第六篇 病歷書寫 第二章 病歷書寫格式及內(nèi)容

1、病歷的格式和內(nèi)容，作者：楊炯，陳毅斐，單位：武漢高等院校中南醫(yī)院，第二章，第一節(jié)住院病歷，第二節(jié)門(急)診察病歷，第三節(jié)表形式住院病歷，重點(diǎn)難點(diǎn)，住院病歷的內(nèi)容和書寫，門(急)病歷的內(nèi)容和格式。 表形式住院病歷的內(nèi)容。 住院病史，第一節(jié)，1 .住院病案主頁2 .住院記錄3 .病史4 .手術(shù)同意書5 .麻醉同意書6 .輸血治療知情同意權(quán)書7 .特殊檢查(特殊治療)同意書、診斷學(xué)(第9版)，住院病史內(nèi)容主要有以下8 .危重(重) 通知書9 .醫(yī)師指示書10 .輔助檢驗(yàn)報(bào)告11 .體溫書12 .醫(yī)學(xué)影像檢查資料13 .病理資料、住院記錄是指患者住院后，經(jīng)治醫(yī)師通過問診、檢查、輔助檢查得到相關(guān)資料，將

2、這些個(gè)資料匯總分析后寫下的記錄即住院記錄，再次或多次住院記錄，24小時(shí)以內(nèi)的出院記錄，24小時(shí)以內(nèi)的出院記錄診斷學(xué)(第9版)、(1)住院記錄、一、住院記錄的內(nèi)容和格式、(2)再次或多次住院記錄(3)24小時(shí)以內(nèi)的入院出院記錄或24小時(shí)以內(nèi)的住院死亡記錄、診斷學(xué)(第9版)、住院記錄的內(nèi)容如下2 .主訴(chief complaints ) 3 .現(xiàn)病史(history of present illness )現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、進(jìn)展、診療等方面的詳細(xì)情況，主要內(nèi)容包括發(fā)病狀況、主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診療經(jīng)過和結(jié)果、發(fā)病以來的一般情況。 診斷學(xué)(第9版)，4 .

3、既往史(past history )既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往健康狀況、疾病史、傳染疾病史、免疫策略史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 5 .系統(tǒng)評(píng)審系統(tǒng)評(píng)審包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、筋骨骼系統(tǒng)。 6 .個(gè)人歷史個(gè)人歷史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，有生活習(xí)慣及無煙、酒等嗜好，常用藥物，記錄職業(yè)和工作條件以及工業(yè)毒物、粉塵、放射物質(zhì)有無接觸史，有無旅行史。 住院記錄的內(nèi)容有診斷學(xué)(第9版)、7 .婚姻經(jīng)歷(marital history )婚姻經(jīng)歷記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、小盆友狀況、性生活狀況等

4、。 8 .月經(jīng)史(menstrual history )、生育史(childbearing history )女性患者的月經(jīng)應(yīng)記錄初潮年齡、月經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、最終月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)等情況。 生育史應(yīng)寫明足月分娩數(shù)、早產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)或人流數(shù)、存活數(shù)，記錄修訂版生育措施。 9 .記錄家族史(family history )家族史家屬的健康狀況、傳染疾病病史、遺傳病史等。 入院記錄的內(nèi)容是診斷學(xué)(第9版)，10 .體格檢查，體格檢查的內(nèi)容是體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、胸廓)，要求，體格檢查要按系統(tǒng)順序?qū)憣I(yè)的體格檢查情況應(yīng)根據(jù)專業(yè)的需

5、要來寫診斷學(xué)(第9版)，11 .輔助檢查，輔助檢查應(yīng)記錄患者入院前進(jìn)行的此次疾病相關(guān)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查和儀器檢查及其結(jié)果。 如有要求，應(yīng)按檢驗(yàn)時(shí)間順序記錄檢驗(yàn)結(jié)果。 在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)關(guān)名稱及檢查號(hào)碼。診斷學(xué)(第9版)，12 .簡(jiǎn)明扼要，高度概括了病歷摘要，為體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)最好在300字以下。 13 .診斷、診斷名稱必須正確，主要清楚，按順序排列。 主要疾病排在前面，次要疾病排在后面，并發(fā)癥排在有關(guān)主要疾病之后，伴有發(fā)病最后。 診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。 分類、初步診斷、修正診斷，14 .醫(yī)師簽名、

6、病程記錄是指在住院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者病情的變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果和臨床意義、高級(jí)醫(yī)師的診斷意見、診斷意見、醫(yī)師的分析討論意見、采取的診療措施和效果、醫(yī)師指示的變更和理由、患者及其近親屬通知的重要事項(xiàng)等。 診斷學(xué)(第9版)、二、病史記錄、診斷學(xué)(第9版)、(1)第一次病史記錄第一次病史記錄是指患者入院后，治療壓電石英或值班醫(yī)生所寫的第一次病史記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 初次病程記錄的內(nèi)容包括病例的特點(diǎn)、預(yù)定診斷討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療修訂等。 (二)日常過程記錄日常過程記錄是指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 (三)上

7、級(jí)醫(yī)師的檢驗(yàn)科記錄上級(jí)醫(yī)師的檢驗(yàn)科記錄，是上級(jí)醫(yī)師檢查檢驗(yàn)科時(shí)患者的病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施的療效分析及下一次診療意見的記錄。 診斷學(xué)(第9版)、(4)疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄，是指由科主任或副主任醫(yī)師以上具有專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主辦，收集有關(guān)醫(yī)療從業(yè)者確定診斷困難或療效不確定的病例討論記錄。 (5)類別記錄類別記錄是指患者因治療壓電石英而改變時(shí)，類別醫(yī)生和接班醫(yī)生分別總結(jié)患者病情和診療情況的記錄。 (6)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)科醫(yī)師接受診察同意后，轉(zhuǎn)科醫(yī)師和轉(zhuǎn)科醫(yī)師分別寫的記錄。 診斷學(xué)(第9版)、(7)階段總結(jié)階段總結(jié)是指患者住院時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)治醫(yī)生

8、每月所做的病情和診療情況總結(jié)。 (8)急救記錄急救記錄是指患者病情危重，采取急救措施時(shí)必要的記錄。 (9)創(chuàng)診療操作記錄創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(例如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，必須在操作結(jié)束后立即寫下。 診斷學(xué)(第9版)、(10 )咨詢記錄(包括咨詢意見)咨詢記錄(包括咨詢意見)是指患者在住院期間需要其他科或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的情況下，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和咨詢醫(yī)師所寫的記錄(11 )術(shù)前總結(jié)術(shù)前總結(jié)是指在患者手術(shù)前，接受治療的醫(yī)生總結(jié)患者的病情。 (十二)術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指由于患者病情沉重或手術(shù)難度大，術(shù)前在科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格

9、醫(yī)師的主持下，討論了手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施。 診斷學(xué)(第9版)、(十三)麻醉術(shù)前問診記錄所謂麻醉術(shù)前問診記錄，是指在實(shí)施麻醉前麻醉科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行預(yù)定麻醉風(fēng)險(xiǎn)決策的記錄。 (十四)麻醉記錄麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中所寫的麻醉經(jīng)過和處理的記錄。 (十五)手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指反映手術(shù)者所寫的手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，術(shù)后必須在24小時(shí)內(nèi)完成。診斷學(xué)(第9版)、(16 )手術(shù)安全檢查記錄手術(shù)安全檢查記錄是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三者在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開前，將患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用品的清單等共同對(duì)照的

10、記錄。 (十七)手術(shù)計(jì)數(shù)記錄手術(shù)計(jì)數(shù)記錄是巡回護(hù)士在手術(shù)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等記錄，手術(shù)結(jié)束后必須及時(shí)完成。 (十八)術(shù)后(首次)病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指手術(shù)者或第一助手醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)的簡(jiǎn)單過程、術(shù)后處理、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 診斷學(xué)(第九版)、(十九)麻醉術(shù)后問診記錄麻醉術(shù)后問診記錄麻醉實(shí)施后，麻醉醫(yī)生對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況的問診記錄。 (20 )出院記錄出院記錄是指根據(jù)治療壓電石英，患者在這次住院期間的診療情況的總結(jié)，必須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括住院日、出院日、住院狀況、住院診

11、斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)師指示、醫(yī)師簽名等。 (21 )死亡記錄死亡記錄是指治療壓電石英對(duì)死亡患者住院期間的診療和急救經(jīng)過的記錄，必須在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括住院日、死亡時(shí)間、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。 診斷學(xué)(第九版)、(二十二)死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上具有專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主辦，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 (23 )重癥(危重)患者的護(hù)理記錄所謂重癥(危重)患者的護(hù)理記錄，是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)師的指示和病情，客觀記錄重癥(危重)患者住院期間的護(hù)理程序。 在臨床診療過程中，需要手術(shù)

12、治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)履行告知義務(wù)，并詳細(xì)填寫同意書。 同意書必須簽名患者或者其授權(quán)人、法定代理人，醫(yī)生必須簽名到完整名稱。 同意書一式兩份，醫(yī)療從業(yè)者雙方各執(zhí)一份。 患者的授權(quán)人或者其法定代理人簽名的，應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書。 診斷學(xué)(第9版)、三、同意書、診斷學(xué)(第9版)、(一)手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，治療壓電石英通知患者手術(shù)的安排，并在患者是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文件上簽字。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名和簽名、接受治療的醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 (二)麻醉協(xié)議書麻醉同意書是指麻醉前告知麻醉科醫(yī)生對(duì)患者實(shí)

13、施麻醉的情況，并簽署患者是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文件。 診斷學(xué)(第9版)、(3)輸血治療知情同意權(quán)輸血治療知情同意權(quán)在輸血前，治療壓電石英告知患者輸血相關(guān)情況，并在患者是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文件上簽字。 (四)特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，治療壓電石英向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并簽署患者是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文件。 診斷學(xué)(第9版)、四、住院病歷其他記錄和文件、(一)病危通知書(二)醫(yī)囑書(三)輔助檢驗(yàn)報(bào)告(四)體溫書、診斷學(xué)(第9版)、五住院病案主頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，內(nèi)容包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息等。 住院病案主頁填寫要求客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整。 門(急)診病歷，第二節(jié)，1 .門(急)診病歷掌門人頁(封面)2.門(急)診病歷記錄3 .化學(xué)檢查單(檢查報(bào)告)4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料、診斷學(xué)(第一急救病歷制作就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 (二)復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄，其制作內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科室、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療