fù)。 臨床上主要表現(xiàn)為： 疼痛 感覺(jué)異常 血管功能障礙 水腫 出汗異常 營(yíng)養(yǎng)障礙,2.4 肩手綜合征,引發(fā)肩手綜合征的原因： 不適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷（重要原因） 患者早期不正確運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致的肩、腕關(guān)節(jié)損傷 上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運(yùn)動(dòng)功能障礙 手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉也可引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫及疼痛 輸液時(shí)液體滲漏 外周神經(jīng)損傷,2.4 肩手綜合征,非同步對(duì)照研究表明，限制過(guò)度被動(dòng)活動(dòng)可減少偏癱后肩手綜合征的發(fā)生； 對(duì)于輕度肩手綜合征患者單純康復(fù)治療

9、即可有效； 單獨(dú)應(yīng)用藥物治療肩手綜合征卻很難奏效。,2.4 肩手綜合征,非甾體類(lèi)抗炎藥物作用較小，短期全劑量應(yīng)用類(lèi)固醇激素，并在幾周內(nèi)減量可能有助于肩手綜合征的恢復(fù)。 其他藥物也許能夠緩解肩手綜合征患者的疼痛，但對(duì)水腫、皮膚顏色改變及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面沒(méi)有作用。如：,興奮性谷氨酸NMDA受體拮抗劑 -氨基丁酸(GABA)受體興奮劑 鈣通道拮抗劑,神經(jīng)節(jié)阻滯劑 降鈣素及骨再吸收抑制劑 其他抗抑郁及抗焦慮藥物,2.4 肩手綜合征,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)可刺激脊髓纖維，從而抑制小直徑痛覺(jué)傳導(dǎo)纖維的活動(dòng)，對(duì)肩手綜合征有一定治療作用。 連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)配合適度抬高患肢有助于減輕水腫，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激

10、比單純抬高患肢更有效。 在肩手綜合征的早期階段，外用加壓裝置的應(yīng)用，如壓力服、活動(dòng)夾板，可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。,2.4 肩手綜合征,治療建議： 對(duì)肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。 對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類(lèi)固醇激素治療。 外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在起病3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。 肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭(zhēng)議。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,引起肩關(guān)節(jié)半脫位的原因可能有： 腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩ο陆?，關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)失去

11、正常的鎖定機(jī)制，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。 前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關(guān)節(jié)更易發(fā)生半脫位。 腦卒中患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)還喪失了從相關(guān)肌肉的反射及隨意活動(dòng)中得到的支持，在治療過(guò)程中如果臥床體位不當(dāng)、直立位時(shí)缺乏支持、不適當(dāng)?shù)臓坷现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定方法有多種，應(yīng)用較多的是： 通過(guò)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,處理和治療肩關(guān)節(jié)半脫位的目的包括： 矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩部原有的鎖定機(jī)制； 刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)∪猓怪a(chǎn)生肌張力和主動(dòng)

12、收縮； 在不損傷關(guān)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性全范圍被動(dòng)活動(dòng)。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,對(duì)于是否使用懸吊繃帶尚有不同意見(jiàn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。將上肢吊于胸前的方法還會(huì)產(chǎn)生不利的影響，包括： 產(chǎn)生疾病失認(rèn)，使偏癱上肢從全身運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生功能性分離； 加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式； 在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時(shí)，妨礙健側(cè)手臂保持姿勢(shì)及支撐； 妨礙上肢的代償性擺動(dòng)及步態(tài)訓(xùn)練中對(duì)患側(cè)的指導(dǎo)； 影響患者外部辨別覺(jué)及本體感覺(jué)的輸入； 由于制動(dòng)引起的血液及淋巴回流障礙。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,在刺激肩

13、關(guān)節(jié)周?chē)€(wěn)定肌的訓(xùn)練，保持肩關(guān)節(jié)全范圍無(wú)痛性活動(dòng)度的治療中，應(yīng)當(dāng)注重肩胛骨的被動(dòng)活動(dòng)，因?yàn)榧m正肩胛骨的位置是十分重要的。 一個(gè)包括7個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)皮電刺激結(jié)合傳統(tǒng)方法治療肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使患者肩關(guān)節(jié)半脫位的程度平均減輕6.5mm，而單獨(dú)應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療患者肩關(guān)節(jié)半脫位僅平均減輕1.9mm。 證據(jù)還支持應(yīng)在腦卒中早期而不是恢復(fù)期就開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)半脫位的防治。,2.5 肩關(guān)節(jié)半脫位,治療建議： 對(duì)于嚴(yán)重肌肉無(wú)力、有發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療。 對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防

14、止惡化。 持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位。,2.6 關(guān)節(jié)攣縮,腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)功能損害的持續(xù)存在，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，常見(jiàn)受損的關(guān)節(jié)活動(dòng)有： 肩關(guān)節(jié)外旋 前臂旋后 腕和指的伸展 踝背屈 髖內(nèi)旋,2.6 關(guān)節(jié)攣縮,一項(xiàng)研究表明，使肩關(guān)節(jié)持續(xù)保持最大程度的舒適的外旋位，能夠維持肩部外旋的活動(dòng)范圍。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)腦卒中患者使用的支具進(jìn)行調(diào)查(如踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)部位的支具，這些關(guān)節(jié)可單獨(dú)取模，或者幾個(gè)關(guān)節(jié)一同取模用于制作支具)，發(fā)現(xiàn)支具能夠改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而對(duì)肢體痙攣沒(méi)有作用或者作用輕微。,2.6 關(guān)節(jié)攣縮,治療建議： 對(duì)于可能發(fā)生攣縮的患者，采用能夠

15、使肌肉持續(xù)保持拉長(zhǎng)狀態(tài)的姿勢(shì)來(lái)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 建議對(duì)已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。,2.7 壓瘡,大約9%的住院患者和23%在家庭護(hù)理的患者會(huì)發(fā)生皮膚壓瘡。 這種情況很難處理而且費(fèi)用昂貴，通常導(dǎo)致疼痛、皮膚受損，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。,早期識(shí)別壓瘡高?；颊卟⒂勺o(hù)理人員參與合作來(lái)預(yù)防壓瘡至關(guān)重要。,注意,2.7 壓瘡,壓瘡高危患者可能具有以下情況： 自主活動(dòng)能力受損； 糖尿??； 外周血管疾??； 尿便失禁； 體重指標(biāo)過(guò)高或過(guò)低； 感覺(jué)障礙； 并發(fā)其他惡性疾病。,2.7 壓瘡,壓瘡的干預(yù)措施包括： 適當(dāng)?shù)捏w位、定時(shí)翻身 正確的移乘技術(shù) 應(yīng)用氣墊床和海綿墊 酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料 及時(shí)清理大

16、小便 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,2.7 壓瘡,治療建議： 建議對(duì)腦卒中患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估，至少每天檢測(cè)一次，可采用標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法如Braden 量表。 建議通過(guò)擺放適當(dāng)?shù)捏w位，定時(shí)翻身，應(yīng)用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，及時(shí)清理大小便，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)預(yù)防壓瘡，應(yīng)避免使用圓形氣圈。,2.8 深靜脈血栓,深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況。 當(dāng)前應(yīng)用的幾種預(yù)防腦卒中患者深靜脈血栓的方法包括：,藥物治療 抗凝藥物-肝素,非藥物治療 早期運(yùn)動(dòng) 間歇?dú)鈮?彈力襪,2.8 深靜脈血栓,深靜脈血栓的非藥物治療包括： 分級(jí)彈力襪 間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置 及早期運(yùn)動(dòng) 分級(jí)

17、彈力襪確實(shí)能減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，但是對(duì)腦卒中患者的作用還不確定。使用彈力襪可能帶來(lái)的好處應(yīng)該超過(guò)其帶來(lái)的危險(xiǎn)，這些危險(xiǎn)包括急性肢體的缺血(尤其是并發(fā)糖尿病的腦卒中患者)、周?chē)窠?jīng)病和周?chē)芗膊　?2.8 深靜脈血栓,早期運(yùn)動(dòng)可能對(duì)防止深靜脈血栓非常重要。 有/無(wú)他人輔助下每天步行至少50英尺可使腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生率明顯下降。,2.8 深靜脈血栓,在藥物預(yù)防深靜脈血栓方面，1997年的IST研究證實(shí)，低劑量未分級(jí)肝素對(duì)缺血性腦卒中患者是安全的，可用于深靜脈血栓的預(yù)防。 在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中，肝素和低分子肝素都能預(yù)防卒中后深靜脈血栓和肺栓塞。但是，這些研究也證明，在缺

18、血性腦卒中發(fā)病后幾天或者幾星期內(nèi)使用這些治療方法都可增加出血危險(xiǎn)。 低分子肝素比解聚的肝素更能有效地預(yù)防深靜脈血栓，但是對(duì)深靜脈血栓的最終結(jié)果如肺栓塞、顱內(nèi)出血或者死亡的影響，還不能確定。,2.8 深靜脈血栓,對(duì)于某些患者，例如有深靜脈血栓或肺栓塞病史、遺傳性血栓形成傾向或病態(tài)性肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。 目前尚無(wú)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)來(lái)研究抗凝劑對(duì)顱內(nèi)出血性腦卒中在深靜脈血栓預(yù)防上的應(yīng)用。 低分子肝素能有效預(yù)防深靜脈血栓而且使用方便(通常每天一次)，然而對(duì)老年人和腎功能不全的患者來(lái)說(shuō)，低分子肝素要慎用，提示標(biāo)準(zhǔn)肝素在某些情況下也有一定優(yōu)勢(shì)。,2.8 深靜脈血栓,為預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，對(duì)于一些具有深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)或不能應(yīng)用肝素的患者可考慮安置臨時(shí)或永久性下腔靜脈濾器。,2.8 深靜脈血栓,治療建議： 所有腦卒中的患者均應(yīng)評(píng)價(jià)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌\(yùn)動(dòng)功能障礙，并發(fā)充血性心衰、肥胖，既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史、肢體外傷或長(zhǎng)骨骨折，其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較大，早期運(yùn)動(dòng)是預(yù)防深靜脈血栓的有效方法。 對(duì)有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險(xiǎn)的特定患者，可權(quán)衡利弊后使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素。應(yīng)注意由于使用肝素引起的血小板減少癥，在使用710 天后要進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查。 可考慮應(yīng)用分級(jí)彈力襪及間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置