機(jī)械通氣醫(yī)學(xué)課件.ppt

1、1,第十四章 機(jī) 械 通 氣mechanical ventilation,MV,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王曉麒,2,機(jī)械通氣的基本原理 機(jī)械通氣的常用模式 機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)和監(jiān)測(cè) 應(yīng)用機(jī)械通氣的相關(guān)問(wèn)題,3,機(jī)械通氣（Mechanical Ventilation） ：利用呼吸機(jī)（Ventilator）進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法。機(jī)械通氣的作用,增加肺泡通氣 改善氧合 緩解呼吸肌疲勞,減少病人呼吸作功 維持或增加肺容積,1913年Janeway 第一臺(tái)定型呼吸機(jī),呼吸機(jī)的發(fā)展史,負(fù)壓呼吸機(jī)(鐵肺),20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用,1955年麻省總

2、醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣 現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn) 第一代正壓呼吸機(jī),正壓呼吸機(jī),8,9,呼吸機(jī)的分類,正壓呼吸機(jī) 負(fù)壓呼吸機(jī) 氣動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī) 電動(dòng)機(jī)械呼吸機(jī) 氣動(dòng)-電控呼吸機(jī),有創(chuàng)呼吸機(jī) 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 成人呼吸機(jī) 嬰幼兒呼吸機(jī) 通用型呼吸機(jī),10,從成人、兒童、新生兒到早產(chǎn)兒,11,機(jī)械通氣的臨床目標(biāo),糾正低氧血癥 糾正急性呼吸性酸中毒 防止或改善肺不張 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性 減少全身和心肌氧耗 降低顱內(nèi)壓 促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定,12,機(jī)械通氣的原理,自主呼吸 吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力 呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力 正壓通氣 呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流 氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差,13,

3、呼吸機(jī)的原理,Lung,Ventilator,14,呼吸機(jī)的組成,監(jiān)測(cè)與操作,空氣壓縮機(jī),呼吸管路,報(bào)警指示,控制系統(tǒng),15,呼吸機(jī)的組成,1. 空氣、氧氣氣源 2. 氣體混合裝置 3. 呼吸機(jī)控制元件 4. 觸發(fā)器 5. 呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng) 6. 壓力、容量傳感器 7. 濕化器和霧化器 8. 呼吸回路 9. 監(jiān)測(cè)部分 10. 報(bào)警部分 11. 波形顯示器,16,呼吸機(jī)的組成,壓力、流量傳感器,呼氣閥,吸氣閥,控制器,空氣 氧氣,PEEP閥,17,三個(gè)必備的機(jī)械功能 起動(dòng)（initiating）：時(shí)間起動(dòng)、壓力起動(dòng)、流量起動(dòng) 限制（limited）：容量限定、壓力限定、流速限定 切換（cycling

4、）：時(shí)間切換、容量切換、流速切換、壓力切換,常用通氣方式,VCV PCV PSV SIMV + PSV SIMV CPAP BIPAP APRV,PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS ,呼吸模式介紹,如何開(kāi)始吸氣（起動(dòng)） 吸氣如何進(jìn)行（限制） 如何結(jié)束吸氣（切換） 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn),容量控制通氣,Volume Control Ventilation (VCV),容量控制通氣 參數(shù)的設(shè)置,參 數(shù) 潮氣量(ml)或分鐘通氣量(l/min) 吸氣流速(l/min) 吸氣時(shí)間 呼吸頻率(b/min) PEEP (cmH2O) F

5、iO2 (%) 吸呼比 吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停百分比(%) 觸發(fā)靈敏度,容量控制通氣,其他名稱 容量控制(VC, volume control) 輔助/控制(A/C, assist/control) 間歇正壓通氣(IPPV, intermittent positive pressure ventilation）,容量控制通氣：吸氣的開(kāi)始,2種方式： 呼吸機(jī)觸發(fā)的吸氣 患者觸發(fā)A/C中的A,700 ml,-70,70 l/min,50 cmH2O,容量控制通氣,壓力,流量,容積,T,Assisted vs Controlled,Time (sec),Assisted,Controlle

6、d,Pressure (cmH20),吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置,壓力觸發(fā)(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O 流量觸發(fā)(flow trigger) -1 to -3 lpm,吸氣觸發(fā)的方式 壓力觸發(fā),P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降 = 患者開(kāi)始吸氣 = 呼吸機(jī)開(kāi)始送氣,吸氣觸發(fā)的方式 壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置 指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣,吸氣觸發(fā)的方式 流量觸發(fā),呼氣流量 吸氣管路中氣體流量,

7、吸氣管路,呼氣管路,呼氣末,吸氣觸發(fā)的方式 流量觸發(fā),呼氣流量 吸氣管路中氣體流量 提示：患者開(kāi)始吸氣,吸氣管路,呼氣管路,開(kāi)始吸氣,吸氣觸發(fā)的設(shè)置,-20,0,觸發(fā)靈敏度,難,易,吸氣的進(jìn)行,吸氣的進(jìn)行 Vt = flow x Tinsp,容量控制通氣: 吸氣的進(jìn)行,p,t,f,t,容量控制通氣: 吸氣末暫停,P,t,Flow,t,容量控制通氣: 吸氣末暫停,肺泡的呼吸力學(xué)分類 快反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較小) 慢反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較大),R,C,r,c,容量控制通氣: 吸氣末暫停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Com

8、pliance,low,high,PENDELLUFT during the Plateau Phase,容量控制通氣: 吸氣末暫停,使恒定流速下的通氣更為均一 床旁沒(méi)有判定指標(biāo) 缺乏統(tǒng)一設(shè)定標(biāo)準(zhǔn) 一般設(shè)置為呼吸周期的10 作為吸氣時(shí)間的一部分, 計(jì)算吸呼比,吸氣的結(jié)束,正常結(jié)束 設(shè)置吸氣時(shí)間或潮氣量 異常結(jié)束 達(dá)氣道壓力報(bào)警上限,容量控制通氣: 吸氣的結(jié)束,a,t,UPL,Pause,b,當(dāng)給予設(shè)置潮氣量, 且經(jīng)過(guò)預(yù)置的吸氣末暫停后,如果達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限,容量控制通氣: 呼氣相,呼氣相為自主過(guò)程 胸廓及肺的彈性回縮力 氣道壓力下降到PEEP水平,容量控制通氣: 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn) 潮氣量恒定 保

9、證最低分鐘通氣量 設(shè)置簡(jiǎn)單,缺點(diǎn) 氣道壓力不恒定 吸氣力量 Raw, Crs, st 通氣不均一 吸氣末暫停 人機(jī)對(duì)抗,容量控制通氣參數(shù)設(shè)置和觀察參數(shù),參數(shù)設(shè)置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity 特殊：Vt，Ti or flow（三選二）；frequency；pause%; flow profile 觀察項(xiàng)目 PIP Plat,壓力控制通氣,Pressure Control Ventilation (PCV),壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置,如何開(kāi)始吸氣 呼吸機(jī)或患者觸發(fā) 吸氣如何進(jìn)行 恒定壓力 如何結(jié)束吸氣 設(shè)置吸氣時(shí)間,壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置,如何開(kāi)始吸氣 呼吸

10、機(jī)或患者觸發(fā),壓力控制通氣 吸氣的進(jìn)行,壓力控制通氣 吸氣的進(jìn)行,2,3,1,吸氣末流速水平根據(jù)吸氣時(shí)間有所不同 若吸氣時(shí)間足夠長(zhǎng), 吸氣末流速可能達(dá)到0,壓力控制通氣 吸氣的結(jié)束,a,b,I,UPL,壓力控制通氣 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn) 壓力恒定 通氣均一 峰流速可隨患者吸氣力量增加而增加 設(shè)置簡(jiǎn)單,缺點(diǎn) 潮氣量不恒定 吸氣壓力 吸氣力量 Raw, Crs, st,壓力控制通氣參數(shù)設(shè)置和觀察參數(shù),參數(shù)設(shè)置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity 特殊：PC；frequency；壓力上升時(shí)間；吸氣時(shí)間 監(jiān)測(cè)參數(shù) Vt,壓力支持通氣,Pressure Support Ventila

11、tion (PSV),壓力支持通氣: 參數(shù)設(shè)置,如何開(kāi)始吸氣 患者觸發(fā) 吸氣如何進(jìn)行 恒定壓力 如何結(jié)束吸氣 設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度,壓力支持通氣,PEEP,PS above PEEP,壓力,流量,容積,吸氣的結(jié)束,吸氣峰流量,25%,15%,45%,壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度,Tinsp,壓力支持通氣 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn) 氣道壓力恒定,缺點(diǎn) 潮氣量不恒定 患者決定呼吸頻率,壓力支持通氣參數(shù)設(shè)置和觀察參數(shù),參數(shù)設(shè)置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity 特殊：PS；呼氣觸發(fā)靈敏度；壓力上升時(shí)間； 監(jiān)測(cè)參數(shù) Vt,同步間歇指令通氣及壓力支持通氣,Synchronized Inte

12、rmittent Mandatory Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV),SIMV + PSV,Tb,Tm,Ts,Tb = SIMV breath cycle (includes Tm and Ts),Tm = Mandatory interval (reserved for a PIM breath),Ts = Spontaneous interval (VIM delivered if no PIM delivered during Tm),SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PE

13、EP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每個(gè)SIMV周期為 60 Preset SIMV-rate 每個(gè)SIMV周期包括兩個(gè)部分: SIMV窗口: 指令通氣或同步通氣 自主呼吸窗口: 觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣,SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,

14、SIMV + PSV 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn) 保證最小分鐘通氣量 人機(jī)同步性有所改善,缺點(diǎn) 模式復(fù)雜,SIMV+PS通氣參數(shù)設(shè)置,參數(shù)設(shè)置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity 特殊：SIMV 頻率: VC： PC: PS:,64,ECG T R SPO2 NIBP,機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),65,使用呼吸機(jī)的基本步驟,確定是否有機(jī)械通氣的指針 確定有無(wú)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥并進(jìn)行必要處理 確定控制通氣或輔助通氣 確定通氣模式 調(diào)節(jié)通氣的分鐘通氣量 調(diào)節(jié)吸氧濃度 調(diào)節(jié)PEEP 設(shè)置氣道壓力、分鐘通氣量、呼吸頻率報(bào)警值 調(diào)節(jié)溫化、濕化器溫度 調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度,66,呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)

15、節(jié),呼吸模式（Mode） 潮氣量 (Tidal Volume,Vt) 呼吸頻率( f) 吸呼時(shí)間比（Ti / Te） 吸入氧濃度（FiO2) 呼氣末正壓（PEEP） 吸氣峰流速（Flow） 氣道壓力報(bào)警/限制,67,報(bào) 警,! ! !,! !,!,高度報(bào)警指示,中度報(bào)警指示,低度報(bào)警指示,840呼吸機(jī)的報(bào)警系統(tǒng) 可分為 高, 中, 和 低度,68,2 of last 4 mand breaths set limit. (前4次強(qiáng)制呼吸中有2次小于所設(shè)報(bào)警限) Check for leaks, changes in patients R & C. (檢查是否有漏氣，患者阻力和順應(yīng)性有否改變),V

16、,TE MAND,主要信息: 分 析: 處理方案:,Alarms,(呼出潮氣量過(guò)低),69,應(yīng)用機(jī)械通氣的相關(guān)問(wèn)題,70,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響 -血流動(dòng)力學(xué),71,腦：呼堿，CO2降低，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低；PEEP過(guò)高，頸內(nèi)靜脈回流障礙，顱內(nèi)壓增高 腎：MV不當(dāng)可致腎血流減少，引起腎功能障礙， 水鈉潴留 肝：肝功能損害 消化系統(tǒng)：消化性潰瘍 心理：恐懼、不適、對(duì)抗和依賴,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響 -其它器官,72,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,急、慢性呼吸衰竭 心源性或非心源性肺水腫 ARDS 胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折連枷胸 呼吸中樞控制失調(diào)，神經(jīng)肌肉疾患 呼吸性酸堿失衡 大手術(shù)后通氣彌散功能失調(diào) 雖SaO295%，但有點(diǎn)頭樣或潮式呼吸 應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)行藥物或氣溶膠治療,73,機(jī)械通氣的禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 AMI繼發(fā)的呼吸衰竭,74,呼吸管理,病人呼吸管理的目標(biāo)： 1、Sao2和PCO2正常 2、病人安靜，沒(méi)有出汗和煩躁不安 3、由機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑?4、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,75,加強(qiáng)呼吸管理,保持呼吸道通暢 防治感染 注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，及時(shí)處理報(bào)警信息,76,脫機(jī)（Weaning),脫機(jī)指標(biāo)： 1. 病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。 2