護(hù)理查房參考幻燈片

1、腦膜瘤護(hù)理查房,李珊珊,1,Content,相關(guān)知識,1,病史匯報(bào),相關(guān)護(hù)理問題,健康宣教,2,3,4,2,相關(guān)知識,概述 病因 臨床表現(xiàn) 疾病治療,3,概述,腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分來自蛛網(wǎng)膜細(xì)跑，也可能來自硬腦膜成纖維細(xì)胞和軟腦膜細(xì)胞。腦膜瘤可以發(fā)生在任何含有蛛網(wǎng)膜成分的地方，如腦室內(nèi)腦膜瘤來自于腦室脈絡(luò)叢內(nèi)殘余蛛網(wǎng)膜細(xì)胞。,4,發(fā)病率占頗內(nèi)腫瘤的192，居第2位，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。 許多無癥狀腦膜瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)。多發(fā)腦膜瘤偶爾可見，文獻(xiàn)中有家族史的報(bào)告 50位于矢狀竇旁，另外大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等

2、部位，生長在腦室內(nèi)者很少，也可見于硬腦膜外，其它部位偶見。,5,發(fā)病原因,腦膜瘤的發(fā)生可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)，并非單一因素造成； 可能與顱腦外傷，放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等因素有關(guān)； 通常認(rèn)為蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的分裂速度是很慢的，上訴因素加速了細(xì)胞的分裂速度可能是導(dǎo)致細(xì)胞變性的早期重要階段。,6,臨床表現(xiàn),腦膜瘤屬于良性腫瘤，生長慢，病程長。因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭疼和癲癇為首發(fā)癥狀。,7,臨床表現(xiàn),根據(jù)腫瘤位置不同，可以出現(xiàn)視力、視野嗅覺或聽覺障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。在老年人尤以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀多見。 顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人。在CT檢查日益普及的

3、情況下，許多患者僅有輕微頭痛，甚至經(jīng)CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)為腦膜瘤。因腫瘤生長緩慢，所以腫瘤往往長的很大，而臨床癥狀還不嚴(yán)重。臨近顱骨的腦膜瘤?？稍斐晒琴|(zhì)的變化。,8,疾病治療,手術(shù)治療 手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的的發(fā)展，腦膜瘤的手術(shù)效果不斷提高，使大多數(shù)病人得以治愈。,放射治療 良性腦膜瘤全切效果極佳，但因其生長位置，約有17%-50%的腦膜瘤做不到全切，另外還有少數(shù)惡性腦膜瘤也無法做到全切。上述兩種情況需要在手術(shù)后放療。惡性腦膜瘤和血管外皮型腦膜瘤對放療敏感，效果是肯定的。而一般腫瘤的放療是否有效仍有不同意見。,9,疾病治療,其他治療：激素治療、分子生物學(xué)治療、中醫(yī)治療等。

4、,10,病理分型,內(nèi)皮型腦膜瘤：最常見，多見于大腦鐮、蝶骨嵴和嗅溝。腫瘤由蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞呈向心性排列或條索狀，瘤細(xì)胞之間血管很少，無膠原纖維； 成纖維型腦膜瘤：由纖維母細(xì)胞和膠原纖維組成，瘤細(xì)胞呈縱行排列，偶成柵欄狀。細(xì)胞之間大量粗大的膠原纖維，常見砂礫小體。 血管性腦膜瘤：內(nèi)含豐富的血管及許多血竇，蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞呈條素狀排列，膠原纖維很少。,11,病理分型,砂礫型腦膜瘤：含有大量砂礫體，細(xì)胞排列呈漩渦型，血管內(nèi)皮腫脹，玻璃樣變后鈣化。 混合（移行）型腦膜痛：含有上述四種成分。 惡性腦膜瘤：生長特性、細(xì)胞形態(tài)具有惡性腫的特點(diǎn)，且可發(fā)生轉(zhuǎn)移 腦膜肉瘤：常位于腦組織中，地界不清，質(zhì)地軟脆

5、，瘤內(nèi)常有壞死出血及囊變。,12,相關(guān)檢查,（1）頭顱X線平片：腫瘤區(qū)顱骨增生變厚，或骨質(zhì)破 壞；顱骨的血管壓跡増多，腦膜動(dòng)脈溝迂曲增寬。 （2）腦血管造影：在CT應(yīng)用之前，腦血管造影是診斷腦膜瘤的傳統(tǒng)重要手段。對證實(shí)腫瘤的血管結(jié)構(gòu)、腫瘤覆蓋血管程度、主要血管的移位、及腫瘤與靜脈竇關(guān)系、靜脈竇的開放程度（決定術(shù)中是 否可以結(jié)扎）提供必不可少的詳細(xì)資料。 （3）頭顱CT：典型的腦膜瘤表現(xiàn)為的等密度或高密度占位病變，密度均勻，邊緣清晰。增強(qiáng)掃描見腫瘤強(qiáng)化明顯。,13,病史匯報(bào),28床 韓彩蘭 女 55歲（右頂）顱內(nèi)占位性病變（高 血壓病3級（極高危）、2型糖尿病） 患者因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位3月余，頭

6、顱CT提示右大腦鐮旁腦膜瘤，于2018-10-22慢診步入病房。入院時(shí)患者神志清楚，四肢活動(dòng)可，生活能自理。血壓169/102mmhg，遵醫(yī)囑予心痛定10mg舌下含服，測隨機(jī)血糖91mmol/l。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于2018-11-05在全麻下行前開顱占位病變切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右側(cè)頂部旁，基底附于大腦鐮（部分已侵蝕破壞），瘤體呈類球形、灰白色，質(zhì)地較韌，血供豐，,14,病史匯報(bào),富，體積約40 x40 x30cm，腫瘤邊界清楚完整，與周邊腦組織粘連較明顯。手術(shù)順利，術(shù)中出血一般，醫(yī)囑予去白紅3u輸注。于15：20分帶氣管插管安返病房，帶入硬腦膜外外引流管，尿管各一根，給子吸氧，心電監(jiān)護(hù)，脫

7、水、抗炎、止血、抗癲癇、補(bǔ)液支持治療。11-06 23：00左下肢肌力級級，11-7 03：00左上肢肌力V級 07：00左側(cè)肢體肌力級，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。白班復(fù)查CT呈術(shù)后改變，水腫明顯。拔除硬膜下引流管。與醫(yī)生溝通，患者肌力減弱可能跟顱內(nèi)水腫壓迫有關(guān)；頂葉病變會(huì)影響患者的空間感覺，臉面失認(rèn)、痛覺失認(rèn)、幻多肢感覺等，與腫瘤生長部位無因果關(guān)系。,15,病史匯報(bào),術(shù)后患者血壓偏高，匯報(bào)醫(yī)生，于11-06 15：20遵醫(yī)囑子生理鹽水20ml尼卡地平30mg根據(jù)血壓調(diào)節(jié)， 11-7 醫(yī)囑予卡托普利25mg口服Tid，19：00血壓趨于平穩(wěn)，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)予停泵，觀察血壓情況。后血壓反復(fù)，一

8、直波動(dòng)在150170/90110mmhg之間，11-09請心內(nèi)科會(huì)診，采取建議，11-10醫(yī)囑予加服左旋氨氫地平片25mg口服Bid，后血壓控制尚可。,16,病史匯報(bào),術(shù)前血糖偏高，予飲食控制，醫(yī)屬予二甲雙025mg口服Bid，有時(shí)需加用臨時(shí)胰島素，血糖有所控制。10-30請內(nèi)分泌科會(huì)診，建議飲食控制，空血糖控制在6-8 mmoll，餐后血糖控制在810mmol/l，如控制飲食后血糖高于上述范圍，建議餐前加用門冬胰島素注射11-10醫(yī)囑予門冬胰島素早晚餐前6u注射，午餐前8u注射，甘精島素4u皮下注射，11-18改晚餐前胰島素8u皮下注射?；颊哐菨u趨于平穩(wěn)。,17,病史匯報(bào),11-10口唇部

9、皰疹，囑多飲水，保持口周清潔，11-12請皮膚科會(huì)診，11-14醫(yī)囑予金霉素眼膏-外涂，現(xiàn)皰疹結(jié)痂，轉(zhuǎn)好。 現(xiàn)神志清楚，雙瞳等大，光反應(yīng)靈敏，一般情況可， 左下肢肌力1級，余肢體肌力正常。尿管11-19拔除，小便自解。 跌倒評分：45分 壓瘡評分：19分 DVT評分：10分 自理能力：45分,18,輔助檢査：,2018-10-25MRI：右側(cè)頂部大腦旁異常信號，考慮腦膜瘤 2018-11-06 CT：顱內(nèi)占位呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少量出血，術(shù)區(qū)及頂部顱板下積氣；顏面部水腫情況較重；左側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁腔隙性梗死 2018-11-13 CT ：顱內(nèi)占位術(shù)后改變，顱內(nèi)積氣校2 018-11-06老片

10、比較吸收明顯。,19,既往史,高血壓5年，一直服用利血平治療 糖尿病10余年，一直服用二甲雙緩釋片治療； 腦梗死病史6年，一直服用阿司匹林、阿托伐他汀。,20,輔助檢査：,21,生化:,20181023生化：糖化白蛋白（）193糖化血清蛋白（果糖膠）337 umolL 20181106查生化：葡萄糖891 mmolL，鉀3.34mmolL 20181108葡萄糖1004 mmolL，鉀299mmol/l 20181109查生化：葡萄糖1603mmoll 鉀3 10mmolL 20181112查生化：葡萄糖1087 mmolL鉀338 mmolL 20181115查生化萄糖935mmoL鉀401

11、 mmolL,22,自理缺陷 與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓及手術(shù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者日常需求能得到滿足，自理能力逐步提高。 護(hù)理指施： 1、鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 2、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。 3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。 4、及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。,23,5、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，増強(qiáng)病人的信心。 6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。 7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

12、效果評價(jià)：自理需求得到滿足，自理能力緩慢提升。,24,軀體移動(dòng)障礙 與肢體偏癱，軀體移動(dòng)受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間軀體移動(dòng)能力下降時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)處理。 護(hù)理措施： 1保持病人舒適體位； 2翻身拍背每2小時(shí)1次； 3做好生活護(hù)理； 4使用床欄，以防墜床。 5保持肢體功能位，并行肢體按摩，每天3次。 6補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物以防便秘。 效果評價(jià)：軀體移動(dòng)障礙逐漸好轉(zhuǎn)。,25,皮膚完整性受損 與血糖異常有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：皮膚受損后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，受損皮膚好轉(zhuǎn)。 護(hù)理措施： 1、保持床単位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。 2、避免局部長期受壓，定時(shí)翻身、按摩1次2

13、時(shí)。 3、每天用溫水清洗皮膚，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。,26,5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。 6、加強(qiáng)營養(yǎng)，増強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，預(yù)防燙傷，慎用熱水袋取暖。 效果評價(jià):受損皮膚好轉(zhuǎn)。,27,知識缺乏 缺乏糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識,護(hù)理目標(biāo)：患者能說出糖尿病飲食基本要求，能正確使用胰島素筆。 護(hù)理措施： 控制飲食：嚴(yán)格控制主食，定時(shí)定量進(jìn)食，營養(yǎng)均衡； 運(yùn)動(dòng)療法：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)； 血糖監(jiān)測：時(shí)刻關(guān)注血糖；藥物治療：口服降糖藥，注射降糖藥； 糖尿病教育：提高糖尿病人自我監(jiān)測和護(hù)理預(yù)防能力。 效果評價(jià)：能正確使用胰島素

14、筆，熟知糖尿病飲食要求。,28,健康教育,29,焦慮 與手術(shù)、術(shù)后肢體偏癱、長期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：通過日常治療與護(hù)理患者焦慮癥狀緩解。 護(hù)理措施： 1、與患者多溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能其使積極配合治療和充分休息。 2、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，協(xié)助患者肢體功能鍛煉。 3、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。 4、患者家庭支持系統(tǒng)較好，給與患者支持與鼓勵(lì)。 效果評價(jià)：經(jīng)過治療鍛煉，左上肢肌力恢復(fù)，焦慮癥狀較前緩解。,30,健康教育,1、疾病預(yù)防 體息與活動(dòng)：適當(dāng)體息，堅(jiān)持鍛煉，勞逸結(jié)合； 心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人保持積極、樂觀的心態(tài)。合理飲食 多食高蛋白、富含纖維素和維生素、低脂肪、低膽固醇、低糖分飲食，少食動(dòng)物脂制品；限制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。 2、疾病康復(fù) 神經(jīng)功能缺損或肢體