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文檔簡(jiǎn)介

1、1,第十九章抗心律失常藥Antiarrhythmic drugs,2,心臟的電活動(dòng)與心電圖,3,概述,心肌細(xì)胞膜電位(靜息電位),膜電位變化(動(dòng)作電位),興奮傳導(dǎo),興奮-收縮藕聯(lián),泵血功能,基礎(chǔ),始動(dòng)因素,4,心律失常(arrhythmia) 心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律或頻率改變,發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或心律不齊,統(tǒng)稱為心律失常。,5,心律失常分類,緩慢型(60次/分) 竇性心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯 治療藥物 阿托品 異丙腎上腺素,快速型(100次/分) 房性早搏 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心房纖顫、心房撲動(dòng) 室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速 心室纖顫,6,第一節(jié)正常心肌電生理,7,一、心肌的生理特性,

2、自律性: 興奮性: 傳導(dǎo)性: 收縮性:,自律性細(xì)胞可自動(dòng)除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。,心肌細(xì)胞受到刺激后,發(fā)生除極和復(fù)極,形成動(dòng)作電位。,心肌細(xì)胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。,工作細(xì)胞被興奮后,通過(guò)興奮-收縮藕聯(lián),產(chǎn)生收縮。,8,非自律細(xì)胞,自律細(xì)胞,收縮性,浦肯耶細(xì)胞,竇房結(jié),房室結(jié),自律性,二、心肌細(xì)胞的分類,無(wú)自律性 有興奮性 有傳導(dǎo)性,無(wú)收縮性 有興奮性 有傳導(dǎo)性,心肌細(xì)胞,9,工作細(xì)胞(非自律細(xì)胞):含有豐富的肌原纖維,具有收縮的功能,還有興奮性、傳導(dǎo)性。包括心房肌、心室肌。,自律細(xì)胞:不含肌原纖維,無(wú)收縮功能,除具有興奮性、傳導(dǎo)性外,還具有自動(dòng)產(chǎn)生興奮的能力。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界、房

3、室束、浦氏纖維。,10,慢反應(yīng)細(xì)胞: 4相除極由Ca2+內(nèi)流而致,去極速度慢,傳導(dǎo)速度亦慢,靜息電位低 (-50 - 70mV),其動(dòng)作電位稱為慢反應(yīng)電位 。包括竇房結(jié)、房室結(jié)。,快反應(yīng)細(xì)胞;4相除極由Na+內(nèi)流所致;去極迅速,傳導(dǎo)速度快,靜息電位高 (-80一-95mV),屬快反應(yīng)細(xì)胞,其動(dòng)作電位稱為快反應(yīng)電位。包括心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維。,11,12,1.靜息電位 (resting membrane potential ,RMP) 細(xì)胞在靜息時(shí),膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化 狀態(tài),所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。,2.動(dòng)作電位(action potential, AP) 心肌細(xì)胞興奮引起膜去

4、 極和復(fù)極過(guò)程形成動(dòng)作 電位。,三、心肌細(xì)胞膜電位,13,動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相,Membrance,工作細(xì)胞動(dòng)作電位(快反應(yīng)非自律細(xì)胞),14,為快速除極,細(xì)胞膜上的快Na通道被激活,大量Na流入細(xì)胞內(nèi),使靜息電位由負(fù)轉(zhuǎn)為正。最大上升速率(Vmax)表示興奮傳導(dǎo)速度。,0期,1期,快速?gòu)?fù)極初期,K+ 短暫外流形成。CI通道開放,CI內(nèi)流,K+ 外流,膜電位下降。,15,平臺(tái)期,膜電位呈等電位狀態(tài)。Ca2+及少量Na+內(nèi)流,K+外流所致。是緩慢復(fù)極過(guò)程。,2期,3期,快速?gòu)?fù)極末期。由K+外流所致。膜電位復(fù)極到靜息電位水平。,靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài),非自律細(xì)胞維持在RP水平,自律細(xì)

5、胞則有舒張期自動(dòng)除極。,16,快反應(yīng)自律細(xì)胞 (浦肯野纖維)動(dòng)作電位,Ca2+,竇房結(jié)動(dòng)作電位,慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位,17,膜反應(yīng)性 是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。即刺激所誘發(fā)的Vmax(最大速率)與膜電位水平之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素 。,18,靜息電位,閾電位,四、影響心肌細(xì)胞興奮性的因素 -工作細(xì)胞,細(xì)胞膜靜息電位的大小 閾電位水平 Na+通道的狀態(tài),19,五、影響心肌細(xì)胞自律性的因素,最大除極電位的水平 閾電位水平 4期自動(dòng)除極的速度,閾電位,最大除極電位,20,六、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素,0相上升速率,傳導(dǎo)速度,膜反應(yīng)曲線,21,七、有效不應(yīng)期

6、,ERP:在動(dòng)作電位時(shí)程中,從0相到3相有一段時(shí)期,心肌細(xì)胞對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng),或只有局部反應(yīng),不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮,引起動(dòng)作電位,這段時(shí)間為有效不應(yīng)期。,APD: 動(dòng)作電位0相至3相的時(shí)程。,ERP/APD越大,較多沖動(dòng)落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。,22,23,第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機(jī)制和分類,24,(一)沖動(dòng)形成異常 自律性增高 (二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返形成,降低心肌自律性 消除折返,一、心律失常的發(fā)生機(jī)制,25,(1)正常自律機(jī)制改變: 常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和房性及室性心律失常等。,一、心律失常發(fā)生的機(jī)制:興奮沖動(dòng)形成異?;騻鲗?dǎo)異常,1、沖動(dòng)形成異常,4相自動(dòng)去極化速率 閾電

7、位水平下移或最大復(fù)極電位上移,原因:電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等;,26,(2)異常自律機(jī)制形成: 非自律心肌細(xì)胞,但當(dāng)其靜息電位降低到-60mV以下時(shí),亦能出現(xiàn)自律性,稱為異常自律機(jī)制形成??墒剐募⌒纬煞磸?fù)沖動(dòng),而引起心律失常。,27,折返激動(dòng):指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位,并可再次激動(dòng)原已興奮過(guò)的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。 病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致,均易形成折返激動(dòng)。,2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙-折返激動(dòng),單個(gè)折返早搏;連續(xù)折返心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng);多個(gè)微型折返顫動(dòng)。,28,折返激動(dòng)(reentry)發(fā)生機(jī)制,正常心肌,單向傳導(dǎo)阻滯,折返形成,29,30

8、,直接作用在心肌的離子通道,影響心肌細(xì)胞膜對(duì)Na、K、Ca2+的通透性; 阻斷心肌的受體,改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性,而恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。,二、抗心律失常藥的作用機(jī)制:,31,1.降低自律性 抑制4相Na+內(nèi)流和Ca2+內(nèi)流來(lái)降低自律性。 促進(jìn)K外流,增加最大舒張電位,增加膜電位與閾電位的距離而降低自律性。,2.消除折返 增強(qiáng)膜反應(yīng)性,改善傳導(dǎo),取消單向阻滯。 減慢膜反應(yīng)性,使單向阻滯變雙向阻滯。 改變APD和ERP減少折返,影響離子通道,32,類 鈉通道阻滯藥 A類適度阻鈉,且抑制K+外流 B類輕度阻鈉,促進(jìn)K+外流 C類重度阻鈉 類 受體阻斷藥 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程的藥物 類 鈣通道阻滯藥

9、,三、抗心律失常藥分類,33,1.第I類:鈉通道阻滯藥:分為Ia、lb和Ic三組,(1)適度阻滯鈉通道,抑制4相Na+內(nèi)流,降低自 律性;降低0相上升速率,減慢傳導(dǎo);不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性,延長(zhǎng)復(fù)極 過(guò)程(APD、ERP),有膜穩(wěn)定作用。 (2)多屬?gòu)V譜抗心律失常藥,對(duì)室上性心律失常的療效較好。 (3)藥物:奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺,Ia類藥物:適度阻滯鈉通道,34,lb類藥物:輕度阻滯鈉通道,輕度阻滯鈉通道,輕度抑制4相Na內(nèi)流,降低自律性,對(duì)傳導(dǎo)的影響較輕;促進(jìn)K+外流,縮短APD,相對(duì)延長(zhǎng)ERP,有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。 治療室性心律失常。 (3)藥物:利多卡因

10、、苯妥英鈉等,35,lc類藥物:明顯阻滯鈉通道,(1)明顯阻滯鈉通道,顯著降低0相上升速率 和幅度,減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。 (2)對(duì)室性心律失常作用較強(qiáng)。 (3)藥物:普羅帕酮、氟卡尼等。,36,(1)機(jī)制:阻斷心臟受體,對(duì)抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對(duì)心臟的作用。 (2)主治:房室結(jié)折返形成的心律失?;蚪桓猩窠?jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常。 (3)藥物:普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等,2.笫類:腎上腺素受體阻斷藥,37,(1)機(jī)制:減少K+外流,延長(zhǎng)APD和ERP (2)屬?gòu)V譜抗心律失常藥,主治預(yù)激綜合征, (3)藥物:胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。,3.笫類是延長(zhǎng)APD和ERP的藥物,

11、38,(1)機(jī)制:阻滯細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流,減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性和延長(zhǎng)ERP,使室上性異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)不能傳入心室,消除房室結(jié)的折返激動(dòng)。 (2)屬窄譜抗心律失常藥,對(duì)室上性心律失常療效較好 (3)藥物:維拉帕米、地爾硫卓等。,4.第類是鈣拮抗藥,39,第三節(jié) 常用抗心律失常藥,40,奎尼丁 (quinidine) 為植物金雞鈉樹皮中所含的生物堿,屬于典型的la類廣譜抗心律。,一、類 鈉通道阻滯藥 (一) a 類,41,作用機(jī)制: 1.有典型的膜穩(wěn)定作用,抑制Na內(nèi)流和K外流,高濃度時(shí)阻滯Ca2+通道。,1.口服后70%一80%被胃腸道吸收,生物利用度72%一87%。 2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10

12、倍。 3.肝代謝,腎排泄,尿呈酸性時(shí)藥物排泄增多 4.半衰期約5一7小時(shí)。,體內(nèi)過(guò)程,42,l.降低自律性 抑制Na+內(nèi)流降低心房肌、浦肯野纖維的自律性,從而抑制心房異位起搏點(diǎn)。 阻斷M受體增強(qiáng)竇房結(jié)自律性。但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí),則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。,藥理作用,43,2.延長(zhǎng)APD和ERP 抑制3期K外流和 2期Ca 2+內(nèi)流延長(zhǎng)復(fù)極化過(guò)程 APD和ERP,其中ERP更明顯 。 某些浦肯耶纖維病變時(shí)ERP縮短,造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返??岫】裳娱L(zhǎng)ERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。,44,3.減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na內(nèi)流 降低快反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性,使單向阻滯變雙向阻滯。 抗膽堿作用

13、房室結(jié)傳導(dǎo),可能出現(xiàn)心室率加快,所以在應(yīng)用奎尼丁前先服用洋地黃類藥物,抑制房室結(jié),以防止心室率加快。,45,4、抗膽堿作用和受體阻斷作用 使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。,應(yīng)用,適用于各種快速型心律失常。常用于治療房撲、房顫。,46,安全范圍小,1/3病人出現(xiàn)不良反應(yīng), 1.中毒劑量引起房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 2.低血壓 因阻斷腎上腺素受體,擴(kuò)張血管,并且抑制心肌收縮力,因此使血壓降低。 3.栓塞 4.金雞鈉反應(yīng) 輕者出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退、視力模糊、胃腸不適,嚴(yán)重者出現(xiàn)復(fù)視、神志不清、譫妄、精神失常。 5.其他,不良反應(yīng),47,普魯卡因胺(procainamide) 抗心律失常作用類

14、似奎尼丁。抑制0和相4相Na+內(nèi)流,降低心肌自律性,減慢傳導(dǎo)速度,延長(zhǎng)APD和ERP ,消除折返。無(wú)抗膽堿作用或弱,無(wú)受體阻斷作用,,48,藥理作用 主要影響浦肯野纖維,對(duì)心房幾乎無(wú)作用。 l.降低自律性-抑制4相Na內(nèi)流,促進(jìn)K 外流 增加最大舒張電位,降低浦肯野纖維自律性; 使閾電位升高,提高室顫閾。 對(duì)心肌缺氧和兒茶酚胺導(dǎo)致浦肯野纖維的自律性升高所引起的心律失常,應(yīng)用此藥有效。,利多卡因(Lidocaine),(二)b類 輕度阻滯Na通道,同時(shí)促進(jìn)K 外流,49,2.縮短APD和ERP(促進(jìn)K外流) 由于APD縮短的程度比ERP縮短明顯,故有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)。動(dòng)作電位時(shí)程縮短,使復(fù)極快而

15、完全,0期去極化速率快,振幅亦高,故不易形成折返激動(dòng)。,50,3.影響傳導(dǎo)性(治療量對(duì)傳導(dǎo)無(wú)影響) (缺血或大劑量)抑制Na內(nèi)流減慢傳導(dǎo),防止折返激動(dòng)發(fā)生。 (低血鉀)促進(jìn)3期K外流引起超極化 傳導(dǎo)加快。此作用可消除折返激動(dòng),51,體內(nèi)過(guò)程:不宜口服給藥,需靜脈滴注。,應(yīng) 用:主治室性快速型心律失常。,防治心梗快速型室性心律失常的首選藥物。,52,苯妥英鈉 ( phenytoin sodium ) 治療洋地黃中毒引起的心律失常,優(yōu)于其他抗心律失常藥。 藥理作用 1.縮短房室結(jié)和浦肯野纖維的APD,相對(duì)延長(zhǎng)ERP(促進(jìn)K外流)。由于APD縮短,復(fù)極化完全,膜電位水平低 (膜電位負(fù)值大),動(dòng)作電位

16、振幅亦高,有利于消除折返激動(dòng)。此藥對(duì)心房肌不應(yīng)期的作用不顯著。,53,3.加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性 可加快浦肯野纖維0期去極化速度,改善其傳導(dǎo)性。對(duì)抗洋地黃中毒時(shí)的房室結(jié)傳導(dǎo)減慢,應(yīng)用此藥治療,優(yōu)于其他抗心律失常藥。,2.降低浦肯野纖維自律性(抑制Na內(nèi)流、促進(jìn)K外流)。,54,(三)c 類 明顯阻滯鈉通道的藥物,普羅帕酮 propafenone 藥理作用 1.降低浦氏纖維和心室肌的自律性,減慢傳導(dǎo)速度; 2.延長(zhǎng)APD和ERP; 3.較弱的阻斷受體和L型鈣通道,有輕度的負(fù)性肌力作用。,55,藥理作用 1.競(jìng)爭(zhēng)性阻斷心肌受體,降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性,在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯。 2.大劑量尚

17、有直接穩(wěn)定細(xì)胞膜作用。 3.減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。,二、類 受體阻斷藥,普萘洛爾 (propranolol),56,臨床應(yīng)用 室上性心律失常,對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速,尤其與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)的效果更好;,57,胺碘酮 (amiodarone) 主要阻滯K通道,非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、腎上腺素受體。尚有阻滯Na+通道和Ca2+通道的作用。,三、類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥,藥理作用 l.抑制K外流,延長(zhǎng)APD和ERP,由于ERP延長(zhǎng),而終止折返激動(dòng)。 2.阻滯Na、Ca2+通道,減慢房室結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)性。,58,3.阻滯Ca2+通道,降低自律性; 4.非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、腎上腺素受體,擴(kuò)張血管平滑肌作用,降低外周阻力,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈流量,減少心肌耗氧量。,臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥,59,四、IV類 鈣通道阻滯藥,心肌活動(dòng),平滑肌張力,神經(jīng)遞質(zhì)釋放,腺體分泌,電壓依賴性,受體控制性,Ca2+通道類型,Ca2+參與,慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位形成,快反應(yīng)細(xì)胞 2相緩慢復(fù)級(jí),60,藥理作用 1.抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相舒張期除極速率 竇房結(jié)、房室結(jié),減慢心率. 2.延長(zhǎng)慢反應(yīng)動(dòng)作電位APD和ERP 。(快反應(yīng)細(xì)胞2相Ca2+內(nèi)流) 3.還能減弱心肌收縮力,擴(kuò)張血管,有緩和的降壓作用。,維拉帕米 verapamil,61,臨床應(yīng)用 適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,特別對(duì)房室交界折返所致的心動(dòng)過(guò)速療效好。對(duì)

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