瘧疾的診斷與治療.ppt

1、瘧疾的診斷與治療,三峽大學第一臨床醫(yī)學院 宜昌市中心人民醫(yī)院周曉琳,主要內(nèi)容,瘧疾的定義 瘧疾的臨床表現(xiàn) 瘧疾的診斷 瘧疾的治療,瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。,一、瘧疾的臨床表現(xiàn),瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點 瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段 人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期,潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為1130天，長者為69個月，有報告超過

2、1年者；惡性瘧的潛伏期為1116天 前驅(qū)期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性 發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗 發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體,發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥狀。此階段持續(xù)24小時。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。 多次發(fā)作后可見脾大（瘧疾初發(fā)34天后脾臟開始腫大）。 間歇

3、期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。,間日瘧臨床表現(xiàn)特點,1.間日瘧潛伏期一般為1125天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時常無前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38為準，隔日定時發(fā)作者約占半數(shù)。 2.發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。 3.初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間很長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，（故23日后呈典型隔日發(fā)作） 4.開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈

4、” ，間日瘧預(yù)后良好。,惡性瘧臨床表現(xiàn)特點,潛伏期1116天. 多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。 高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、 惡心、嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。 出汗期不明顯。 間歇期極短，體溫曲線呈“M”型。,瘧疾的并發(fā)癥,常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等。,瘧疾的特殊臨床表現(xiàn),1.瘧疾性腎炎,瘧疾性腎炎是有瘧原蟲抗原-抗體復(fù)合物在腎小球毛細血管基底膜上沉積而引起的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰部脹痛、高血壓、水腫、蛋白尿、血尿或管型尿等，在周圍血片中常可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，對病人進行抗瘧治療對癥處理，上述癥狀多可逐漸消

5、失，預(yù)后良好。此外，有少數(shù)瘧疾病人可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿，血尿素氮和肌酐升高等。,2.黑尿熱,是指瘧疾病人因嚴重的血管內(nèi)溶血，而引起的血紅蛋白尿，即臨床上表現(xiàn)為醬色尿，同時伴有惡性瘧感染的各種重癥表現(xiàn)，包括腎衰、低血壓、昏迷和原蟲血癥，多見于新進入高瘧區(qū)且無免疫力的重癥瘧疾病人。據(jù)報道G6PD紅細胞酶缺乏者易發(fā)生黑尿熱，治療上同急性腎衰的處理，目前對血紅蛋白尿尚無特殊治療。,3 瘧疾性肺炎,在臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱（熱型為規(guī)則的間歇熱或不規(guī)則的發(fā)熱和持續(xù)低熱），咳嗽、咳痰，不時痰中帶血絲，胸痛、氣急、呼吸困難等。肝脾常腫大，肺部可聞及濕性羅音，胸部X線檢查時可在肺門區(qū)域兩下肺發(fā)現(xiàn)大小不等

6、的片狀陰影，常誤診為結(jié)節(jié)性或病毒性肺炎。瘧疾性肺炎其診斷在周圍血片或血痰涂片中可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，抗生素治療無效，而應(yīng)用抗瘧治療后肺部陰影可迅速消失為本病的特征,4.瘧疾性肝炎,瘧疾性肝炎起病緩慢，多有不規(guī)則的低熱或中等熱，可持續(xù)數(shù)天，起病很少有惡心、嘔吐及腹瀉，無厭油現(xiàn)象或很輕。多數(shù)病人有肝區(qū)疼痛和肝脾腫大，部分病人有皮膚和鞏膜黃染，常在發(fā)病后幾天內(nèi)出現(xiàn)，一般持續(xù)時間較短，多數(shù)病人有肝功能異常。在臨床上常被誤診為病毒性肝炎，本病經(jīng)抗瘧治療后肝功能在短期內(nèi)可恢復(fù)正常。,5.瘧疾性蕁麻疹,瘧疾性蕁麻疹其特征是皮疹隨瘧疾的發(fā)作而呈周期性出現(xiàn)，皮疹呈風團樣改變、形態(tài)多樣，大小不一，部分融合成體，皮疹分布以

7、胸、腹、頸部為多，單亦可散布全身。多數(shù)病人可在周圍血片中查見瘧原蟲，治療時以抗瘧為主輔以一般性抗過敏藥物，如伴有過敏性休克，應(yīng)先進行抗休克治療，待病情好轉(zhuǎn)后再給予抗瘧藥。,6.胃腸型瘧疾,瘧疾性痢疾，臨床上部分病人表現(xiàn)有明顯的腹瀉、膿血便、里急后重，發(fā)熱一般為弛張熱，常被誤診為菌痢?？股刂委煙o效。有時可因有大量的水樣便而被誤診為霍亂，進行血檢和血便涂片可發(fā)現(xiàn)大量瘧原蟲。有些病人以腹痛為主要癥狀，伴有腹肌緊張及壓痛，易被誤診為急性闌尾炎、膽囊炎和胃穿孔等。但瘧原蟲陽性，白細胞減少或正常，腹痛呈彌漫性且與瘧疾發(fā)作周期有關(guān)等可資鑒別。,7.瘧疾引起的自發(fā)性脾破裂,由瘧疾引起的自發(fā)性脾破裂多見于新感

8、染病例，常與咳嗽、噴嚏、嘔吐和排便等致腹壓驟增或沖擊腹部等外因有關(guān)，但也可能在極輕微外傷，甚至在安靜睡眠時，突然發(fā)生上腹部疼痛，出現(xiàn)脾破裂癥狀、體征。一般需行急性手術(shù)。,8.類白血病反應(yīng)與何杰金氏病樣反應(yīng),由瘧疾引起的類白血病反應(yīng)與何杰金氏病樣反應(yīng)，常表現(xiàn)為發(fā)熱和肝脾腫大，血中白細胞總數(shù)顯著增多，可高達80109 /L以上，在周圍血液中?？砂l(fā)現(xiàn)幼稚的白細胞，中性粒細胞漿內(nèi)可見有中毒性顆粒和空泡存在，骨髓象可見粒細胞增生活躍，周圍血檢或骨髓穿刺涂片可查到瘧原蟲。進行抗瘧治療和對癥處理后類白血病反應(yīng)很快消失。由瘧疾引起的類白血病反應(yīng)表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，周身淺表淋巴結(jié)腫大，從蠶豆大至板栗大，硬而活動，

9、無觸痛，肝脾亦明顯腫大，經(jīng)抗瘧后腫大的淋巴結(jié)和肝脾可恢復(fù)正常。,9.其他臨床表現(xiàn),除上述各種特殊的臨床表現(xiàn)外還有少數(shù)瘧疾病人可出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、角膜炎、視力障礙、游走性關(guān)節(jié)疼痛、心肌炎、乳腺炎、甲狀腺功能低下、腎上腺功能不全及全血細胞減少等。類似維生素B缺乏或脊髓結(jié)核的多發(fā)性神經(jīng)炎也有報道。,其他類型瘧疾,腦型瘧 屬于兇險性瘧疾，常見于惡性瘧，常為兒童及無免疫力的成人死亡的原因。腦型綜合征發(fā)展往往歷時數(shù)天，但也有些病人無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而以突然昏迷的首發(fā)癥狀，昏迷持續(xù)時間長者達數(shù)天，短者達數(shù)小時，昏迷常是周期性加重，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、頸強直、嗜睡、定向力喪失、共濟失調(diào)、瞻妄、驚厥、癥狀性癲癇、

10、偏癱、截癱斜視、失語、失明、耳聾等癥狀，并伴有其他系統(tǒng)多臟器的損傷，未治療者有密度的原蟲血癥。腦型瘧疾是醫(yī)學急癥，除給予足夠的抗瘧藥外，還應(yīng)及時對癥處理，密切觀察。,先天性瘧疾,是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，常見于無免疫力感染的母親分娩的嬰兒。臨床癥狀不典型，具有多樣性，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁不安、腹瀉、嘔吐、流涕、咳嗽、手足發(fā)冷、拒乳等。母體在妊娠期間多有瘧疾史或曾在瘧疾流行區(qū)旅居史。周圍血液中同時看見瘧原蟲。先天性瘧疾無紅細胞外期，治療時不必給予伯喹，單用殺紅細胞內(nèi)期的藥物即可。,輸血后瘧疾 有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細胞內(nèi)期直接進行裂體

11、增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。 孕婦瘧疾 孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。,嬰幼兒瘧疾 嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。 機場瘧疾 機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴重，以惡性瘧為多見。,二、瘧疾的診斷,瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，

12、只有及時、準確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規(guī)范的治療。 瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實驗室診斷 依據(jù)WHO的標準，實驗室 診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。,（一）診斷原則,根據(jù)流行病學史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結(jié)果，予以診斷。,（二）診斷標準,根據(jù)衛(wèi)計委和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點即為瘧疾： 血液中查見有瘧原蟲； 臨床癥狀典型； 抗瘧藥物治療有效。,（三）臨床診斷要點： 1.病人為每日發(fā)熱。 2.多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一

13、的寒戰(zhàn)或畏寒 3.體溫短時迅速上升，持續(xù)數(shù)小時后很快下降，然后有不同程 度的出汗。 4.發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭，出現(xiàn)且有規(guī)律。 5.間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好 6.發(fā)熱多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。 7.有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān) 8.脾腫大,其程度與病程相關(guān)，部分病例同時見肝腫大.。 9.臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸 次減輕，有“自愈”的趨勢（未見有此類病例）。,（四）鑒別診斷,臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別 1.急性上呼吸道感染 1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性; 1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳

14、痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀; 1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。,2.傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。 3.登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。,4.敗血癥：因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感

15、染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，血常規(guī)中白細胞總數(shù)和嗜中性粒細胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。,另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。,實驗室診斷,瘧疾病例的實驗室診斷包括： 1、瘧疾病原學診斷技術(shù) （1）病原學診斷（顯微鏡血片檢查） （2）病原免疫學診斷（快速免疫診斷試條） （3）病原基因檢測（PCR） 2、瘧疾抗體診斷技術(shù) （IFA）,實驗室診斷,1.病原學診斷 鏡檢瘧原蟲：血檢瘧原蟲迄今仍是確診瘧疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲在周圍血液中僅見環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時一般查不到瘧原蟲），間日瘧無論在發(fā)作期或間歇期均可見到原蟲。因此，選擇適當血檢時機非常重要。凡是瘧

16、疾，最終定能查到瘧原蟲，不存在沒有瘧原蟲的瘧疾。,實驗室診斷,2免疫學診斷： (1)循環(huán)抗原的檢測：快速免疫診斷試條 a.快速免疫診斷試條的應(yīng)用范圍：與顯微鏡檢查瘧原蟲方法相似，主要用于瘧疾病人的臨床實驗室診斷及居民帶蟲調(diào)查。 b.快速免疫診斷試條的優(yōu)、缺點 ：優(yōu)點是方便、快速、簡單、不需要儀器設(shè)備和有經(jīng)驗的檢驗人員。缺點是價格偏高，檢測敏感度常不如顯微鏡厚血膜檢查。,實驗室診斷,（2）循環(huán)抗體的檢測：瘧疾抗體診斷技術(shù)（IFA） a.間接熒光抗體檢測瘧疾抗體的意義 間接熒光抗體檢測是瘧疾血清流行病學研究的主要技術(shù)之一；主要研究人群的瘧疾抗體水平及其變化，以及這些變化與瘧疾傳播、防治措施之間的關(guān)

17、系。 b.間接熒光抗體試驗優(yōu)、缺點： 優(yōu)點是結(jié)果可以通過個體或人群的特異性抗體水平的檢測，了解特定人群或地區(qū)的瘧疾流行強度，適合于大樣本的檢測。 缺點是需要熒光顯微鏡，熒光結(jié)果判定存在一定主觀因素。,實驗室診斷,c.IFAT在瘧疾血清流行病學中的應(yīng)用 測定和比較不同瘧區(qū)瘧疾的流行水平或傳播強度； 了解和比較不同人群近階段感染瘧疾的情況； 評價防治措施的效果； d.原理：用已知抗原檢測未知抗體。,實驗室診斷,3.分子生物學技術(shù)（基因診斷）：PCR和DNA探針已應(yīng)用與瘧疾的診斷 瘧原蟲基因檢測（PCR） (1)瘧原蟲基因檢測技術(shù)與常規(guī)的瘧原蟲顯微鏡血片檢查和新發(fā)展的瘧疾快速免疫診斷試條相比，瘧原蟲

18、基因檢測技術(shù)有其特殊的技術(shù)特點。 具有高度的檢測敏感性：瘧原蟲基因檢測敏感性顯著高于瘧原蟲顯微鏡血片檢查和快速免疫診斷試條。 具有高度的檢測特異性：瘧原蟲基因檢測特異性也顯著高于瘧原蟲顯微鏡血片檢查和快速免疫診斷試條。 需要較高的實驗條件和技術(shù)：瘧原蟲基因檢測需要符合標準的實驗室，專門的PCR儀和有經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員。,實驗室診斷,(2)與常規(guī)的瘧原蟲顯微鏡血片檢查和新發(fā)展的瘧疾快速免疫診斷試條檢測不同，瘧原蟲基因檢測技術(shù)在瘧疾監(jiān)測中主要用于某些特殊目的要求的檢測。 特殊病例樣本的檢測： a.大批量低原蟲密度樣本的檢測（居民帶蟲調(diào)查）； b.混合感染樣本的檢測(混合流行區(qū)瘧疾病例的確診） 特殊

19、目的瘧疾病例的檢測 a.抗藥性惡性瘧的檢測； b. 瘧疾流行區(qū)傳染源的追蹤調(diào)查,瘧疾病例分類,參照國家瘧疾診斷標準及處理原則（GB15989），可將臨床瘧疾病例分為3類： 1、臨床診斷病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過375）且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征； 2、鏡檢確診病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過375），病原學檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽性； 3、試治有效病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過375），采用抗瘧藥試治并證實有效。,另外還有疑似瘧疾的診斷病例： （具備1、2與3或4） （1）患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過375）； （2）有生活或去過疫區(qū)(或輸血)史； （3）未能進行實驗室病原

20、學檢查或檢查結(jié)果陰性； （4）采用抗瘧藥試治但不能證實或排除試治有效。,流行病學瘧疾病例分類,1、原發(fā)病例： （1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或 試治） （2）無既往瘧疾史 2、復(fù)發(fā)病例： （1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或試治） （2）有既往瘧疾史（當年或去年）,3、輸入病例： （1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治） （2）有流行病學證據(jù)證明非當?shù)馗腥荆诋數(shù)匕l(fā)病 （外地人員當?shù)匕l(fā)病或當?shù)厝藛T外地感染當?shù)匕l(fā)?。?4、輸入繼發(fā)病例： （1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治） （2）有流行病學證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān) （當?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入

21、病例接觸史；發(fā)病時間與輸入病例接觸有流行病學聯(lián)系）,5、血傳病例： （1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治） （2）有流行病學證據(jù)證明感染與輸血有關(guān) 6、分類不明病例： （1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治） （2）流行病學證據(jù)不清楚或不肯定 7、帶蟲者： （1）患者沒有發(fā)熱等臨床癥狀 （2）實驗室檢查發(fā)現(xiàn)瘧原蟲,五、瘧疾的治療,（一）、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義 1、臨床治愈（Clinical cure） 指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細胞內(nèi)。 2、復(fù)燃（Recule scence） 由殘存于人體紅細胞內(nèi)的瘧原蟲引起，指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期

22、瘧原蟲未全部殺滅，2個月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。,3、復(fù)發(fā)（Relaps） 由肝細胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。 4、根治（radical treatment） 指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。,（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理,殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。,1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有

23、較強殺滅作用。 （1）殺蟲機理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。 （2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。,（3）藥理特點: 胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可達到或超過有效濃度； 其在紅細胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲寄生的紅細胞比無瘧原蟲寄生的紅細胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L時對間日瘧原蟲有殺滅作用，20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。 氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長（約1020天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。,2、喹哌（piperaquine）,與氯喹相似，也為4-氨基喹啉類

24、藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強殺滅作用。 （1）殺蟲機理:與氯喹相似，但無交叉耐藥性。 （2）主要的副反應(yīng)：為頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕婦慎用。,3.青蒿素類衍生物,倍幫萜內(nèi)酯類新型抗瘧藥，較易通過血腦屏障，常用于治療抗性惡性瘧。其作用迅速，但代謝也快，治療后復(fù)燃率較高。主要有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素。 （1）蒿甲醚（artemether） 具有速效、低毒等優(yōu)點，有口服型和注射型，因脂溶性，需肌肉注射。,（2）青蒿琥酯（artesunate） 有口服型和注射型 靜脈注射時，先用于5%碳酸氫鈉溶液溶解，再用適量葡萄糖稀釋后作用靜脈

25、注射 （3）雙氫青蒿素（cotecxin） 口服型，口服后吸收良好，1-1.5小時即達血高峰濃度，血漿半衰期僅為2小時，具有吸收快。分布廣，代謝和排泄迅速的特點。,殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物（目前只有伯氨喹）,伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。 （1）殺蟲機理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。 （2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴重急性血管內(nèi)溶血。,（3）藥理特點: 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h； 肝臟濃度高于血液濃度； 需連續(xù)多次服藥才能有效； 根治效果與劑量、療程、蟲株

26、和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。,（三）瘧疾治療方案,目前，在我國中部地區(qū)當?shù)亓餍械拈g日瘧存在短潛伏期+長復(fù)發(fā)期以及長潛伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲株，同時還存在從我國云南和海南以及從國外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國中部地區(qū)的瘧疾治療包括： 1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療） 3、輸入性惡性瘧的治療,1、間日瘧臨床治療方案,（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）： 總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g（4片）； 第2-3天：每天0.3g（2片） 伯氨喹每天：22.5mg（3片），連服8天,氯/伯八日療法（兒童劑量）：,中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量,2、間日瘧的休根治療,在瘧疾傳播休止期（春季）對上年間日瘧病例進行休根治療是我國根據(jù)長期控制瘧疾工作經(jīng)驗中創(chuàng)造的 間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源 間日瘧休根治療的藥物靶目標是肝細胞內(nèi)瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。 采用伯氨喹進行間日瘧休根治療時，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天,（1）科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）： 為目前治療惡性瘧的首選藥物。 總劑量8 片(每片含 雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日療法 總劑量蒿甲