急性腎損傷臨床指南2012中文版

1、.急性腎損傷(AKI)林爽指南山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診病房推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度等級(jí)意義級(jí)別1“推薦”你醫(yī)院的大多數(shù)病人需要接受推薦的治療措施，但只有少數(shù)患者不是第2級(jí)“建議案”醫(yī)院里的大部分病人應(yīng)該接受建議的治療措施，但很多患者不是支持證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)證據(jù)質(zhì)量意義a高我們相信，真正的療效與療效評(píng)價(jià)結(jié)果非常接近b中實(shí)際療效很可能與療效評(píng)價(jià)結(jié)果相似，但兩者之間可能存在明顯的差異。c低真正的療效可能與療效評(píng)價(jià)大不相同d很低療效評(píng)價(jià)結(jié)果很不確定，往往與實(shí)際情況相去甚遠(yuǎn)推薦意見(jiàn)摘要推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別2.定義AKI2.1AKI定義和分類2.1.1AKI定義為以下內(nèi)容之一在48小時(shí)內(nèi)，SCr將增加0.3MG/DL

2、( 26.5 m OL/L)?；蛘咧阑虿聹y(cè)在過(guò)去7天內(nèi)，SCr牙齒基礎(chǔ)值增加了1.5倍。或者小便量0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分類2.1.2根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI的嚴(yán)重性分級(jí)(表2)表2 AKI等級(jí)等級(jí)血清肌酐尿液量1基礎(chǔ)值的1.51.9倍，或0.3mg/dl增量( 26.5 m ol/l)0.5ml/kg/hrx 612 hrs2基準(zhǔn)值的2.02.9倍0.5 ml/kg/hr x 12 hrs3是基準(zhǔn)值的3.0倍，或肌酐是4.0 mg/dl ( 353.6 mol/l)或開(kāi)始腎臟替代治療18歲時(shí)，eGFR降到了35 ml/min/1.73 m20.3 ml/kg/hr x 24

3、hrs或沒(méi)有尿 12 hrs未分類2.1.3應(yīng)盡可能確定AKI的原因未分類2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.2.1最好根據(jù)患者的感性和暴露對(duì)AKI的危險(xiǎn)進(jìn)行分類1B2.2.2根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療，以降低AKI的風(fēng)險(xiǎn)(見(jiàn)相關(guān)指南部分)未分類2.2.3測(cè)量SCr和尿液量，鑒別AKI高?；颊?，檢測(cè)AKI。未分類2.3AKI高?；颊咴u(píng)價(jià)及一般治療2.3.1迅速評(píng)估AKI患者以確定病因，特別要注意可逆因素。未分類2.3.2測(cè)量SCr和尿液量，監(jiān)視AKI患者，根據(jù)2.1.2的推薦對(duì)AKI的嚴(yán)重性進(jìn)行分類。未分類2.3.3根據(jù)等級(jí)和原因治療AKI患者(圖4)未分類2.3.4評(píng)估AKI發(fā)生后3個(gè)月的病情恢復(fù)、新

4、疾病或科舉CKD加權(quán)情況。患者得了CKD，應(yīng)根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療即使患者沒(méi)有得CKD，也要作為CKD的高危患者，根據(jù)KDOQI CKD指南3中對(duì)CKD高?；颊叩耐扑]治療進(jìn)行治療。未分類2.4林爽應(yīng)用2.5腎功能和結(jié)構(gòu)變化診斷Aki防治3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持治療AKI防治3.1.1如果沒(méi)有出血性休克，建議使用等靜液代替粘合劑體液(白蛋白或淀粉)，作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴(kuò)張治療的初始選擇2B3.1.2血管擴(kuò)張性休克合并AKI或AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，最好同時(shí)使用承壓藥和輸液治療1C3.1.3術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)患者或感染性休克患者，為了防止AKI發(fā)生或AKI惡化，根據(jù)治療方案，

5、最好糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)。2C3.2AKI患者接受包括并發(fā)癥處理在內(nèi)的一般支持性治療。3.3血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持3.3.1對(duì)于危重患者，最好通過(guò)胰島素治療維持血糖110-149mg/dl(6.18.3 mmol/l)2C3.3.2對(duì)于任何階段的AKI患者，建議總熱卡攝入量達(dá)到20-30 kcal/kg/d2C3.3.3為了預(yù)防或延遲RRT治療，建議不要限制蛋白質(zhì)的攝取2C3.3.4對(duì)于不需要透析治療的非分解代謝AKI患者，建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8-1.0G/KG/D。對(duì)于使用RRT的AKI患者，補(bǔ)充1.01.5g/KG/D。使用持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)或高分辨代謝的患者，不能超過(guò)1.7 g/

6、kg/d二維3.3.5我們建議AKI患者優(yōu)先選擇腸以支持營(yíng)養(yǎng)2C3.4林爽應(yīng)用3.4.1最好不要使用利尿劑，預(yù)防AKI1B3.4.2最好不要使用利尿劑治療AKI。建議不要治療aki，除非容量太大2C3.5血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺、鼻多巴和利鈉肽3.5.1最好不要使用低劑量多巴胺，預(yù)防或治療AKI1A3.5.2建議不要使用非諾多巴預(yù)防或治療AKI2C3.5.3建議不要使用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)或治療(2B) AKI3.6生長(zhǎng)激素治療3.6.1建議不要使用重組人(rh) IGF-1預(yù)防或治療AKI1B3.7腺苷受體拮抗劑3.7.1孕婦窒息嚴(yán)重的AKI高危新生兒，建議服用一劑茶堿2B3.8

7、氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防3.8.1除非有更合適、更無(wú)毒的其他治療方法，否則最好不要使用氨基糖苷類藥物。2A3.8.2對(duì)于腎功能正常、穩(wěn)定的患者，最好每天服用一次氨基糖苷類藥物，而不是每天服用幾次2B3.8.3氨基糖苷類藥物每天多次采用劑型時(shí)，治療過(guò)程超過(guò)24小時(shí)，我們建議監(jiān)測(cè)藥物濃度1A3.8.4如果氨基糖苷類藥物每天服藥一次，治療過(guò)程超過(guò)48小時(shí)，最好監(jiān)測(cè)藥物濃度2C3.8.5適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，建議使用非靜脈部分(如呼吸機(jī)霧化吸入、instilled antibiotic beads)。2B3.8.6我們通常推薦使用脂質(zhì)體陽(yáng)性霉素B代替陽(yáng)性霉素B。2A3.8.7在治療全身性真菌或寄生蟲

8、感染時(shí)，如果療效相當(dāng)，建議使用唑類抗菌藥和(或)刺白菌劑代替一般陽(yáng)霉素B1A3.9氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防3.9.1我們建議不要單純?yōu)榱藴p少術(shù)前AKI或RRT需求而做冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2C3.9.2建議合并低血壓的胃病患者不要使用NAC預(yù)防AKI二維3.9.3建議不要使用口腔或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI1A造影劑誘導(dǎo)AKI。4.1造影劑柔道AKI:定義、流行病學(xué)和預(yù)后在血管中使用造影劑后，應(yīng)根據(jù)推薦意見(jiàn)2 . 1 . 1-2 . 1 . 2定義AKI并進(jìn)行分級(jí)未分類4.1.1在血管內(nèi)使用造影劑后腎功能發(fā)生變化的患者，應(yīng)評(píng)估CI-AKI及AKI的其他可能原因。未分類4.2CI-AKI

9、高危人群評(píng)價(jià)4.2.1所有需要使用血管內(nèi)(靜脈或動(dòng)脈)碘造影劑的患者都應(yīng)評(píng)估CI-AKI的危險(xiǎn)，尤其是科舉腎功能異常檢查。未分類4.2.2CI-AKI高?；颊邞?yīng)考慮其他造影方法。未分類4.3CI-AKI的鄭智薰藥物干預(yù)4.3.1CI-AKI高?；颊邞?yīng)使用最小劑量的造影劑。未分類4.3.2對(duì)于CI-AKI高?；颊撸ㄗh使用等滲或低滲碘造影劑代替高滲碘造影劑1B4.4血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持4.4.1CI-AKI高?；颊呓ㄗh靜脈使用等氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)張治療1A4.4.2對(duì)于CI-AKI高?；颊?，建議不要單獨(dú)使用口服補(bǔ)品1C4.4.3對(duì)于CI-AKI高?；颊?，推薦口服NAC、聯(lián)合靜脈等長(zhǎng)靜滴液二

10、維4.4.4建議不要使用茶堿預(yù)防CI-AKI2C4.4.5建議不要使用vinodoba，預(yù)防CI-AKI1B4.5血液透析或血液過(guò)濾的作用4.5.1對(duì)于CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議預(yù)防間歇性血液透析(IHD)或血液過(guò)濾(HF)清除劑。2C透析治療AKI5.1AKI腎臟替代治療時(shí)機(jī)5.1.1如果威脅生命的容量、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生變化，就必須緊急啟動(dòng)RRT未分類5.1.2在做出開(kāi)始RRT的決定時(shí)，不僅要全面考慮BUN和肌酐水平，還要考慮林爽情況、RRT可能修改的情況以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)。未分類5.2停止AKI腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)5.2.1如果不再需要RRT(腎功能足以滿足患者的需要，或RRT

11、不再滿足治療目標(biāo))，則應(yīng)終止RRT未分類5.2.2最好不要使用利尿劑，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或縮短RRT治療或治療頻率2B5.3抗凝劑5.3.1CI-AKI高?；颊邞?yīng)使用最小劑量的造影劑。未分類5.3.1.1如果AKI患者沒(méi)有明顯的出血危險(xiǎn)或凝血功能障礙，沒(méi)有接受全身抗凝治療，建議在RRT期間使用抗凝劑1B5.3.2對(duì)于沒(méi)有出血高?；蚰δ苷系K，沒(méi)有接受有效全身抗凝治療的患者，有以下建議。5.3.2.1對(duì)于間歇性RRT中的抗凝劑，建議使用普通肝素或低分子肝素，而不是其他抗凝措施1C5.3.2.2以CRRT的抗凝劑為例，如果患者沒(méi)有檸檬酸抗凝劑禁忌證，建議使用局部檸檬酸鹽抗凝劑，而不是肝素2B5.3

12、.2.3檸檬酸鹽抗凝劑的患者CRRT中抗凝劑的情況，建議使用普通肝素或低分子肝素代替其他抗凝措施2C5.3.3對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果不使用抗凝劑，建議在CRRT期間采取以下抗凝措施：5.3.3.1對(duì)于沒(méi)有檸檬酸禁忌的患者，建議在CRRT期間使用局部檸檬酸鹽抗凝劑，而不是其他抗凝措施2C5.3.3.2對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議在CRRT期間避免使用局部肝素2C5.3.4對(duì)于肝素引起的血小板缺乏(HIT)患者，必須停用所有肝素，并在RRT期間停用凝血酶直接抑制劑(如阿加曲班argatroban)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那帕林danaparoid或達(dá)甘代鈉1A5.3.4.1對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重肝功能衰竭的

13、HIT患者，在RRT期間，最好使用阿加曲班代替其他凝血酶或Xa因子抑制劑2C5.4血糖控制和營(yíng)養(yǎng)支持5.4.1對(duì)于AKI患者，建議在RRT中使用無(wú)囊透析管代替隧道導(dǎo)管。二維5.4.2AKI患者選擇將靜脈置入透析導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意以下注意事項(xiàng)。首選：右頸內(nèi)靜脈次要選擇：股靜脈第三種選擇：左腔靜脈最后選擇：鎖骨下靜脈(優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)肢體面)未分類5.4.3建議放入超聲波柔道透析導(dǎo)管1A5.4.4放置頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析管后，最好在第一次使用前拍胸片1B5.4.5對(duì)于AKI需要RRT的ICU患者，建議不要局部使用非隧道透析管部位皮膚的抗生素2C5.4.6對(duì)于需要RRT的AKI患者，最好不要使用抗生素鎖

14、，預(yù)防非隧道透析管的導(dǎo)管相關(guān)感染2C5.5AKI腎臟替代治療過(guò)濾器膜5.5.1對(duì)于AKI患者，建議在IHD或CRRT中使用生物相容性膜材料的透析器2C5.6AKI患者腎臟替代治療模型5.6.1AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間歇的RRT作為互補(bǔ)。未分類5.6.2對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議使用CRRT代替標(biāo)準(zhǔn)間歇性RRT2B5.6.3對(duì)于患有急性腦損傷、顱內(nèi)高壓或其他引起彌漫性腦水腫的疾病的AKI患者，最好使用CRRT代替間歇性RRT2B5.7AKI患者腎臟替代治療的緩沖液選擇5.7.1AKI患者做RRT的時(shí)候，最好使用碳酸酯作為透析液和更換液，而不是乳酸鹽緩沖液2C5.7.2合并休克的AKI患者做RRT的時(shí)候，最好用碳酸酯代替乳酸鹽作為透析液和替換液1B5.7.3合并肝功能衰竭和/或乳酸中毒的AKI患者做RT時(shí)