隱球菌腦膜炎ppt課件

1、.,1,隱 球 菌 腦 膜 炎 山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 冷珍璞,.,2,隱球菌腦膜炎(Crytococcal miningitis） 早在一百年前就發(fā)現(xiàn)了隱球菌，以后被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病原菌之一，二十世紀(jì)八十年代以來(lái)，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率隨艾滋病的流行而上升。,.,3,發(fā)病機(jī)制,新型隱球菌廣泛存在于自然界，如水果、土壤、一些植物及動(dòng)物體表、粘膜、組織或排泄物，都能找到新型隱球菌。存在于動(dòng)物體表、黏膜、組織和排泄物中的隱球菌并不一定致病，但鴿子糞便中隱球菌多為致病菌，人感染新型隱球菌主要來(lái)源于接觸鴿子的排泄物，有人統(tǒng)計(jì)，鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染比一般人高幾倍。 隱球菌在體外無(wú)莢膜，而進(jìn)入

2、組織內(nèi)的隱球菌很快就被莢膜包裹，呈圓形或卵圓形，直徑為420m 。帶莢膜的隱球菌有致病力，侵入體內(nèi)的隱球菌是否致病與隱球菌的致病因子及抗體的免疫功能有直接關(guān)系。,.,4,傳染途經(jīng)呼吸道有三種： 呼吸道傳播導(dǎo)致肺感染 消化道傳播，有人給動(dòng)物口服大量隱球菌可導(dǎo)致隱球菌感染，但尚無(wú)確鑿證據(jù)證明通過(guò) 消化道可致隱球菌感染 皮膚可導(dǎo)致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑，因?yàn)榕R床上原發(fā)性皮膚隱球菌病可發(fā)生隱球菌腦膜炎,.,5,機(jī)體發(fā)揮抗隱球菌作用有特異性細(xì)胞免疫和體液免疫，而細(xì)胞免疫是抵抗隱球菌最重要的防御機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，血清中CD+4與CD+8細(xì)胞在消除人體內(nèi)隱球菌發(fā)揮重要作用，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形細(xì)胞是構(gòu)

3、成血腦屏障、腦腦脊液屏障的主要組成部分，能阻止隱球菌進(jìn)入顱內(nèi)，起到關(guān)鍵性作用并能產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和NO，抑制隱球菌的生長(zhǎng)。腦血管周圍小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞能阻止隱球菌擴(kuò)散顱內(nèi)，但隱球菌仍容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這可能與腦脊液缺乏血清中存在的可溶性抗隱球菌抗體；腦脊液缺乏補(bǔ)體激活系統(tǒng)等原因，可引起顱內(nèi)感染。近幾年來(lái)，隱球菌發(fā)病率隨愛(ài)滋病患者人數(shù)增加而上升。另外，亦常見(jiàn)于淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、白血病、何杰金病、多發(fā)性骨髓瘤及大量激素治療的疾病等。,.,6,病 理,隱球菌腦膜炎的病理肉眼可見(jiàn)腦膜廣泛增厚，特別顱底的腦膜較顯著，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池內(nèi)可見(jiàn)到小的肉芽腫，蛛網(wǎng)

4、膜下腔有膠樣滲出物。早期鏡檢可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞及隱球菌，病情嚴(yán)重者可見(jiàn)到局部腦組織缺血和壞死，腦實(shí)質(zhì)可形成肉芽腫和隱球菌性囊腫。,.,7,臨 床 表 現(xiàn),本病起病常隱襲，緩慢進(jìn)展，多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不規(guī)則低熱，陣發(fā)性頭痛，以后呈持續(xù)性頭痛，頭痛逐漸加重，伴有惡心、嘔吐，一般體溫在38左右，亦有達(dá)40以上，多數(shù)病人腦膜刺激征陽(yáng)性。,.,8,少數(shù)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安、人格改變、記憶力衰退、癲癇發(fā)作、癱瘓，體征有頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征與布氏征陽(yáng)性，眼底視乳頭水腫、出血和滲出。亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，包括視力減退、失明、眼球外展受限、面癱、聽力減退，甚至耳聾等。 少數(shù)

5、病人急性起病，多數(shù)患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，約2周左右死亡，部分病人反復(fù)緩解和加重，預(yù)后不良，只有極少病人能自愈。,.,9,輔 助 檢 查,1、 腦脊液檢查： 壓力明顯增高（200400mmHg），腦脊液外觀清、透明或微混，約90%的病例細(xì)胞輕或中度升高；若蛋白含量急劇增高，升至1g，應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔阻塞；糖含量常極低，甚至為0；病原學(xué)檢查，腦脊液墨汁染色涂片鏡檢70%能找到隱球菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，可達(dá)到7590%。,.,10,2 、免疫學(xué)檢查： 隱球菌的莢膜內(nèi)含特異性抗原性的多糖體，約90%隱球菌腦膜炎患者的血清和腦脊液中可檢出這種抗原和相應(yīng)的抗體。,.,11,3、 影像

6、學(xué)檢查 頭顱CT：可呈現(xiàn)幾種改變，a 彌漫性腦水腫， 常見(jiàn)基底節(jié)區(qū)和大腦皮質(zhì)區(qū)不規(guī)則低密度灶；b 腦組織實(shí)質(zhì)等密度、略高密度塊狀影，直徑大于0.5cm，單發(fā)或多發(fā)灶，呈均勻強(qiáng)化；c 腦內(nèi)多片狀低密度灶融合，水腫壓迫腦室、腦池；d 腦積水，腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常改變。 胸片：多數(shù)病人為肺炎或呈新生物包塊。,.,12,診 斷 和 鑒 別 診 斷,診斷： 根據(jù)臨床上亞急性或慢性起病，具有腦膜炎癥狀和乳頭水腫、視神經(jīng)損害，腦脊液壓力升高的患者，應(yīng)警惕隱球菌腦膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和養(yǎng)鴿子的或與鴿糞接觸的患者更應(yīng)該高度懷疑此病。確診此病有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如腦脊液找隱球菌培養(yǎng)、隱球菌

7、特異性抗體等可以確診。HJKgHJ,.,13,鑒 別 診 斷,1 結(jié)核性腦膜炎 根據(jù)結(jié)核病接觸史，有肺、泌尿系統(tǒng)、消化道等部位結(jié)核病史；亞急性或慢性起；有結(jié)核病中毒癥狀；伴有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及其它神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；腦脊液細(xì)胞數(shù)升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培養(yǎng)找到結(jié)核菌可以確診，但陽(yáng)性率很低。有時(shí)，兩種病從臨床上癥狀體征、腦脊液常規(guī)檢查很難鑒別。,.,14,2、 病毒性腦膜炎 各種病毒引起腦膜炎臨床癥狀相似，根據(jù)起病急，多數(shù)病人病前有呼吸道或消化道感染史，隨之出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征，可考慮本病。特殊的病因診斷有賴于實(shí)驗(yàn)室病毒分離和血清及腦脊液抗病毒抗體的測(cè)定。,.,15,3、

8、 急性化膿性腦膜炎,急性起病，高熱，頭痛嘔吐，腦膜刺激 征（+）； 急性化膿性腦膜炎皮膚瘀點(diǎn)：由腦膜炎球菌和流感桿菌及肺炎雙球菌所致腦膜炎，幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，而金黃色葡萄球菌性腦膜炎則少見(jiàn)。 腦功能障礙：主要顱內(nèi)壓增高，精神改變和意識(shí)障礙，可以累及顱神經(jīng)麻痹。 腦脊液檢查：壓力升高，細(xì)胞數(shù)和蛋白明顯升高，以中性細(xì)胞增高明顯，發(fā)病初期80%以多核白細(xì)胞為主，蛋白升高可達(dá)5.55mmol/L以上，糖含量降低；腦脊液染色7080%能找到病原菌，培養(yǎng)8090%病人能找到病原菌。,.,16,治 療,1、對(duì)癥支持治療 降顱壓治療：本病確診后24周死亡率高，與顱內(nèi)壓增高有密切關(guān)系，可用20%甘露醇和白蛋白脫

9、水，如顱內(nèi)壓300mmHg，應(yīng)考慮行腦室引流術(shù)。 糾正電解質(zhì)紊亂和支持療法。,.,17,2 、抗真菌藥物治療,兩性霉素B：常作為首選藥物，可抑制隱球菌生長(zhǎng)，最終殺死隱球菌，與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性增加，造成細(xì)胞內(nèi)鉀和核苷酸氨基酸外滲，使隱球菌死亡；成人用量首次12mg/d + 5%10%葡萄糖500mL，以后每日增加25mg，直至1mg/kg/d，總量為23g，避光靜脈緩慢滴注，持續(xù)68h。該藥副作用大，可加地塞米松減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐副作用；另外副作用有肝腎、心肌損害，血栓性靜脈炎，電解質(zhì)紊亂和貧血等。,.,18,5-氟脲嘧啶：口服血清濃度達(dá)75%，是通過(guò)抑制真菌細(xì)胞內(nèi)嘧啶合成而殺菌。由于真菌對(duì)本藥易產(chǎn)生耐藥性，故很少單用本藥治療隱球菌性腦膜炎，常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。用量：成人口服或靜脈注射510g/d，兒童100200mg/kg/d，療程3個(gè)月以上。副作用為食欲不振，惡心，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，皮疹，哮喘，精神錯(cuò)亂及肝腎功損害