膝關節(jié)損傷與防護

1、膝關節(jié)損傷與防護,一、膝關節(jié)解剖,股骨遠端解剖要點,脛骨近端解剖要點,半月板,力的分散與傳導,半月板功能,髕骨解剖要點,髕股關節(jié)接觸區(qū),股四頭肌最大負荷時，髕股關節(jié)接觸區(qū)范圍： 屈曲160度時（走路）接觸面為120mm2. 屈曲120度時（上下樓梯）增至480mm2 屈曲60度時下降至360mm2,髕骨功能,在伸膝過程增加股四頭肌的收縮效應，尤其在最后的30。 髕骨可保護膝關節(jié)半屈位的穩(wěn)定性，防止膝內(nèi)翻或外翻。半蹲位時，小腿常外展外旋，側副韌帶松弛，膝的穩(wěn)定主要靠股四頭肌和髕骨維持。膝屈時，脛骨粗隆稍往外，髕韌帶向外傾斜，與股四頭肌作用力方向構成角度，其合力迫使髕骨外移并壓迫于股骨髕面上，從而

2、保持膝的穩(wěn)定。膝越屈曲，髕骨對股骨的壓力越大。,髕骨杠桿效應,髕骨切除后，膝的功能將受到影響 股四頭肌變得無力，膝最后5-15的伸直常不能完成。有的患者在一般動作中不顯癥狀，但步行耐力降低，上下坡易疲乏，不能跑，在凹凸地面上行走不穩(wěn)。下蹲時也不穩(wěn)。 股骨髁關節(jié)面得不到保護，患者可屈膝并做跪下動作，但因疼痛不愿做此動作。久之，關節(jié)面受到摩擦可發(fā)生退行性變。,膝關節(jié)韌帶,交叉韌帶,前交叉韌帶,后交叉韌帶,關節(jié)囊韌帶（后面觀）,滑膜皺襞,滑囊,膝周大約13個左右,神經(jīng)支配,血液供應,膝關節(jié)運動,還有別的運動嗎？,膝運動時半月板的移位,二、膝關節(jié)肌動學,股四頭肌,10-35,股直肌,屈髖,伸膝,骨盆前

3、傾,Manual of Structural Kinesiology,The Knee Joint,10-36,股外側肌,伸膝,Manual of Structural Kinesiology,The Knee Joint,10-37,股中間肌,伸膝,Manual of Structural Kinesiology,The Knee Joint,10-38,股內(nèi)側肌,伸膝,股四頭肌應用、鍛煉和拉伸,減速?。簻p速改變方向時、跳起落地時，發(fā)生離心收縮,思考,What types of exercises are occurring during a “wall sit”: keeping the

4、head, shoulders, and back against the wall with your feet shoulder-width apart, slowly slide down the wall until the thighs are almost parallel to the floor? Hold that position for the count of five. Return to the starting position.,(1) During the slide down phase: a. What is the knee motion? b. Wha

5、t type of contraction is occurring? (isometric, concentric, eccentric) c. What muscles are performing this action? (2) During the holding phase？ (3) During the return phase？,10-42,ASIS-COP COPT-COP 通常，男性Q角小于15，女性小于20 大 Q 角預示著有較大的膝關節(jié)問題風險，包括髕骨向外半脫位或全脫位、髕骨壓迫綜合征、髕骨軟化、韌帶損傷等。 對于大Q角的人，維持股內(nèi)側斜肌的力量和耐力以對抗向外的拉力

6、非常重要。,Q 角,10-43,No hamstring No Fly!,10-44,半腱肌,屈膝,伸髖,髖內(nèi)旋,屈膝時膝內(nèi)旋,骨盆后傾,10-45,半膜肌,屈膝,伸髖,髖內(nèi)旋,屈膝時內(nèi)旋膝,骨盆后傾,10-46,股二頭肌,屈膝,伸髖,髖外旋,屈膝時外旋膝,骨盆后傾,腘繩肌應用、鍛煉與拉伸,腘繩肌拉傷非常常見(H:Q?) “跑步肌” 的加速肌. 鍛煉股二頭肌最好的方法也是腿彎舉，但它強調(diào)做腿彎舉時要使膝關節(jié)外旋，這樣才能更好的鍛煉到股二頭肌，因為膝外旋使股二頭肌的止點和起點在一條直線上?？赏ㄟ^屈、外旋和微內(nèi)收髖的同時做最大的伸膝來拉伸股二頭肌。,縫匠肌,骨盆前傾,外旋髖,屈髖,屈膝,縫匠肌觸診

7、,位于闊筋膜張肌內(nèi)側、髂腰肌外側的近端；表面觸診從髂前上棘到脛骨內(nèi)髁，仰臥做抗阻屈髖/外旋髖/外展髖及屈膝。,縫匠肌應用、鍛煉與拉伸,它積極作用于像裁縫坐著工作時髖關節(jié)和膝關節(jié)的所有動作，當同時作用于屈髖和屈膝時，縫匠肌的作用力會變?nèi)?。例如，坐著蹺二郎腿時，一般會習慣地背部斜靠，這樣提高了縫匠肌的起點從而拉長這塊肌肉，使得更容易屈膝和盤膝。伸膝時，縫匠肌變成更強的屈髖肌。它是全身最長的肌肉，鍛煉髂腰肌一樣的屈髖練習可以鍛煉到縫匠肌。同伴被動使髖做最大的伸、內(nèi)收、內(nèi)旋時伸膝，可以拉伸到縫匠肌。,股薄肌,內(nèi)收髖,屈膝,股薄肌觸診,它位于內(nèi)收長肌后面及半腱肌內(nèi)側；屈膝和抗阻內(nèi)收時可在大腿前內(nèi)側觸摸到

8、很薄的肌腱。,股薄肌應用、鍛煉與拉伸,些微協(xié)助屈膝。內(nèi)收肌群在騎馬和蛙泳踢腿時發(fā)揮很重要作用，正確的發(fā)展內(nèi)收肌群可預防這些運動后的肌肉酸痛。股薄肌的訓練與其它內(nèi)收肌的鍛煉方法相同。除了必須伸膝外，股薄肌的拉伸方法與其它內(nèi)收肌相似。,10-54,腘肌,屈膝,屈膝時內(nèi)旋膝,腘肌觸診,坐姿，屈膝90并內(nèi)旋膝，位于近端脛骨后面的內(nèi)側腓腸肌及膝關節(jié)外側副韌帶的深層，從膝關節(jié)上外側向脛骨外側進行觸診。,腘肌應用、鍛煉與拉伸,腘肌是唯一真正的屈膝肌，所有其它的屈肌都是雙關節(jié)肌。腘肌是維持膝關節(jié)后外側穩(wěn)定的重要肌肉，它協(xié)助內(nèi)側腘繩肌使小腿內(nèi)旋，同時內(nèi)旋膝使之從完全伸膝的“screwed home”中“解鎖”。

9、 鍛煉腘繩肌的雙膝懸掛在杠上的用力屈膝練習也可以鍛煉到腘肌，同樣，不太用力的行走或跑的練習也能練到它，具體可采用抗阻屈膝并內(nèi)旋膝的練習來鍛煉腘肌。腘肌比較難拉伸，可通過沒有屈髖的被動完全伸膝來拉伸它；屈膝約20-30時被動使膝做最大外旋也可拉伸到腘肌。,闊筋膜張肌,屈髖,外展髖,內(nèi)旋髖,闊筋膜張肌應用、鍛煉與拉伸,闊筋膜張肌參與髖的屈曲內(nèi)旋運動，雖然這是個很弱的運動，但是在幫助腿向前邁是非常重要的，有了它的參與，走路或跑步時足才能直的向前。因此，仰臥舉腿并內(nèi)旋髖關節(jié)時闊筋膜張肌會參與運動。側躺抗阻做髖外展練習可鍛煉闊筋膜張肌，其實這就是簡單的外展髖，然后慢慢放下貼靠在另一腿上。可讓同伴被動使髖

10、關節(jié)完全伸展，同時內(nèi)收、外旋髖來拉伸闊筋膜張肌。,膝表面解剖,三、膝關節(jié)損傷評估,場上: 場邊 場下,（一） 病史（問診）,1. 現(xiàn)受傷史 受傷時你在干什么？ 受傷時身體的姿勢？是加速、減速或勻速？ 受傷時是否有“彈響聲”或“砰”的聲音？或有感任何其他覺到？ 傷后即刻是否能動？膝關節(jié)有無被鎖住的感覺？ 有無腫脹？ 什么位置疼痛？疼痛的性質(zhì)？是否擴散？ 以前有無受傷？,2. 復發(fā)傷或慢性傷病史 主要的抱怨是什么？ 第一次注意到這種情況是什么時候？ 膝是否曾被“鎖”或“卡”過？ 是否疼痛？位置？嚴重程度？持續(xù)或間歇痛？ 有無碾磨感或摩擦感？ 有無腿“打軟”？ 上下樓梯時有什么感覺？ 曾經(jīng)做過什么治

11、療？有什么效果？,（二）視診,視診應觀察步行、半蹲、上下樓梯的情況。觀察雙腿的排列和對稱性。 患者有無跛行？是否容易行走？腳跟著地時是否可充分伸直膝關節(jié)？ 受傷腿是否可完全承受體重？ 病人是否可完成半蹲到伸展的動作？ 病人是否容易上下樓梯？ 患者膝關節(jié)運動角度是否完全？,1. 前面觀： （1）膝排列：觀察有無膝內(nèi)翻或膝外翻、髕骨的位置、雙側膝的對稱性。,正常情況下，髕骨面對正前方，沒有任何斜或外旋，如有偏斜，就是靜態(tài)系統(tǒng)的問題（要檢查被動和主動運動）。傾斜或旋轉的髕骨可能提示股骨過度前傾或內(nèi)外扭轉過度增大。 向外傾斜“蝗蟲眼征”髕骨 向內(nèi)傾斜“斜視”髕骨,2. 側面觀,有無膝反屈（膝過伸）、雙

12、側髕骨位置（高位髕骨、低位髕骨）,習慣性膝反屈易造成后交叉韌帶的撕裂，原因是后斜韌帶的牽拉。 健側膝過度伸展，傷側膝不能過度伸展，表面半月板問題限制了膝關節(jié)伸展。骨關節(jié)炎唇樣突出或滑膜肥厚（風濕性關節(jié)炎）同樣可限制膝關節(jié)運動,3. 后側觀,尋找與前面檢查相似的結果 主要尋找異常的腫脹,腘窩囊腫,4.坐姿觀察,（三）觸診,骨觸診：疼痛、變形 軟組織觸診：疼痛、腫脹,1 髕骨 2股四頭肌腱（股直肌腱） 3 髕韌帶 4 脛骨粗隆 5 股內(nèi)側肌 6 股外側肌 7 內(nèi)、外側髕旁溝,（四）運動檢查,1. 主動運動,1. 主動運動,1. 主動運動,2.被動運動,3. 抗阻運動,（五）功能評估,如果主動、被動

13、和抗阻運動檢查沒有任何困難，那就應對患者進行一系列功能檢查，以觀察這些劇烈活動會產(chǎn)生疼痛或其他癥狀。 8字跑和直線奔跑的時間比值是鑒別前叉韌帶患者與正常人的非常有效的方法之一。,根據(jù)患者的情況選擇合適的檢查。,（六）特殊測試之韌帶檢查,1.內(nèi)側不穩(wěn)定檢查,2. 外側不穩(wěn)定檢查,3. 膝關節(jié)前方不穩(wěn)定檢查,3. 膝關節(jié)前方不穩(wěn)定檢查(續(xù)),4. 膝關節(jié)后方不穩(wěn)檢查,（七）半月板損傷檢查,（八）髕骨檢查,內(nèi)側副韌帶扭傷,損傷機制：膝屈時，小腿突然外展外旋，或大腿內(nèi)收內(nèi)旋時，或膝外側遭受超出韌帶的承受程度的直接暴力引起的。病患通常主訴足部落地時膝外側受到撞擊，內(nèi)側突然出現(xiàn)疼痛，并且通常有拉扯感或者撕

14、裂感，很少感覺到“啪”的一聲。,內(nèi)側副韌帶扭傷（續(xù)）,S/S：一級拉傷病患會有觸痛，但是關節(jié)松弛不明顯，末端感緊張。二級拉傷患者韌帶部分撕裂，外翻應力作用下關節(jié)松弛，其末端感也是緊張。并且患處有觸痛，皮下出血，外翻應力測試時出現(xiàn)疼痛。三級拉傷患者韌帶完全撕裂，直膝時在外翻應力作用下關節(jié)也有明顯松弛，沒有終末感，并且疼痛程度通常低于一級或二級拉傷患者。直膝時在外翻應力作用下關節(jié)明顯松弛表明傷到了內(nèi)側關節(jié)囊和交叉韌帶。,內(nèi)側副韌帶扭傷（續(xù)）,處理：早期PRICE和電刺激等方式控制腫脹、炎癥和疼痛。早期使用拐杖，然后在能忍受時盡快完全承重。一級拉傷者傷后2天可開始股四頭肌等長收縮訓練和直腿抬高練習，

15、可進行無痛活動度練習，而二級拉傷者需炎癥消退之后（傷后4到5天）方可進行。一級和二級損傷患者開始可做治療床上膝主動屈伸，滑墻運動，主動輔助膝屈伸練習或騎健身車。隨疼痛消除和ROM改善，病患可加入等張開鏈屈伸訓練。應在力量訓練中加入強調(diào)脛骨旋轉的PNF功能訓練模式，并隨著患者力量增強而增加阻力。隨著力量的增強，應加入增強式練習和功能性活動來增強膝關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。三級拉傷的患者需要使用支具（角度鎖定在0-45度）2到3周，然后將支具角度調(diào)整至0-90度再使用2-3周。在此期間，如果可以承受的話，就開始做股四頭肌等長收縮訓練和直腿抬高練習。病患應使用拐杖3周以避免膝關節(jié)承重。力量訓練的計劃和一級、

16、二級拉傷類似，大概3月后可以重返賽場。,預防,貼扎 護具 訓練,康復技術,拉伸&ROM,拉伸&ROM（續(xù)）,力量練習（開鏈）,力量練習（閉鏈）,力量練習（plyometric）,力量練習（等速）,神經(jīng)肌肉控制練習,外側副韌帶扭傷,損傷機制：通常是膝關節(jié)內(nèi)側遭受內(nèi)翻應力所致。在負重的時候，重量偏離受傷的一側，對外側的組織可能會產(chǎn)生內(nèi)翻應力。外側副韌帶拉傷的患者可能主訴聽到或者感覺到“啪”的一聲。,外側副韌帶扭傷（續(xù)）,S/S：因為韌帶的輕微撕裂，一級扭傷時患處有疼痛和皮下出血，觸診時有觸痛。然而，關節(jié)松弛并不明顯，并且末端感緊張。二級拉傷患者韌帶部分撕裂，內(nèi)翻應力作用下關節(jié)松弛，其末端感也是緊張

17、。并且患處有觸痛，皮下出血，內(nèi)翻應力測試時出現(xiàn)疼痛。三級拉傷患者韌帶完全撕裂，屈膝30度和直膝時在內(nèi)翻應力作用下關節(jié)也有明顯松弛，沒有終末感，并且疼痛程度通常低于一級或二級拉傷患者。直膝時在內(nèi)翻應力作用下關節(jié)明顯松弛表明合并有后外側關節(jié)囊和后交叉韌帶的損傷，有時也可能有前交叉韌帶損傷。,外側副韌帶扭傷（續(xù)）,處理：外側副韌帶拉傷康復進程與內(nèi)側副韌帶拉傷康復類似。,前交叉韌帶,損傷機制：最常見是非接觸損傷機制。包括膝關節(jié)、髖關節(jié)和軀干在矢狀面屈曲下降，同時伴有膝外翻和腿部旋轉增加。膝關節(jié)過伸時內(nèi)旋也可以導致前交叉韌帶撕裂。施加在旋轉動作上的創(chuàng)傷力、側步或跳起著地被認為也可以引起前交叉韌帶損傷。外

18、翻旋轉接觸力可以引起前交叉韌帶和內(nèi)側副韌帶的撕裂，并可能伴有內(nèi)側半月板剝離，稱為“膝關節(jié)損傷三聯(lián)征”。,前交叉韌帶損傷（續(xù)）,S/S：前交叉韌帶一級損傷是指韌帶部分微撕裂，伴有少量出血，但不伴韌帶松弛，并且末端感緊張。二級損傷是指韌帶不完全撕裂，伴有出血，部分功能喪失，前向位移增加，但末端感緊張，疼痛，進行Lachman和前抽屜試驗時疼痛增加。三級損傷是指韌帶完全撕裂，Lachman和前抽屜試驗時有明顯韌帶松弛。同時伴有旋轉不穩(wěn)定和正向軸性移位。沒有終末感。病人通常會感覺到或聽到“啪”的一聲，并有打軟腿的感覺。開始時疼痛劇烈，但數(shù)分鐘后疼痛明顯減輕。發(fā)生前交叉韌帶完全撕裂時，可以在1-2小時內(nèi)

19、出現(xiàn)不顯著性關節(jié)積血。一般認為，撕裂的前交叉韌帶不能自行愈合。膝關節(jié)前交叉韌帶缺失通常會出現(xiàn)旋轉不穩(wěn)定，并最終引起病人功能障礙。旋轉不穩(wěn)定進一步會引起半月板撕裂以及關節(jié)的退行性改變。,ACL損傷的風險因子,外部風險因子 運動類型（比賽還是練習），運動鞋襪和運動場地，保護設備及氣候。 內(nèi)部風險因子 髁間窩大小、前交叉韌帶大小以及下肢排列（如Q角、旋前和脛骨轉矩） 內(nèi)分泌危險因素 生物力學危險因素 膝關節(jié)只是下肢動力鏈的一個部分，軀干、髖關節(jié)和踝關節(jié)也可能是前交叉韌帶損傷的危險因素。,前交叉韌帶損傷（續(xù)）,處理：分手術與非手術 傳統(tǒng)康復方案強調(diào)如下理論； 緩慢進展，以恢復屈伸功能 手術后部分或非承

20、重 手術后3-4周進行閉鏈練習 6-9個月后恢復正常活動 加速方案強調(diào)如下理論: 手術后立即運動，包括全范圍屈伸運動 可承受范圍內(nèi)立即承重練習 早期進行閉鏈練習以加強力量和神經(jīng)肌肉控制 2個月即恢復正?；顒?，5-6個月恢復比賽,后交叉韌帶損傷,損傷機制：PCL損傷最常見的機制就是足跖屈時，膝關節(jié)被動過屈。PCL也可以在脛骨在固定的股骨上被動后向移位或者股骨在固定的脛骨上被動前移時受傷。當膝關節(jié)過度屈曲同時有一個向下的外力施加于大腿上時也可能損傷PCL。膝關節(jié)被動過伸通常會導致PCL和ACL同時損傷。如果一個向前向內(nèi)的外力施加于過伸位的膝關節(jié)，膝關節(jié)后外側的關節(jié)囊也可能受傷。如果膝關節(jié)處于過伸位

21、時內(nèi)翻或外翻外力足夠大而導致側副韌帶破裂，通常情況下PCL也會撕裂。病人通常會說他們感到或聽到撕裂聲，但感覺損傷比較輕微而可以立即恢復到運動中去。,后交叉韌帶損傷（續(xù)）,S/S：獨立PCL撕裂并不常見，但是運動員卻時有發(fā)生。PCL損傷經(jīng)常同時伴有ACL,MCL,LCL或半月板的損傷。PCL是膝關節(jié)最強壯的韌帶，和ACL一起控制脛股關節(jié)滾動和滑動，是膝關節(jié)主要的穩(wěn)定結構。PCL可以預防85-90%的脛骨在股骨上面的后向移位。這在PCL缺失膝關節(jié)中更明顯，當下坡時，重力可以增加股骨在脛骨上面的前向滑動。如果沒有PCL，步態(tài)周期中從支撐中期到腳趾離地期，股骨將從脛骨上滑脫，而此時股四頭肌將不能有效控

22、制股骨在脛骨平臺上的前向運動。大多數(shù)（70%）的PCL撕裂發(fā)生于脛骨附近，另外15%發(fā)生于股骨附近，15%發(fā)生于韌帶中部。在PCL缺失膝關節(jié)中，很有可能有半月板損傷和軟骨缺陷，通常波及內(nèi)側。韌帶松弛的程度決定損傷的嚴重度。一級損傷時，PCL因有微撕裂而有輕微疼痛，伴有輕微出血和觸壓痛。然而松弛并不會進一步增加，末端感緊張。二級損傷伴有韌帶不完全撕裂，松弛增加，后抽屜試驗陽性，但末端感還是緊張。還伴有觸痛和出血，后抽屜試驗疼痛。三級損傷韌帶完全撕裂，和健側相比，后抽屜試驗時伴有顯著后松弛，膝關節(jié)后部下陷，反向軸移試驗陽性。末端感不明顯，疼痛通常比一級和二級輕微。,后交叉韌帶損傷（續(xù)）,處理：分手

23、術與非手術,半月板損傷,損傷機制：最常見的是膝承重時，在伸展或屈曲同時內(nèi)旋或外旋所致。引起MCL/LCL扭傷的外翻/內(nèi)翻應力可能同時會引起前和半月板的損傷。足部著地，小腿固定在半屈曲位，股骨猛然內(nèi)旋時（如急停變向），內(nèi)側半月板被剝離，夾在股骨髁之間，此時易發(fā)生內(nèi)側半月板的撕裂。半月板撕裂分縱行、橫行和斜行撕裂。半月板前角和后角處遭受拉力可致桶柄狀撕裂。股骨內(nèi)旋時強力伸膝，內(nèi)側半月板突然被拉向后方，可致縱行撕裂。股骨外旋時強力伸膝，可導致外側半月板的斜行撕裂。,半月板損傷（續(xù)）,S/S：半月板撕裂，其邊緣會變硬，最終會萎縮。有時半月板可能部分脫落，嵌入股骨和脛骨關節(jié)面之間，產(chǎn)生慢性的關節(jié)交鎖或“

24、打軟腿”現(xiàn)象。慢性半月板病變通常會出現(xiàn)復發(fā)性腫脹和膝關節(jié)周圍肌肉萎縮的現(xiàn)象。病患通常會抱怨不能完成深蹲動作或者在跑步時不能快速的變向（因為疼痛，打軟腿或者關節(jié)出現(xiàn)聲響）。 ROM受限及不穩(wěn)定現(xiàn)象。,半月板損傷（續(xù)）,處理：非手術治療 癥狀和體征消失后即可重返賽場?？祻褪滓繕耸菧p輕疼痛，控制腫脹，能夠盡快恢復功能性訓練。需限制活動35天以消除癥狀。,半月板損傷（續(xù)）,部分切除 康復目標是避免退行性病變或其他韌帶的損傷，早期主要通過冷療、加壓包扎和電刺激等理療手段來控制腫脹、疼痛和炎癥。病患需借助拐杖行走1-3天，恢復完整伸膝活動度且無跛行和伸膝遲滯后，盡快完全承重。早期可做以下無痛訓練：膝主動

25、屈伸，滑墻運動，主動輔助膝屈伸練習和騎健身車等；同時也可開始恢復神經(jīng)肌肉控制和預防肌肉萎縮的運動如股四頭肌等長收縮訓練和直腿抬高練習。在疼痛消除和活動度改善的時候，可加入等張開鏈和閉鏈練習。病患一旦感覺準備好了即可開始功能性訓練。半月板部分切除后，病患通常需要兩周的時間才能重返賽場，但是在運動人群中，術后3到6天即開始功能性鍛煉并不少見。,半月板損傷（續(xù)）,半月板修復 需要關節(jié)制動，所需時間比半月板部分切除所需要的要長。整個康復過程需進行一定的心肺耐力活動。頭2周里，膝關節(jié)放置于康復支架里，固定于完全伸展位，目的是保護和防止屈曲攣縮。此時可以進行部分負重扶杖站立。亞極量等長股四頭肌靜力性收縮，

26、髖關節(jié)內(nèi)收，外展練習可以在佩帶支架下進行。第2-4周，支架佩帶下的運動幅度限制于屈曲位20-90度以內(nèi)，第4-6周，活動幅度限制于0-90度。髖關節(jié)練習和等長靜力性股四頭肌收縮練習繼續(xù)。練習，如膝關節(jié)滑動，墻壁滑動，主動輔助滑動都應該在保護范圍內(nèi)在支架內(nèi)進行。6周后逐漸由部分扶杖負重過渡到完全負重行走練習。6周后，支架可以去除，上述膝關節(jié)康復方法繼續(xù)進行。一般情況病人需3個月后才能恢復完全活動。如同時進行了ACL重建和半月板修復，康復計劃必須考慮半月板修復的愈合限制。練習，力量練習和負重練習都對半月板有一定的機械影響。不管其他韌帶損傷的康復方案是比較激進或加速性的，半月板修復愈合的指導原則也必

27、須遵守。,髕股關節(jié)應力綜合癥,損傷機制：靜態(tài)對位、動態(tài)對位、Q角增加、股骨旋轉、A角、髂脛束、股外側肌、過度旋前、腘繩肌過緊、腓腸肌過緊、髕骨過高和過低、髕骨位置,髕股關節(jié)應力綜合癥（續(xù)）,S/S：患有髕股疼痛的病人通常都有相同的癥狀。他們訴說膝關節(jié)前部非特異性疼痛。要用一個手指放在膝關節(jié)特定位置并指出疼痛點非常困難。當上下樓梯或由蹲位轉為站立位時疼痛似乎增加，病人在坐位時間過長也會感到疼痛。經(jīng)常有報道說膝關節(jié)打軟，盡管并不出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定的情況。,髕股關節(jié)應力綜合癥（續(xù)）,處理：通過閉鏈練習股四頭肌和臀部肌肉力量，重新獲得理想的髕骨位置和軌跡，并且重新獲得神經(jīng)肌肉控制來改善下肢力學特點。糾正

28、髕骨位置、力量訓練、拉伸及貼扎、神經(jīng)肌肉控制,打底,糾正外側滑動,糾正向外傾斜,糾正向外旋轉,糾正上傾斜,髕骨軟化癥,損傷機制：髕骨軟化癥既可以發(fā)生在髕骨的應力綜合征所引起的后果也可能是由于對髕骨的直接撞擊引起。主要是髕骨后面關節(jié)軟骨的軟化和退化，分經(jīng)歷以下三階段：關節(jié)軟骨的腫脹和軟化、軟化的關節(jié)軟骨開裂、由碎片引起的關節(jié)軟骨面的退化。軟骨軟化確切機制尚不清楚，大碼目前可知，異常髕骨蹤跡可能是主要病因。然而，正常軌跡中也有軟化癥，而一些異常軌跡的人卻沒有這種情況。,髕骨軟化癥（續(xù)）,S/S：走路、跑步、上下樓梯、下蹲時會感到膝前痛，屈伸膝蓋可能有反復性腫脹或摩擦感。研磨試驗有摩擦聲和疼痛，觸診

29、時髕骨下緣可能疼痛或髕骨被壓向股骨髁窩同時被動屈伸膝時也可能疼痛。退行性關節(jié)炎常發(fā)生在髕骨外側，深蹲時與股骨接觸。退化首先發(fā)生在關節(jié)軟骨的深部，接著是軟骨下骨起泡和開裂，然后髕骨的表面也出現(xiàn)同樣變化,髕骨軟化癥（續(xù)）,處理：保守康復同髕骨應力綜合征 。髕骨軟化癥是退化過程，不能自發(fā)趨于變好或隨時間解決。處理軟骨軟化的關鍵是保持股四肌力量，尤其是VMO，推薦閉鏈運動，因其降低髕股關節(jié)作用力，必須經(jīng)常進行力量訓練。避免刺激性的活動以加劇疼痛，如上下樓梯、蹲、長坐。應經(jīng)常進行加強股四頭肌和股后肌群的等長練習或閉鏈等張練習。口服抗炎藥和小量阿司匹林可減輕疼痛，有時矯正旋前和脛骨旋轉也有效。,髕骨半脫位

30、或脫位,損傷機制：當病人駐足、減速同時往承重腳反方向變向，大腿內(nèi)旋同時小腿外旋，強制膝外翻。股四頭肌試圖直線拉動髕骨，導致髕骨向外移。許多生物力學因素可導致不當髕骨軌跡而引起髕骨半脫位或脫位，包括股骨前傾使股骨內(nèi)旋轉增加；膝外翻使Q角增加；淺股骨髁間窩；股骨外側髁扁平；高位髕骨；股內(nèi)側肌相對股外側肌弱；膝過伸；脛骨過度外旋；足旋前；外側支持帶過緊；髕骨外側傾斜陽性。,髕骨半脫位或脫位（續(xù)）,S/S:慢性髕骨半脫位給髕股關節(jié)和內(nèi)側限制結構造成異常應力。膝可能腫疼。痛不僅是因為腫脹而且也可能因內(nèi)側關節(jié)囊組織拉伸和撕裂所致。腫脹使膝的屈伸受到限制，內(nèi)收肌結節(jié)有明顯壓痛。急性髕骨脫位通常發(fā)生于當病人駐

31、足并和另一運動員在髕骨內(nèi)側面相碰撞，迫使髕骨向外脫位。病人主訴疼痛“打軟”的感覺，膝功能完全喪失，疼痛，腫脹，同時髕骨處在異常外側位。血腫消除后，冰敷，固定。第一次髕骨脫位可能會出現(xiàn)軟骨骨折游離體或關節(jié)軟骨損傷，因此，有醫(yī)生建議髕骨脫位后進行關節(jié)鏡檢查。,髕骨半脫位或脫位（續(xù)）,慢性處理: 慢性髕骨半脫位的康復應集中解決每個潛在的生物力學因素，這些因素單獨或集體地對病理力學起一定作用?；謴退信c膝關節(jié)相關肌肉力量的平衡很重要。姿勢性排列不良必須盡可能地糾正。應特別關注通過閉鏈練習加強股四頭肌力量，加強髖外展肌、內(nèi)收肌及腓腸肌的力量。拉伸髂脛束和股二頭肌，糾正髕骨方向，通過改善VMO收縮的時間點

32、和力量來建立神經(jīng)肌肉可控制。如果糾正半脫位的效果不明顯并經(jīng)常復發(fā)，就需手術治療。不過手術松解外側支持帶并不會特有效,髕骨半脫位或脫位（續(xù)）,急性處理: 復位后應立即固定，建議拄拐3-6周直到恢復完全伸展和走路且沒有伸展阻滯。脫位后可立即進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高，這對VMO實現(xiàn)良好收縮很有幫助。早期無痛ROM練習包括膝在桌子上的滑動、靠墻滑動或主動輔助滑動。當疼痛減弱和ROM提高時，應做閉鏈力量練習以減少髕骨關節(jié)應力。力量主要是VMO的收縮力量。在步態(tài)訓練中關注VMO的控制是至關重要的。3-6周拆除固定后，訓練中應帶護具。,髕腱炎（跳躍膝）,損傷機制：發(fā)生在髕骨上極、脛骨粗隆或髕骨下極。通

33、常發(fā)生在那些重復跳躍的運動員身上，因此得名。,髕腱炎（續(xù)）,S/S：在髕骨下極后方點狀壓痛是髕腱炎的標志。這可能與跳躍著地時股四頭肌離心收縮減震有關。最初病人在重復跳或跑后抱怨鈍痛，休息后不痛，但運動后又痛，疼痛會日益惡化直到病人不能繼續(xù)運動。也有可能爬樓梯困難甚至出現(xiàn)打軟的癥狀。,髕腱炎（續(xù)）,處理：因為是慢性炎癥，康復過程需要兩個過程的一個。傳統(tǒng)技術包括休息、抗炎藥物，冰敷，超聲療法。另一更激進的方法是橫向摩擦按摩技術。不管采取哪種方法，股四頭肌的力量練習（尤其離心收縮）至關重要。早期應限制跑跳活動，也可采取護具和貼扎的方式來減少疼痛。不要忽視了著地技術 。,滑囊炎,損傷機制：髕前滑囊炎可

34、由創(chuàng)傷如膝屈曲摔倒引起，也可由重復的爬行或膝跪地引起（如摔跤）。急性或創(chuàng)傷后炎癥并不少見。髕前滑囊炎更常見于連續(xù)跪行，而髕下深滑囊炎則更多見于髕腱的反復應力引起，如跳躍者膝。,滑囊炎（續(xù)）,S/S：髕前滑囊炎髕上局部腫脹。嚴重的話可延伸入股內(nèi)側肌下部。腫脹不是關節(jié)內(nèi)的，可能會有紅、熱。急性髕前滑囊炎者膝關節(jié)活動度不受限制，除了最大限度屈可以引起痛感外，但是膝關節(jié)真正的關節(jié)積血或滑膜炎通常伴有非常顯著的屈曲或伸展終末限制 。,滑囊炎（續(xù)）,處理：急性髕前滑囊炎應該保守治療和康復。應PRICE，抗炎藥，短期膝蓋夾板固定。如果有必要，病人應該拄拐杖行走,直到恢復股四頭肌的控制。病人應該進行股四頭肌靜力性練習和直腿抬高，以保證四頭肌的功能，并利用肌肉收縮幫助積液吸收。第二天，傷者可開始關節(jié)活動練習，在治療臺上進行膝蓋滑動，墻滑，或活動性輔助滑動。直到?jīng)]有積水