病歷書寫規(guī)范11.ppt

1、病歷書寫規(guī)范(Principles of case record),北京大學第一醫(yī)院 王穎,目的,記錄與患者醫(yī)療過程相關(guān)的一切資料: 癥狀與體征 化驗與輔助檢查 診斷與治療 患者或家屬意愿,重要性,醫(yī)療實踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證 循證醫(yī)學依據(jù) 科學研究資料 醫(yī)療保險依據(jù) 醫(yī)患法律依據(jù) 醫(yī)方保護武器,背景概念轉(zhuǎn)換,現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境: 公費醫(yī)療公費醫(yī)療+醫(yī)療保險(國家,社會) 國家計劃半市場化 現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)趨勢: 臨床緩解/治愈延長生存/提高生活質(zhì)量提高社會整體健康水平 基本醫(yī)療+現(xiàn)代化尖端醫(yī)療技術(shù),背景概念轉(zhuǎn)換Cont.,患者: Old Patient被動/順從/耐心 New Patient主動/積極

2、提高生活和知識水平 較高治療預(yù)期 較多層次需求 較多信息來源 較強參與意識 較強維權(quán)意識,背景概念轉(zhuǎn)換Cont.,法規(guī): 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法-義務(wù)(遵守,規(guī)范) 醫(yī)療行為依據(jù) 醫(yī)療事故處理條例-復制,封存,鑒定 醫(yī)療鑒定依據(jù) 民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定-舉證責任倒置 訴訟舉證依據(jù) 醫(yī)療保險等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過程依據(jù),背景概念轉(zhuǎn)換Cont.,醫(yī)患關(guān)系: 法律關(guān)系訴訟賠償 地位平等要求尊重 參與選擇知情同意 權(quán)利義務(wù)溝通交流,病歷記錄重要性,醫(yī)療記錄醫(yī)療質(zhì)量 資料數(shù)據(jù)科學研究 法律文件舉證依據(jù),病歷書寫的注意事項,法律意識 真實客觀,醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定 患者改變 醫(yī)患關(guān)系的改變 舉證 (不能丟失,無記錄

3、,有假,有欠缺,有過失/錯誤),真實: 嚴肅認真,嚴謹科學 (例1) 及時: 隨班記錄,隨時記錄 (例2) 詳細: 不厭其煩,詳細記錄 (例3) 簽字: 隨時交代,隨時簽字 (例4),舉例,1:凌晨死亡患者體溫記錄正常 造假導致嚴重醫(yī)療糾紛 2:例行查房時患者血壓心率正常并及時記錄,而后猝死 無醫(yī)療責任 3:急診感染患者，脈壓小，疑有休克前期，反復多次量血壓并記錄 駁回家屬質(zhì)疑 肌肉注射出現(xiàn)硬結(jié),及時停藥,詳細記錄停藥后10天出現(xiàn)皮膚破潰無醫(yī)療責任 4: ITP患者應(yīng)用丙種球蛋白，同意用但病歷未簽字 拒付,要點和原則,保證真實 多查 詳細記錄 多想 隨時記錄 多記 隨時交代 多談 隨時簽字 多

4、簽,加工整理 書面語言,問診-通俗易懂 記錄-醫(yī)學術(shù)語 加工整理: 腦中編輯 合理順序(系統(tǒng)性) 合乎邏輯(前后因果關(guān)系) 體現(xiàn)臨床綜合思維,層次分明 條理清楚,病程日志: 病情變化(癥狀) 體檢結(jié)果(體征) 化驗檢查結(jié)果 對以上變化的分析 擬行的進一步檢查 治療的變更 上級醫(yī)師查房意見 和患者或家屬談話記錄,舉例,患者今晨訴咳嗽咳痰加重,查T38.5，較昨日升高，血壓130/70mmHg,雙肺濕羅音較前增多，心率96次分，余（）。 今日查WBC12.3X109/L,N90%。 考慮患者肺部感染加重,擬復查胸片,痰培養(yǎng)。今起更換三代頭孢抗生素,加強抗感染治療。 主治醫(yī)師XX查房指示注意患者霉菌

5、感染可能,準備行痰涂片找霉菌。 已向患者家屬交代,家屬同意更換抗生素。,重點突出 避免重復,住院志全面的記錄和描述 病歷摘要住院志中的重點,與本次住院密切相關(guān)的內(nèi)容 首次病程病歷摘要中的重點,目前突出的問題,目前要執(zhí)行的醫(yī)療行為,上級醫(yī)師意見 診療計劃病例特點(住院志的提煉和概括),診斷分析,診療計劃 出院志住院過程中的診療經(jīng)過,出院后隨診情況,內(nèi)容充實 避免空洞,病程記錄變化，分析 出院志診療過程中的疑難問題，遺留的問題，出院后隨診的要求 上級醫(yī)師查房意見經(jīng)過提煉,隨時記錄 避免遺漏,實時/隨時/及時保證醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛 避免遺漏診斷依據(jù)，更改診療依據(jù)，臨床資料積累的依據(jù)，法律依據(jù),書

6、寫規(guī)范 避免涂改,書寫規(guī)范: 正規(guī)簡化字 國際標準化(名稱/簡寫/縮寫/英文名稱) 標點符號 醫(yī)學術(shù)語 醫(yī)學規(guī)范 字跡清楚,書寫規(guī)范 避免涂改Cont.,避免涂改: 添寫 改寫 涂抹,刮擦,覆蓋 每頁3處,舉例,wbcWBC, Bp,HR,. Coombs試驗Coombs試驗 CHOP,CSA,SLE, “地米” 地塞米松 “無惡心.嘔吐.腹瀉.每日次.” 無惡心、嘔吐。 腹瀉，每日次。 “竄”放射；里急后重；返酸； “既往欠健”；“頭一次”； “無食欲大增” “經(jīng)給予XX,腹瀉次日腹瀉次日”,病歷的內(nèi)容與格式,住院病歷（24小時內(nèi)）,一般項目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 月經(jīng)婚育史 家族史

7、 體格檢查 （專科檢查） 診斷,住院志（24小時內(nèi)）,主訴 現(xiàn)病史 既往史個人史月經(jīng)婚育史家族史 體檢 輔助檢查 ?？茩z查 診斷,診療計劃（24小時內(nèi)）,病例特點 診斷與鑒別診斷 檢查與治療計劃 預(yù)計住院日期,首次病程日志（當班內(nèi)）,入院情況（病歷摘要） 目前診斷 上級醫(yī)師意見 目前檢查及治療,病程日志（隨時，1次/2-3天）,癥狀體征的變化 對目前病情的診斷分析 上級醫(yī)師查房意見 進一步檢查 治療的更改及更改原因 與患者家屬談話的記錄及家屬簽字,轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入，交班，接班志,病歷摘要 目前病情及診斷 轉(zhuǎn)科原因 已行或預(yù)約的檢查 準備進行的檢查和治療,階段小結(jié)（1個月1次）,病歷摘要 病情變化及主

8、要診斷及治療的更改 目前存在的主要問題,出院志,入院情況（病歷摘要） 住院期間診斷和治療的過程及結(jié)果 出院后治療及對隨訪的要求,死亡志,入院情況（病歷摘要） 住院期間診斷及治療過程 死亡過程及搶救經(jīng)過 死亡診斷及死亡原因,書寫“病例特點”的原則,總結(jié)提煉 歸類概括 避免羅列 注意異常,總結(jié)提煉,女性，歲青年女性 男性，歲老年男性 腹痛小時急性腹痛 T39.5高熱,舉例,女性，歲 主因年來間斷雙手關(guān)節(jié)疼痛入院 患者年來間斷雙手關(guān)節(jié)疼痛，不伴紅腫，活動不受限 查體：T37.5，Bp120/80mmHg,神志清楚，無貧血貌及黃疸，無皮疹，淺淋巴結(jié)不大，雙肺清，心界不大，心率次分，律齊，腹軟無壓痛，肝

9、脾未及，四肢關(guān)節(jié)無異常。 WBC，Hb.，Plt.，尿便常規(guī)（），ESR35mm/1hr,年輕女性 雙手關(guān)節(jié)痛年 體檢：低熱，余無陽性體征 化驗檢查：血沉增快，余正常,歸類概括,年齡性別 與疾病相關(guān) 與并發(fā)癥相關(guān) 與治療相關(guān) 起病特點急慢 病程特點長短,歸類概括Cont.,主要疾病特點（主要疾病合并癥） 主要的陽性陰性癥狀 主要的陽性陰性體征 主要的陽性陰性化驗檢查,歸類概括Cont.,補充（既往個人月經(jīng)婚育家族史） 與主要診斷其他診斷治療等相關(guān) 高血壓煙酒嗜好次要診斷 過敏史糖尿病用藥注意 腫瘤家族史助診腫瘤 病源疫區(qū)接觸史感傳染性疾病,舉例,女性，34歲，售貨員。4天前出現(xiàn)咯血，為整口鮮血

10、，共咯血10ml左右。隨即到某縣醫(yī)院就診，給予口服抗生素（具體不詳）及云南白藥等治療2天，仍間斷咯血，咯少量白痰。自覺發(fā)熱，3周來食欲下降，乏力，時有夜間盜汗，體重無明顯變化，大、小便及睡眠正常。既往體健。 體檢：T 38.0，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自動體位，淺表淋巴結(jié)未及。右上肺叩濁，語顫增強，可聞及細濕羅音，心率88/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及，四肢及脊柱正常。 輔助檢查：血常規(guī)正常。ESR40mm/h。 胸片：右上肺野可見大片狀密度增高陰影，其間可見透光區(qū),水平裂上移。痰找抗酸桿菌（）。,年輕女性 病程短 以咯血，低熱，納差，乏力，夜間盜汗為主要表現(xiàn) 體檢:低熱，右上肺叩濁，語顫增強，可聞及細濕羅音，余（）。 胸片示右上葉浸潤型肺結(jié)核。 痰找結(jié)核菌（），余化驗檢查正常。,避免羅列,重點