（推薦精選）雙相情感障礙防治指南.ppt

1、中國雙相情感障礙防治,1,2,目錄,第1章 雙相障礙概要 第2章 雙相障礙臨床評估 第3章 雙相障礙診斷與鑒別 第4章 雙相障礙治療建議 第5章 特殊類型、人群與治療監(jiān)測 第6章 雙相障礙治療循證醫(yī)學證據(jù) 第7章 疾病管理,3,第1章 雙相障礙概要,雙相障礙第一版2007年 雙相障礙第二版2015年,4,雙相障礙第二版的特點,1、與第一版一樣，重點在治療，提出雙相障礙的治療建議。 2、參照更多最新的循證醫(yī)學的證據(jù)錘煉而成。 3、參考文獻：第一版指南，加拿大心境和焦慮治療指導組/國際雙相障礙學會(IS-DS) ，美國精神病學協(xié)會（APA），英國國立衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），世界生物精神病

2、學聯(lián)合會(WFSBP)，英國精神藥理協(xié)會(BAP)等。,5,雙相障礙概念,雙相障礙也稱雙相情感障礙，一般是指臨床上具有躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。 在心境障礙的長期自然病程中，僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者非常少見（1%），所以ICD-10及DSM-5也歸為雙相障礙。,6,流行病學概況,西方發(fā)達國家90年代5.5%-7.8%，2013韓國7.6%-9.8%，2009年中國內(nèi)地0.13%。,7,發(fā)病機制,一、分子遺傳 遺傳度高達85% 二、神經(jīng)影像 1、結(jié)構(gòu)性影像學 CT、MRI，反映腦部結(jié)構(gòu)的形態(tài)學改變。雙相障礙患者：前額葉、邊緣系統(tǒng)局部灰質(zhì)容量減少及白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，非特異性腦室擴

3、大等 2、功能性影像學 SPECT、PET、fMRI，還可以反映腦功能狀態(tài)的變化。雙相障礙抑郁發(fā)作時全腦血流/代謝彌漫性減低，躁狂發(fā)作時全腦血流增加和代謝亢進。大多數(shù)fMRI研究結(jié)果顯示，與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)通路過度激活可能導致了雙相障礙的情感癥狀發(fā)作。,SPECT-單光子發(fā)射計算機斷層掃描； PET-正電子發(fā)射計算機掃描； fMRI-功能性磁共振成像,8,三、神經(jīng)遞質(zhì) 1.5-HT和NE 躁狂5-HT NE。 2.DA DA激動劑可以導致躁狂發(fā)作，溴隱亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁藥（安非他酮）主要阻斷DA的再攝取。 3.Ach 躁狂NE，Ach ；抑郁NE ，Ach 。,溴隱亭：常用

4、來治療帕金森綜合征、閉經(jīng)泌乳綜合征,9,4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中谷氨酸作為興奮性氨基酸與r-氨基丁酸功能具有相互制約作用。抗癲癇藥具有提高腦內(nèi)GABA濃度，可以作為心境穩(wěn)定劑使用。 5、神經(jīng)肽Y（ NPY ） 抑郁 NPY,10,四、神經(jīng)內(nèi)分泌 1、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA） 抑郁癥患者血中皮質(zhì)醇水平升高 地塞米松抑制實驗中出現(xiàn)脫抑制 2、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT) 18%-25%抑郁發(fā)作的患者存在甲狀腺功能減退。 3、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH） 抑郁患者生長激素分泌減少。,皮質(zhì)醇：也稱氫化可的松， 是腎上腺在應激反應時產(chǎn)生 的一種類固

5、醇激素,激素：包括類固醇、性激素、甲狀腺激素、垂體激素等 荷爾蒙：就是平時所說的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素,11,應激反應 HPA軸,抑郁癥的高皮質(zhì)醇血癥,12,第2章 雙相障礙臨床評估,一、病史收集 二、體格檢查及實驗室檢查 三、精神檢查 四、急癥狀況 1、自殺風險識別 2、攻擊風險識別,13,五、量表評定與輔助檢查 （一）診斷量表 1、DSM-IV-TR軸I障礙用臨床定式檢查 2、簡明國際神經(jīng)精神訪談 3、復合性國際診斷訪談 4、神經(jīng)精神病學臨床評定量表 5、情感障礙和精神分裂癥檢查綱要,14,（二）癥狀量表 1、young躁狂量表 評定躁狂癥狀的嚴重程度的他評量表。 2

6、、漢密爾頓抑郁量表 3、蒙哥馬利抑郁量表 4、抑郁自評量表,15,（三）輕躁狂癥狀篩查問卷 1、32項輕躁狂癥狀清單 2、心境障礙問卷 3、雙相譜系診斷量表,16,第3章 雙相障礙的診斷,診斷標準 1、ICD-10 2、DSM-5 3、CCMD-3 ICD-10沒有分型 DSM-5分為I型和II型 CCMD-3保留反復發(fā)作躁狂癥,17,DSM-TR 雙相障礙分類概述,* 癥狀不符和躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準,具有雙相障礙的特點，但不符和任何一種雙相障礙的標準,許多次輕躁狂發(fā)作和抑郁癥狀，持續(xù)至少2年,一次或多次重癥抑郁發(fā)作，至少有一次輕躁狂發(fā)作，沒有過躁狂發(fā)作,一次或多次躁狂或混合發(fā)作，通常伴有

7、抑郁發(fā)作,未定型的雙相障礙,環(huán)型心境障礙,雙相 II 型,雙相 I 型,18,雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的,輕躁狂,躁狂,抑郁,躁狂復發(fā),維持,心境惡劣,19,心境障礙的分型,單相單次發(fā)作,心境惡劣,單相反復發(fā)作,雙相I 型,雙相II型,單相情感高漲型,環(huán)型心境,20,躁狂發(fā)作的診斷要點 1、持續(xù)的情感高漲或易激惹 2、思維聯(lián)想加快或夸大 3、意志行為增強 4、生理癥狀:睡眠減少、交感神經(jīng)功能興奮 5、精神病性癥狀 6、極少數(shù)出現(xiàn)譫妄性躁狂 ICD-10與DSM-5診斷要點接近，病程為1周，輕躁狂為4天,提示：在ICD-10中，廣泛的興奮和活動過多也可被認為精神病性癥狀,21,病程與預后,病程

8、躁狂發(fā)作的自然病程為數(shù)周到數(shù)月，平均3個月左右；抑郁發(fā)作持續(xù)時間通常為6個月到1年，平均為9個月。 預后 雙相障礙為自限性病程，但如果不治療，幾乎都要復發(fā)。50%的患者能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，終身復發(fā)率90%以上，約15%的患者自殺死亡，10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。,22,雙相障礙共病問題,1、雙相障礙與其他精神障礙共病 2、雙相障礙與軀體疾病共病 3、雙相障礙與物質(zhì)濫用共病,23,雙相情感障礙: 病情通常未被診斷,60%有雙相癥狀的患者在初次發(fā)作的6個月內(nèi)未得到治療 35%的雙相障礙患者在首發(fā)癥狀后的10年內(nèi)都未尋求治療。BPD首發(fā)年齡多在1520歲，而確診在2530歲，診斷延誤10年左

9、右。 34%最初的診斷不是雙相障礙 正確診斷距第一次就診的時間平均是8年 在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生 2000年全美抑郁與躁郁癥協(xié)會（DMDA)調(diào)查顯示60誤診為單相抑郁 而誤診為單相抑郁，使用不正確的治療，會導致嚴重的后果 55的患者在抗抑郁治療期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，延長興奮時間；23的患者發(fā)生新的或加速快速循環(huán)發(fā)作,24,診斷標準問題 對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足 患者不會自行報告 往往不被看成是一種疾病 社會上常常被看作是正常的或比較好的,目前診斷中存在的問題,25,雙相障礙的診斷率,診斷為雙相障礙,只診斷為抑郁而非雙相障礙,既沒有診斷為抑郁也沒有診斷為雙相障礙,20%

10、,31%,49%,26,雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示,躁狂家族史 起病年齡更早，25歲以前 抑郁發(fā)作次數(shù)更多 處于發(fā)病狀態(tài)的時間相對更多 睡眠過度 精神運動性遲緩 產(chǎn)后發(fā)作 體重增加 抑郁不典型 一過性出現(xiàn)興奮發(fā)作 有過精神病性癥狀 抗抑郁療效不好，使用過三種以上的抗抑郁劑 抗抑郁治療誘發(fā)躁狂 輕躁狂人格,27,第4章 治療原則,1、充分評估、量化監(jiān)測 2、綜合治療 3、全病程治療 4、全面治療 5、提高治療依從性 6、患方共同參與治療 7、共病治療,28,雙相障礙躁狂發(fā)作急性期規(guī)范化治療程序,29,評估患者安全性/社會功能 確定患者治療環(huán)境 停用抗抑郁藥（若使用抗抑郁藥） 排除品質(zhì)或

11、醫(yī)療因素所致 停用咖啡因、酒精或其他精神活性物質(zhì) 心理健康教育、告知疾病及治療相關(guān)知識,選用或換用首選推薦方案（包括改良電抽搐治療）,換用首選推薦方案或次選推薦的治療方案,換用次選推薦治療方案或在原方案中替換或增加1-2種藥物,重新組織討論,第1步,第2步,第3步,第4步,第5步,鞏固維持治療,有效,有效,有效,無效,無效,無效,注：無效指藥物劑量加至足量治療2周后躁狂癥狀無明顯改善或躁狂量表減分率30%,30,躁狂發(fā)作急性期藥物治療推薦建議（包含MECT/ECT）,首選推薦 單用：鋰鹽（A）、丙戊酸鹽（A） 、奧氮平（A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立哌唑（A） 、 齊拉西酮（A）

12、、帕利哌酮（A）、氟哌啶醇（A） 、氯丙嗪（A）等。 合用：（在鋰鹽/丙戊酸鹽基礎(chǔ)上）：奧氮平（A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立哌唑（A） 、抗精神病藥+MECT。,31,次選推薦 單用：卡馬西平、奧卡西平、氯氮平、ECT 合用：鋰鹽+卡馬西平、抗精神病藥+ECT；或在上述基礎(chǔ)上加用苯二氮卓類,32,不推薦 單用：加巴噴丁、托吡酯、拉莫三嗪、維拉帕米 合用：利培酮+卡馬西平、奧氮平+卡馬西平,33,抑郁發(fā)作的急性期規(guī)范化治療程序,34,全面評估， 明確診斷,第 1 步,第 2 步,優(yōu)化治療策略,第 3 步,調(diào)整治療策略,第 4 步,強化治療策略,第 5 步,從新評估與分析,目前用藥

13、,首選推薦藥物,未用藥,次選推薦藥物,轉(zhuǎn)換或聯(lián)合 首選推薦藥物,首選/次選推薦藥物/轉(zhuǎn)換/聯(lián)合 /增效治療，可以在心境穩(wěn)定劑基 礎(chǔ)上短期聯(lián)合抗抑郁藥物,調(diào)整治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合 改良電抽搐治療,重新組織討論,鞏 固 維 持 治 療,有效,有效,有效,35,規(guī)范化治療程序使用說明,1.治療前全面評估 2.首選/次選推薦藥物 3.聯(lián)合用藥治療的思考 4.治療中定期評估 5.優(yōu)化治療策略 6.調(diào)整治療策略 7.強化治療策略 8.重新評估 9.心理治療 10.抗抑郁劑,36,抗抑郁劑使用原則,1.抗抑郁藥物不適用快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴重躁狂發(fā)作的患者。 2.急性期已經(jīng)使用抗抑郁藥物，進入鞏固/維持

14、階段建議逐步減量；雙相I型抑郁不能單用抗抑郁藥物，雙相II型抑郁建議慎用抗抑郁藥物。 3.SSRIs（帕羅西汀除外）和安非他酮推薦作為首要選擇抗抑郁劑，與心境穩(wěn)定劑合并治療急性期雙相抑郁發(fā)作。 文拉法辛和三環(huán)類等去甲腎上腺素選擇性高的抗抑郁劑，因存在更高的轉(zhuǎn)躁風險，通常不作推薦。,37,雙相型抑郁發(fā)作急性期藥物治療推薦建議,首選推薦：喹硫平（A），奧氮平（A），鋰鹽+拉莫三嗪（A），鋰鹽（B），拉莫三嗪（B） ，丙戊酸鹽（B），奧氮平+氟西?。˙） ，鋰鹽+丙戊酸鹽（B） ，鋰鹽/丙戊酸鹽+喹硫平（B） ，鋰鹽/丙戊酸鹽+安非他酮（B） 次選推薦（C）：卡馬西平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸鹽+

15、拉莫三嗪，鋰鹽+卡馬西平，喹硫平+拉莫三嗪，鋰鹽+MAOI，鋰鹽/丙戊酸鹽+文拉法辛，鋰鹽/丙戊酸鹽/非經(jīng)典型抗精神病藥+TCAs 不推薦：齊拉西酮單藥治療，齊拉西酮或阿立哌唑增效治療,38,雙相型抑郁發(fā)作急性期藥物治療推薦建議,首次推薦：喹硫平（A） 次選推薦（C）：拉莫三嗪，鋰鹽，丙戊酸鹽，鋰鹽/丙戊酸鹽+SSRIs，鋰鹽+丙戊酸鹽，非典型抗精神病藥+抗抑郁藥，喹硫平+拉莫三嗪上述藥物/組合+MECT,39,雙相障礙鞏固期維持治療,目的與意義：雙相情感障礙是一種慢性發(fā)作性疾病，具有治療中斷率高和復發(fā)率高的特征。盡管經(jīng)過急性期治療后，癥狀可減輕或治愈，但治療2年后達到功能痊愈者不到50%。療

16、效缺乏、不能耐受不良反應和治療不依從，可能是導致藥物中斷和癥狀復發(fā)的主要原因。維持期治療的目的在于治療發(fā)作間歇期亞臨床癥狀、提高心理社會功能、防止新的躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作、維持持續(xù)的心境穩(wěn)定。維持治療中，同時輔以心理治療可提高藥物治療依從性。通過定期評估個體治療過程中的利弊風險，可平衡療效和安全性。,40,雙相障礙鞏固期維持治療,規(guī)范化治療程序： 1.維持期治療開始前須全面評估 2.首選/次選推薦藥物 3.聯(lián)合用藥問題 4.維持期定期評估 5.優(yōu)化治療策略 6.調(diào)整治療策略 7.強化治療策略 8.重新評估,41,雙相型障礙鞏固/維持期藥物治療推薦建議,首選推薦：單藥：鋰鹽(A)，拉莫三嗪(A

17、)，丙戊酸鹽(A)，奧氮平(A)，喹硫平(A)，阿立哌唑(A)，齊拉西酮(A)，利培酮長效劑；聯(lián)合：鋰鹽/丙戊酸鹽+喹硫平(A) /奧氮平(A) /利培酮長效劑/阿立哌唑/齊拉西酮 次選推薦：單藥：卡馬西平，帕利哌酮緩釋片，阿塞納平；聯(lián)合：鋰鹽+丙戊酸鹽，鋰鹽+卡馬西平，鋰鹽/丙戊酸鹽+奧氮平，鋰鹽+利培酮，鋰鹽+拉莫三嗪，奧氮平+氟西汀，鋰鹽/丙戊酸鹽+氯氮平，鋰鹽/丙戊酸鹽+MECT 不推薦：加巴噴丁，托吡酯，抗抑郁劑單藥治療,42,雙相型障礙鞏固/維持期藥物治療推薦建議,首選推薦：單藥：鋰鹽（A），拉莫三嗪（A），喹硫平（A） 次選推薦：單藥：鋰鹽/丙戊酸鹽/非典型抗精神病藥+抗抑郁藥，

18、鋰鹽/丙戊酸鹽+喹硫平，鋰鹽/丙戊酸鹽+拉莫三嗪，鋰鹽+丙戊酸鹽，鋰鹽+非典型抗精神病藥，丙戊酸鹽+非典型抗精神病藥 不推薦：加巴噴丁,43,第5章 特殊類型、人群與治療監(jiān)測,2013年出版的DSM-5提出如下特殊類型說明： 1、具有焦慮困擾特征 2、具有混合特征 3、具有快速循環(huán)特征 4、具有憂郁特征 5、具有非典型特征 6、具有與心境一致的精神病性癥狀特征 7、具有與心境不一致的精神病性癥狀特征 8、具有緊張癥特征 9、圍生期起病 10、具有季節(jié)性特征,在遵循總體治療原則的基礎(chǔ)上，具有 不同特征雙相障礙治療各有差別,44,特殊人群雙相障礙的處理,1、兒童及青少年雙相障礙的特殊表現(xiàn)、診斷和治

19、療 兒童的精神癥狀更多地表現(xiàn)為行為障礙，如活動過多、攻擊行為、發(fā)脾氣、自傷、自殺等。 2、老年期雙相障礙治療建議 3、妊娠期及哺乳期女性雙相障礙治療建議 心境穩(wěn)定劑致畸形發(fā)生率1-2%，抗抑郁藥及抗精神病藥相對安全。 妊娠期服藥3種選擇：在整個妊娠期停藥；在打算懷孕前停止服藥；在妊娠后的前三個月停藥。 哺乳期盡可能不服藥，特別不服鋰鹽。,45,影響治療依從性的原因,患者個性 疾病性質(zhì) 療效 不良反應 經(jīng)濟負擔 治療期限 醫(yī)護溝通 ,46,雙相障礙患者治療依從性差的原因,病程中情緒波動大 急性期自知力受損嚴重 需長期藥物維持治療 擔心藥物安全性 病恥感 ,47,如何提高治療依從性？,1.制定切實

20、有效、不良反應少、患方經(jīng)濟能承擔的治療方案。 2.良好的醫(yī)患溝通有助于促進醫(yī)患相互信任，從而有效提高治療依從性。 3.建立患者互助小組通過患者之間的相互溝通、支持和鼓勵，促進患者對疾病及治療手段認識的提高，也可以有助于治療依從性的提高。 4.改善社會及家庭等環(huán)境支持系統(tǒng)。,48,如何提高治療依從性？,5.急性期患者缺乏自知力，依從性差，住院治療可以在短期內(nèi)提高對治療的依從程度。 6.對口服治療依從性差的患者，長效針劑治療可在一定程度上改善其預后。 7.定期隨訪。,注意：治療依從性差的患者采取限制人生自由的約束保護保護性治療措施時， 應注意遵守相關(guān)法律法規(guī)及正確的診療規(guī)范和程序,49,常見不良反

21、應及其處理,1、鋰鹽中毒 2、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應 3、腎功能異常 4、血液系統(tǒng)不良反應 5、精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 6、心血管不良反應 7、消化系統(tǒng)不良反應 8、皮疹,50,第6章 雙相障礙治療循證醫(yī)學證據(jù),一、藥物治療 二、物理治療 三、心理治療,51,一、藥物治療,（一）心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平/奧卡西平。 （二）抗精神病藥：第二代：利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮、帕利哌酮、氯氮平；第一代：氯丙嗪、氟哌啶醇。 （三）增效劑：鈣通道阻滯劑、甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類。,52,（四）抗抑郁劑 抗抑郁劑在治療雙相抑郁中的作用一直頗受爭議。 英國精神藥理協(xié)

22、會指南推薦抗抑郁劑單藥治療僅作為既往沒有躁狂發(fā)作的雙相抑郁患者的一線選擇。 英國臨床優(yōu)化研究所推薦抗抑郁劑聯(lián)合一種心境穩(wěn)定劑可用于治療中重度雙相抑郁。,53,美國精神病協(xié)會指南和生物精神病學國際聯(lián)合會推薦奧氮平-氟西汀聯(lián)合治療可用于雙相抑郁。 加拿大心境和焦慮治療指導組的指南（CANMAT）提出，抗抑郁劑對雙相抑郁急性期治療的療效優(yōu)于安慰劑，同時不會顯著增加患者的轉(zhuǎn)躁風險。,54,CANMAT對抗抑郁劑用于雙相抑郁治療提出以下幾點建議：,1.在與心境穩(wěn)定劑合用的情況下，SSRIs（帕羅西汀除外），和安非他酮可以作為首選用于治療雙相抑郁的急性發(fā)作，抑郁癥狀完全緩解6-8周后可逐漸減少和停用抗抑郁

23、劑； 2.文拉法辛和三環(huán)類抗抑郁劑因存在更高的轉(zhuǎn)躁風險應避免使用； 3.抗抑郁劑不適用于混合發(fā)作或有快速循環(huán)發(fā)作病史的患者； 4.雙相抑郁不推薦抗抑郁劑單藥治療。,55,抗抑郁劑種類,安非他酮 氟西汀 舍曲林 艾司西酞普蘭/西酞普蘭 帕羅西汀 文拉法辛 阿戈美拉汀 奧-氟合計（OFC） 美國推薦使用,56,二、物理治療,（一）ECT/MECT （二）rTMS 以上治療對抑郁癥狀和躁狂癥狀均有效。,57,三、心理治療,CANMAT指南提出：在急性抑郁期和維持期，聯(lián)合心理教育、認知行為治療、人際社會節(jié)奏療法等心理治療均可以有效降低雙相障礙患者疾病復發(fā)率、減少住院次數(shù)和藥物使用量，可以穩(wěn)定情緒、增強

24、社會功能和治療依從性。,58,（一）認知-行為治療（CBT） 個體與團體認知-行為治療都能有效防止雙相障礙復發(fā)。 也有Meta分析及臨床研究認為認知-行為治療無效或療效甚微。,59,（二）家庭治療 家庭治療旨在提高照料者疾病管理技巧和自我保健，研究結(jié)果顯示，該治療不僅降低照料者和家庭成員健康風險，同時減輕了患者的抑郁癥狀。,60,（三）人際關(guān)系節(jié)奏治療 Hoberg的對照研究認為團體人際社會節(jié)奏治療可以有效改善雙相障礙患者抑郁癥狀。早期人際社會節(jié)奏治療對有陽性家族史的雙相障礙罹患分析青少年干預有效。,61,第7章 疾病管理,一、雙相障礙的人群防治 雙相障礙是一種病因未明的慢性、復發(fā)性、進展性精神疾病，部