胸科手術(shù)的麻醉

1、胸外科手術(shù)中的麻醉，介紹，手術(shù)部位：食管，肺和縱隔，手術(shù)方法：vat(縱隔鏡，胸腔鏡)，開胸(小切口，胸腹聯(lián)合)，麻醉方法：g(吸入，靜脈和靜吸)，g e體位：側(cè)臥位，半側(cè)臥位，仰臥位胸外科手術(shù)的特殊性：側(cè)臥位，普通胸外科手術(shù)，開胸，胸腔鏡肺葉切除術(shù)，縱隔腫瘤，縱隔活檢，硬支氣管鏡檢查，氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，支氣管鏡檢查，超聲檢查，胸外科手術(shù)中常見問題，麻醉方式的選擇，雙腔插管，雙腔插管術(shù)中急救管理，術(shù)中體位，神經(jīng)保護后的術(shù)后疼痛，術(shù)中體位，神經(jīng)保護，臂叢神經(jīng)，眼睛，男性會陰，術(shù)中特發(fā)性疾病的識別和治療1。 張力性氣胸、雙肺大泡、突然低血壓、支氣管痙攣、氣道壓力升高、spo2治療、穿刺和引流、呼吸

2、生理和麻醉、體位對呼吸的影響、開胸術(shù)對呼吸的影響、單肺通氣的指征、雙腔插管的確定、體位對呼吸的影響、清醒時上肺血流量和通氣量較少、下肺血流量和通氣量較多(膈肌作用)。在正常麻醉下，frc，上肺順應(yīng)性優(yōu)于下肺(腹部器官壓迫)，上肺通氣有較多的血流量，下肺通氣有較少的血流量和異常的v/q缺氧。在正壓通氣期間使用肌肉松弛劑進一步加劇了上述情況。當(dāng)下肺固定不良時，壓迫加重，心排血量異常加重，開胸手術(shù)對呼吸的影響加重。胸腔負(fù)壓的形成穿過肺和肺泡=胸膜的異常呼吸，清醒時胸腔和膈肌的中膜移位、收縮和擴張。當(dāng)你在麻醉狀態(tài)下被機器正壓喚醒時，應(yīng)避免氣胸。單肺通氣，通氣血流量比(v/q)正常，v=4l/min，q

3、=5l/min，v/q=0.8；當(dāng)v/q=0時，沒有通氣，當(dāng)v/q為無窮大時，沒有灌注，這被稱為死腔，意思是：它對pao2和paco2的影響。在低電壓/低質(zhì)量的區(qū)域，二氧化硅含量低，二氧化硅含量高。分流，定義：它是指低飽和度的混合靜脈血從右心回到左心，而肺中沒有氧合的過程。對人體的影響：降低動脈氧含量絕對分流比低于分流比，臨床上可通過增加吸入氧濃度來糾正缺氧和靜脈入院，吸入氧濃度定義為混合靜脈血與肺泡末梢毛細(xì)血管血液混合后占總心輸出量的比例，也稱為分流率。意思是：動脈和肺毛細(xì)血管之間的氧壓差可以用下面的公式計算：qs/qt=cco2-cao2/cco2-cvo2。正常值為：5，低氧性肺血管收縮

4、(hpv)，體液因素：no，et，lk，pge，anp神經(jīng)因素：交感和副交感心臟功能：co，pap或通氣條件：pco2，pap內(nèi)源性peep外源性影響因素：血管擴張劑(硝酸甘油，硝普鈉，r激動劑，鈣通道阻滯劑)，肺部感染，健康側(cè)肺血流量減少吸入麻醉性藥物可間接影響對側(cè)肺中的hpv。比較肺內(nèi)分流率(qs/qt)、動脈氧分壓(pao2)、混合靜脈血氧分壓(pvo2)、平均肺動脈壓(mpap)、心臟指數(shù)(ci)和麻醉對氣體交換的影響。死腔增加，通氣不足，肺內(nèi)分流增加(510)揮發(fā)性麻醉藥能明顯抑制低氧血癥和高碳酸血癥，hpv ed50約為2mac，麻醉方法的選擇，術(shù)中目標(biāo)麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛，hpv抑制最

5、小化，e g(靜態(tài)/吸入)，tiva二次選擇和靜吸聯(lián)合，pao2，qt/qs，馮孫一應(yīng)中國麻醉學(xué)雜志2003-2004，雙腔插管單肺通氣的適應(yīng)癥：1 .濕肺：支氣管擴張、膿腫、大咯血；2.術(shù)中單側(cè)通氣：支氣管胸膜瘺、分支氣管灌洗；3.電視胸腔鏡手術(shù)；4.為了便于手術(shù)野的暴露，如肺葉切除術(shù)、胸主動脈瘤切除術(shù)和食管癌切除術(shù)；1-3是絕對指示；4是相對指示；雙腔插管，雙肺隔離技術(shù)，選擇合適的導(dǎo)管：正面和側(cè)面胸片聽診：dlv-p峰20cm h2o olv-p峰30cm h2o vt 6 8ml/kg纖維支氣管鏡定位或引導(dǎo)，確定雙腔導(dǎo)管就位的方法，目視聽診纖維支氣管鏡，各種手術(shù)麻醉方法和管理，術(shù)前訪視：

6、非常重要，是麻醉的第一項，重點是重要器官的補償1)一般情況：營養(yǎng)，血紅蛋白，插管情況，穿刺情況2)常規(guī)檢查：血尿常規(guī)電解質(zhì)、凝血、3)特殊檢查x光、計算機斷層掃描了解腫瘤大小、位置、與重要臟器(心臟、上腔、氣管受壓或狹窄、神經(jīng)侵犯等)的關(guān)系。 )肺功能檢查阻塞性通氣障礙(fev1/fvc，pefr)限制性通氣障礙(fvc)受影響部位的血氣同位素肺血流量明顯減少，因此對切除后的全肺功能影響不大。屏住呼吸測試40秒。4)肺功能代償評價nyha分級靜態(tài)肺功能：fev1，fev1為預(yù)測值，fev1為術(shù)后預(yù)測值。心肺聯(lián)合運動：最大攝氧量、最大攝氧量、最大攝氧量20毫升/分鐘/公斤可耐受最大攝氧量10毫升

7、/分鐘/公斤的并發(fā)癥6分鐘。攀爬實驗：44步/6分鐘，預(yù)測肺部手術(shù)長期存活的敏感度為100，心臟風(fēng)險分類(菌絲分類)，類別描述1普通體力活動不會導(dǎo)致過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。普通的體力活動會導(dǎo)致疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。少于正常的體力活動會導(dǎo)致疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。心功能不全或心絞痛癥狀甚至在休息時也可能出現(xiàn)。如果進行任何身體活動，不適感就會增加。5)其他器官的并發(fā)癥和補償，尤其是心臟、大腦和腎臟。6)手術(shù)方法：包括體位、切口和手術(shù)方法；7)了解術(shù)前用藥情況及效果?？垢哐獕汉托穆墒СＫ幬飸?yīng)持續(xù)到手術(shù)當(dāng)天?？鼓齽?yīng)在手術(shù)前3-5天停用(如果允許)。全肺切除術(shù)前的麻醉、肺功能評

8、估。高危abg帕科2 45毫米汞柱bc max 50% dlco 800毫升阻斷患側(cè)肺動脈，健康側(cè)肺動脈壓40毫米汞柱，肺動脈壓245毫米汞柱，因此不適合全肺切除術(shù)。麻醉、術(shù)前評估和準(zhǔn)備：最高禁煙(4周)。除抗膽堿能藥物外，無其他術(shù)前藥物。肺功能，血氣。姿勢：側(cè)臥。注意保護眼睛、耳朵、腹部和神經(jīng)。肺外科手術(shù)的麻醉、麻醉和管理：可能出現(xiàn)的問題：缺氧、低血壓、心房過早、氣道壓力突然升高、定期檢查接受全肺切除術(shù)的abg患者以及盡早進行拔管監(jiān)測：art、cvp、uo、心電圖、spo2單肺通氣管理：室性心動過速8-10毫升/千克、阻力10-12帕30厘米h2o、1000呼氣末正壓通氣對限制性通氣障礙患者

9、的益處？-肺功能良好的患者更有效。pcv peep vt=6-8ml/kg，peep=5-10cm h2o，用于肺外科手術(shù)的麻醉，監(jiān)測：art，cvp，uo，心電圖，spo2。單肺通氣管理：vt 8-10毫升/公斤，r 10-12，paw 30cm h2o，100% fio2。缺氧治療：1 .最有效的方法是：間歇性擴張患肺，結(jié)扎肺動脈，對塌陷的肺進行2次5-10cmh2o cpap。有效的方法是：5-10厘米水柱對健康肺進行呼氣末正壓，5-10厘米水柱對塌陷肺進行吹氧，調(diào)節(jié)vt和r 3。盡量使用低濃度吸入劑或改用靜脈給藥，并處理術(shù)中低氧血癥。發(fā)生率：1%證實導(dǎo)管未移位：氣道壓力和潮氣量是最有效

10、的方法：患側(cè)肺間歇性腫脹是第二有效的方法：健康側(cè)肺給予5-10cmh2o peep，塌陷側(cè)肺給予5-10cmh2o cpap，盡早調(diào)整vt和r肺動脈結(jié)扎，盡可能使用低濃度吸入劑或靜脈注射藥物，術(shù)中特發(fā)性病情的識別和治療1。張力性氣胸伴雙肺大泡表現(xiàn)為突然低血壓、支氣管痙攣、氣道壓力升高、spo2治療、穿刺引流、術(shù)中特發(fā)性疾病的識別和治療2。心律失常肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)或食管胃切開術(shù)-20%(12.5-33%)，術(shù)后2-3天心律失常房顫發(fā)生率最高，房顫伴室性早搏治療效果好而心室率差者可不采用房顫受體阻滯劑治療。充血性心力衰竭時，加用西地蘭心室早期利多卡因：1毫克/千克靜脈或局部深麻醉芬太尼，術(shù)中

11、特發(fā)性疾病3的識別和治療，在發(fā)生火災(zāi)時用硬支氣管鏡在高頻通氣下切除氣管腫瘤，預(yù)防氣管插管套囊破裂，停止通氣，激素、局部利多卡因和低壓套囊的治療，術(shù)中特發(fā)性疾病4的識別和治療，術(shù)后呼吸困難膈神經(jīng)(食管癌根治術(shù))， 喉返神經(jīng)損傷(侵犯上葉腫瘤)、延遲脫機、肺手術(shù)麻醉、術(shù)后監(jiān)測后主動硬膜外鎮(zhèn)痛(嗎啡、芬拉、拉)、自控鎮(zhèn)痛或基礎(chǔ)自控鎮(zhèn)痛； 肋間神經(jīng)阻滯；靜脈內(nèi)pca(嗎啡、舒芬太尼)吸氧fio2 40，頭高位仰臥位(30)主動排痰減少肺部并發(fā)癥，特殊患者的處理，a .壓力受限的單肺通氣治療肺大皰和囊腫，最危險的是肺大皰破裂，并發(fā)生張力性氣胸：突然低血壓、支氣管痙攣、氣道壓力增高。治療：限制氣道壓力，禁

12、用n2o。一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)立即引流。肺膿腫隔離了兩個肺，防止健康側(cè)肺被污染。迅速誘導(dǎo)插管，并立即給袖帶充氣?；紓?cè)肺部分泌物的間歇性抽吸。特殊病人的處理，b .食管手術(shù)的主要處理特點：防止反流性誤吸(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)，手術(shù)時間長，術(shù)中出血問題多：突發(fā)hr、bp手術(shù)后呼吸恢復(fù)困難，膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)受損。麻醉：例如。單腔或雙腔管監(jiān)測：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法、心腦血管造影、uo、心電圖、血氧飽和度。c .縱隔鏡單腔管，短效藥物注意事項：可能有無名動脈壓迫，測壓袖帶置于左上肢，脈沖氧置于右上肢，可能損傷喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)?？赡艽嬖谟擅宰呱窠?jīng)反射(壓迫氣管和大血管)、腦缺氧(壓迫無名動脈)、氣體栓塞、氣胸、支氣

13、管鏡和超聲檢查的麻醉點、氣道保護和干燥氣管粘膜手術(shù)期間的短期激素鎮(zhèn)痛、局部麻醉后nsaid丙泊酚瑞芬太尼的局部麻醉、術(shù)中特發(fā)性病癥的識別和治療1、伴有雙肺大泡的張力性氣胸表現(xiàn)為突然低血壓、支氣管痙攣、氣道壓力升高、spo2治療、穿刺和引流、術(shù)中特發(fā)性病癥的識別和治療2。心律失常肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)或食管胃切開術(shù)-20%(12.5-33%)，術(shù)后2-3天心律失常房顫發(fā)生率最高，房顫伴室性早搏治療效果好而心室率差者可不采用房顫受體阻滯劑治療。充血性心力衰竭時，加用西地蘭心室早期利多卡因：1毫克/千克靜脈或局部深麻醉芬太尼，術(shù)中特發(fā)性疾病3的識別和治療，在發(fā)生火災(zāi)時用硬支氣管鏡在高頻通氣下切除氣管

14、腫瘤，預(yù)防氣管插管套囊破裂，停止通氣，激素、局部利多卡因和低壓套囊的治療，術(shù)中特發(fā)性疾病4的識別和治療，術(shù)后呼吸困難膈神經(jīng)(食管癌根治術(shù))， 喉返神經(jīng)損傷(侵犯上葉腫瘤)、延遲脫機、氣管腫瘤切除風(fēng)險最大的氣道管理、胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、胸外科手術(shù)810分、重度和重度內(nèi)鏡手術(shù)6 8分、中度和重度(98.7%的患者需要在pacu和術(shù)后24小時內(nèi)進行鎮(zhèn)痛治療)，開胸術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為67%(3月-8%，6月-75%，12月-61%)，重度疼痛占3-5%，50%的慢性疼痛影響日常生活。 開胸術(shù)后早期肺功能的變化及影響因素，d1 d8恢復(fù)至60%肺功能時術(shù)后肺功能變化下降44:d8-縱隔最快，食管和賁門最

15、慢。術(shù)后疼痛在d1最為嚴(yán)重，在d3時減輕了肺功能。單因素分析：手術(shù)方式、疼痛、肺功能。多因素分析：術(shù)前肺功能、年齡、疼痛、術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、影響藥物使用的因素。1年齡：低耗老人，2性別，3合并疾?。核幬镆蕾嚕瑸E用，甲狀腺功能亢進，焦慮，肝腎功能障礙，4文化差異(東方和西方)，5術(shù)前病人教育，6手術(shù)部位，7個體差異(疼痛閾值，反應(yīng)程度)，8病房醫(yī)務(wù)人員態(tài)度，鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛，肋間神經(jīng)阻滯，藥物阻滯，肋間神經(jīng)冷凍，椎旁神經(jīng)阻滯，胸腔內(nèi)鎮(zhèn)痛，口服藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛具有確切減輕壓力(心血管， 呼吸、內(nèi)分泌和凝血)，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率(心臟交感神經(jīng)阻滯，改善冠狀動脈循環(huán)，加速傷口愈合，促進腸功能恢復(fù)，減少肺部感染，改善最大通氣量，明顯降低術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率(420例cabg)，以及硬膜外鎮(zhèn)痛的局限性。 操作技術(shù)要求較高。手術(shù)后需要密切觀察，特別是對低呼吸血小板、脊柱畸形、局部感染和抗凝劑的患者。老年病人可能很