基底動(dòng)脈尖綜合征

1、,基底動(dòng)脈尖綜合征,2020年7月23日星期四,1,基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的后循環(huán)缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名 由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊，導(dǎo)致了TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、早期診斷困難、病情兇險(xiǎn)、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛,一、概述,2020年7月23日星期四,2,基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口的部位。 5條血管即左右大腦后動(dòng)脈,左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈形成的一個(gè)“干”字型結(jié)構(gòu)。,二、血管,2020年7月23日星期四,3,2020年7月23日星期四,4,2020年7月23日星期四,5,二、血

2、管,該部位血管阻塞會(huì)出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側(cè)對(duì)稱分布。丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見。,2020年7月23日星期四,6,三、病因,主要病因： 栓塞（心源性、動(dòng)脈-動(dòng)脈性） 其他原因： 血栓形成、動(dòng)脈炎、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基地動(dòng)脈的迂曲等諸多原因。,2020年7月23日星期四,7,椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、迂曲時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)的血流緩慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。,2020年7月23日星期四,8,四、臨床表現(xiàn),1、“波動(dòng)性”意識(shí)障礙： 發(fā)病過程中出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙。清醒后又出現(xiàn)間斷性意識(shí)障礙發(fā)作； 偶有睡眠障

3、礙。,2020年7月23日星期四,9,四、臨床表現(xiàn),“波動(dòng)性”意識(shí)障礙的可能原因：基底動(dòng)脈的近心端較遠(yuǎn)心端為寬，栓子通過基底動(dòng)脈近心端但不易栓塞基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。 筆者以為，與此部位形態(tài)不規(guī)則，順行或逆行血栓形成有關(guān) 睡眠障礙的可能原因系中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或丘腦旁正中區(qū)缺血梗死；,2020年7月23日星期四,10,四、臨床表現(xiàn),2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙 TOBS的重要癥狀之一 。系動(dòng)眼神經(jīng)核受損或動(dòng)眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉。,2020年7月23日星期四,11,四、臨床表現(xiàn),具體表現(xiàn): 眼球垂直注視麻痹（Parinaud syndrome，上丘受累）； “一個(gè)半綜合征”（一側(cè)腦橋背蓋部受累，患

4、側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展；對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震）； 瞳孔異常（形狀不規(guī)則、對(duì)光反射遲鈍或消失等，動(dòng)眼神經(jīng)核受累）。,2020年7月23日星期四,12,四、臨床表現(xiàn),3、眩暈常為首發(fā)癥狀 因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時(shí)機(jī),2020年7月23日星期四,13,四、臨床表現(xiàn),4、肢體癱瘓程度輕 丘腦水腫會(huì)影響內(nèi)囊的后肢,往往為不完全癱瘓,恢復(fù)也較快,而偏身感覺障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。,2020年7月23日星期四,14,四、臨床表現(xiàn),5、視覺障礙 視物模糊、視野缺損(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死)； 幻視癥狀(大腦腳黑質(zhì)、紅核等受

5、累）,2020年7月23日星期四,15,四、臨床表現(xiàn),6 急性認(rèn)知功能障礙: （顳葉內(nèi)側(cè)受累，邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷）； 7 行為異常：（丘腦損害，易出現(xiàn)人格改變、譫妄等）。,2020年7月23日星期四,16,CT、MRI顯示基底動(dòng)脈尖部5條血管供血區(qū)的2個(gè)以上梗死灶； 常見部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等；最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,成蝶形、對(duì)稱性分布。,五、影像學(xué)表現(xiàn),2020年7月23日星期四,17,2020年7月23日星期四,18,DWI是最佳手段！,2020年7月23日星期四,19,男 55歲 2015-8-17 11:00因“突發(fā)頭昏2天”入院， 當(dāng)日17:00 在和醫(yī)生交談時(shí)

6、突發(fā)頭昏倒地、嘔吐、大汗。左下肢輕癱。 “波動(dòng)性”意識(shí)障礙漸加重，腦DWI 示：左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，17天后死亡。,2020年7月23日星期四,20,男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識(shí)障礙6小時(shí)余入院。MRI示：中腦、雙枕葉、顳葉、小腦梗死。救治無效死亡。,2020年7月23日星期四,21,51歲男性?！巴话l(fā)頭暈伴視物模糊” 3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)出院，目前仍抗凝治療維持中,2020年7月23日星期四,22,Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型； martin將TOBS分為4型: 雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識(shí)障

7、礙和眼肌麻痹)； 枕葉顳葉型(視野缺損)； 腦干上部型； 小腦型； 臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為,六、分型,2020年7月23日星期四,23,七、TOBS的診斷:,1、急性起病,迅速進(jìn)入高峰； 2、出現(xiàn)5條血管供血區(qū)的腦功能障礙征象, 影像學(xué)提示該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上 部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側(cè)對(duì)稱分布； 3、相關(guān)背景因素的存在。,2020年7月23日星期四,24,八、治 療,目前最新觀點(diǎn)認(rèn)為，TOBS的早期應(yīng)積極爭(zhēng)取溶栓,動(dòng)脈溶栓效果最佳，靜脈溶栓效果次之，未能溶栓者常預(yù)后不良;輔以抗凝、清除自由基、鈣離子拮抗劑、腦保護(hù)等多種途徑治療,2020年7月23日星期四,25,八、治

8、療,1、一般治療 （1）對(duì)所有留置導(dǎo)管的護(hù)理； （2）體溫控制； （3）監(jiān)測(cè)血糖濃度； （4）清潔呼吸道以避免肺部感染。,2020年7月23日星期四,26,八、治 療,2、血流動(dòng)力學(xué)處理 發(fā)生TOBS的患者中的很多人往往處于腦的低灌注狀態(tài)，所以應(yīng)重視腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能(cerebral autoregulation,CA)； 腦的灌注壓是指入顱平均動(dòng)脈壓與出顱平均靜脈壓的差值。腦的血流量主要取決于平均動(dòng)脈壓及腦血管阻力。在腦血管阻力不變的情況下，唯一決定腦血流量的因素是平均動(dòng)脈壓。,2020年7月23日星期四,27,八、治 療,CA的調(diào)控機(jī)制的提出已有百余年，但至今并沒有完全弄清。目前有4種

9、學(xué)說解釋其生理機(jī)制： 1、肌源性學(xué)說：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并應(yīng)用。此學(xué)說認(rèn)為，血管內(nèi)壓力增加時(shí)，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng)； 2、代謝學(xué)說； 3、神經(jīng)源性學(xué)說； 4、內(nèi)皮細(xì)胞源性學(xué)說。,2020年7月23日星期四,28,血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應(yīng)）,當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（MAP=60160mmHg）波動(dòng)時(shí)，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可以維持腦血流量相對(duì)恒定。當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮，而血壓下降，則小動(dòng)脈擴(kuò)張。 但是血壓過高或過低時(shí),便會(huì)失去了保護(hù)效應(yīng)。呈線性改變。,2020年7月23日星期四,29,八、治 療,“Bay

10、liss效應(yīng)”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾； “隆德概念”中蘊(yùn)含著“Bayliss效應(yīng)”的觀點(diǎn)。,2020年7月23日星期四,30,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,Constant state,2020年7月23日星期四,31,(1)對(duì)于準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在180/100 mmHg。 (2)對(duì)不適合溶栓患者的血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理！對(duì)血壓過高或伴有嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病等患者，可予降壓治療?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。 (3)血壓過低，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施 中國(guó)急性缺血性腦卒

11、中診治指南2014推薦意見,八、治 療,2020年7月23日星期四,32,八、治 療,3、呼吸系統(tǒng)處理 意識(shí)水平下降（Glasgow評(píng)分8分），應(yīng)考慮機(jī)械通氣。 應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。,2020年7月23日星期四,33,4、溶栓治療 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療 目前還缺乏大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的資料；從近期一些報(bào)道看，總體病死率從4675降至2660。,八、治 療,2020年7月23日星期四,34,八、治 療,“后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行,避免時(shí)間延誤(級(jí)推

12、薦，C級(jí)證據(jù))”；中國(guó)指南2014 具體的治療時(shí)間窗尚未定論。,2020年7月23日星期四,35,八、治 療,前循環(huán)動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)； 后循環(huán)動(dòng)脈溶栓可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦防委在2015.07.06正式發(fā)布的腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范 ,2020年7月23日星期四,36,八、治 療,靜脈溶栓治療 目前有關(guān)PCI溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究。 中國(guó)指南2014 國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)告：基底動(dòng)脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗更長(zhǎng)，對(duì)梗死后再出血也更有耐受力。 國(guó)內(nèi)有小樣本研究報(bào)告：認(rèn)為后循環(huán)

13、梗死可以有6 h甚至更長(zhǎng)的時(shí)間窗以獲得更多的靜脈溶栓機(jī)會(huì)。,2020年7月23日星期四,37,八、治 療,動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓： 靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)單易行，給藥迅速；動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率； 因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。 2015.07.06衛(wèi)計(jì)委規(guī)范 基層醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科很少有人做，ICU是否可以考慮？,2020年7月23日星期四,38,八、治 療,5、其他治療 抗凝治療:應(yīng)用50多年來一直存在爭(zhēng)議。近年來的國(guó)外資料認(rèn)為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；動(dòng)脈夾

14、層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比后慎重選擇(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)) 中國(guó)指南2014,2020年7月23日星期四,39,八、治 療,抗血小板治療： (1)發(fā)病后盡早給予阿司匹林(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))； (2)溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))； 氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達(dá)莫在急性基底動(dòng)脈閉塞治療中的作用還不清楚。 中國(guó)指南2014,2020年7月23日星期四,40,八、治 療,降纖治療：藥物種類較多，應(yīng)用多年，但至今說法不一。 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可

15、選用降纖治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）； 中國(guó)指南2014,2020年7月23日星期四,41,八、治 療,腦保護(hù)：近20多年來，許多人對(duì)腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進(jìn)行了大量的研究。焦點(diǎn)都集中在細(xì)胞、分子水平的病理機(jī)制上。 然而迄今為止尚未能透徹其全貌。在實(shí)際臨床救治工作中，或則措施不當(dāng),或則針對(duì)性不強(qiáng)，以致事倍功半,收效甚微。人工維持有效的呼吸、循環(huán)，最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。,2020年7月23日星期四,42,腦缺血缺氧損傷的病理生理,腦缺血缺氧損傷的原因很多，但其病理生理演變過程基本是一致的 (一)神經(jīng)元代謝障礙；糖代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞膜泵功能障礙 (二)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載

16、與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；級(jí)聯(lián)反應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn) (三)自由基病理學(xué)；產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物 (四)乳酸蓄積的作用；加重腦細(xì)胞的結(jié)構(gòu)損害,也損害腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞 (五)腦微循環(huán)障礙； “無再流”現(xiàn)象 (六)細(xì)胞凋亡。細(xì)胞在基因啟動(dòng)指導(dǎo)下的主動(dòng)性死亡,2020年7月23日星期四,43,八、治 療,腦保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為： 改善CBF； 降低腦代謝率； 矯正乳酸的蓄集； 抑制及清除自由基； 穩(wěn)定Ca2+內(nèi)環(huán)境； 控制腦水腫； 改善腦的微循環(huán),2020年7月23日星期四,44,八、治 療,神經(jīng)保護(hù)藥物: 神經(jīng)保護(hù)藥物藥物數(shù)以百計(jì)，興奮性氨基酸調(diào)控藥物、谷氨酸受體調(diào)節(jié)藥物、谷氨酸釋放抑制劑、GABA受體激動(dòng)劑 5-HT受體激動(dòng)劑；神經(jīng)生長(zhǎng)因子、氧自由基清除劑、一氧化氮合酶(NOS)抑制劑、環(huán)氧化酶2（COX2）選擇性抑制劑、抗白細(xì)胞藥物、抗凋亡藥物但幾乎都是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床無效。 中國(guó)指南2014推薦的僅有依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、腦活素3種；,2020年7月23日星期四,45,八、治 療,由于基底動(dòng)脈尖區(qū)域的血管分支多，走行復(fù)雜，不適宜放支架！,2020年7月23日星期四,46,九、預(yù)后,本