彌散性血管內(nèi)凝血課件.pptx

1、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC),病理生理教研室 應(yīng)磊,概 述,50年前 Schneider 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生,血小板：黏附，聚集，釋放物質(zhì) 進(jìn)一步激活 啟動因子 凝血因子： 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 因子活化 外源性凝血系統(tǒng) TF入血,回顧基礎(chǔ)知識,a,內(nèi)源性 凝血通路,Ca2+,a,a,凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白 多聚體,纖維蛋白原,纖維蛋白單體, a,III,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶原激活物,a,a-a-Ca2+-PL,外源性 凝血通路,TF,VII VIIa,Ca2+,a,

2、凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白 多聚體,纖維蛋白原,纖維蛋白單體, a,III,a-a-Ca2+-PL,凝血酶原激活物, a,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),凝 血 過 程,凝血酶原激活物 形成 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,止血過程,抗凝系統(tǒng)： 細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 滅活9 10 11 12 體液抗凝系統(tǒng) 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng) 滅活5 8 組織因子途徑抑制物 滅活7 10,回顧基礎(chǔ)知識,抗凝血酶,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),肝細(xì)胞,清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等),清除活化的凝血因子,細(xì)胞抗凝,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,. T

3、FPI,a,Xa失活,內(nèi) 皮 細(xì) 胞,TFPI,. TM - PC,回顧基礎(chǔ)知識,纖溶系統(tǒng)： 纖溶酶原激活物 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白（原） 纖維蛋白降解產(chǎn)物 作用：水解纖維蛋白（原） 水解凝血酶；水解,；血漿蛋白,凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)相互關(guān)系,血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞,促 凝,抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶) 抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素樣分子) 纖溶作用(tPA,uPA),分泌TF、凝血因子和等 分泌血管性假血友病因子（vWF） 分泌纖溶酶原激活物抑制物,抗 凝,凝血與抗凝血系統(tǒng)保持相對平衡,血 液,（正常）,（異常）,不凝,凝固,凝固 （血栓性疾?。?不凝 （血友?。?

4、多發(fā)性微血栓 DIC,出 血,消耗性凝血障礙,循環(huán),止血,溶血性貧血,概念,DIC概念,在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為出血，休克，器官功能障礙和溶血性貧血。,DIC的本質(zhì),凝血功能異常,血液凝固性先升高-微血栓 血液凝固性降低-出血,第一節(jié) 病因及發(fā)病機(jī)制 第二節(jié) DIC發(fā)生發(fā)展的影響因素 第三節(jié) DIC的分期和分型 第四節(jié) 功能代謝變化 第五節(jié) 實驗室檢查 防治原則,外科創(chuàng)傷,惡性腫瘤,產(chǎn)科疾患,組織因子 釋放,DIC,1.嚴(yán)重組織損傷 (severe tissue injury),發(fā)病機(jī)制,組

5、織因子的活性,組織,TF（U/mg）,肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺 50 胎盤 2000,內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷,表達(dá)TF,激活凝血系統(tǒng),XII因子激活,VEC調(diào)節(jié) 功能喪失,DIC,2.廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,發(fā)病機(jī)制,嚴(yán)重感染，休克，缺氧，酸中毒,3、血細(xì)胞大量破壞,發(fā)病機(jī)制,RBC破壞釋放 ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展 紅細(xì)胞素：作用類似TF，觸發(fā)凝血,（1）、,（2）、,中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞 IL-1 TNF 內(nèi)毒素 TF合成增加 破壞后釋放TF 激活外源性凝血系統(tǒng),內(nèi)毒素引起腎DIC,（3）、,粘附：血小板膜糖蛋白b與內(nèi)皮下膠原結(jié)合 聚集：纖維蛋白原 血小板GPb/a 纖維

6、蛋白原 釋放：多種促凝物質(zhì)（PF）,正常內(nèi)皮細(xì)胞,血小板附著受損的 內(nèi)皮細(xì)胞表面,4、促凝物質(zhì)入血,發(fā)病機(jī)制,羊水、癌細(xì)胞、胰蛋白酶、蛇毒等,發(fā) 病 機(jī) 制 小 結(jié),病因,內(nèi) 皮 受 損 凝 血、抗 凝 調(diào) 控 失 調(diào),組 織 破 壞 TF 入 血激 活 外 凝 系 統(tǒng),RBC、WBC、Plt受損 血 液 凝 固 性 ,促 凝 物 質(zhì) 入 血 激 活 凝 血 系 統(tǒng),DIC的病因通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！,凝血因子與血小板 耗竭,纖維蛋白溶解,凝血因子水解,纖維蛋白 降解產(chǎn)物,凝血酶 血小板聚集 纖維蛋白交聯(lián),第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 一. 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,嚴(yán)重感染、

7、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低,促進(jìn)DIC發(fā)生,巨噬細(xì)胞吞噬,全身性Shwartzman 反應(yīng),注入小劑量內(nèi)毒素,使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉,再注入內(nèi)毒素,24h后,出血、休克、腎衰、DIC,肝臟損傷,枯否氏細(xì)胞吞噬能力,抗凝物質(zhì)生成,凝血因子滅活,二. 肝功能嚴(yán)重障礙,肝細(xì)胞壞死釋放TF,血液中凝血物質(zhì)增多 抗凝血、纖溶能力減弱,高凝 狀態(tài),妊娠: 凝血因子含量,PLT 后期纖溶活性 酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性 內(nèi)皮損傷 內(nèi)源性凝血途徑,三.血液的高凝狀態(tài),微循環(huán)障礙,血小板黏附,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,四.微循

8、環(huán)障礙,休克,清除凝血纖溶產(chǎn)物能力,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,凝血 纖溶 系統(tǒng),凝血系統(tǒng)激活， 凝血酶 微血栓形成,纖溶系統(tǒng)激活；凝血因子和血小板消耗；,纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；,實驗室 檢查,血液 凝固性,升高,降低,降低,凝血時間 血小板粘附性,血小板，F(xiàn)g 凝血酶原時間延長 凝血時間延長,血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗陽性,分期,急性型 嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,產(chǎn)科意外 1.按發(fā)生快慢分 亞急性期 惡性腫瘤 慢性型 惡性腫瘤 溶血性貧血 2.按代償情況分： 失代償型 代償型 過度代償型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 輕 慢性

9、, 恢復(fù)期 癥狀 典型 不明顯 不典型 實驗室檢查 凝血因子 無明顯異常 凝血因子,分型,DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）,一、出血 (Bleeding),一、出血 (Bleeding) 機(jī)制,1.凝血物質(zhì)減少,2.纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活 a,3.纖溶降解產(chǎn)物（FDP）的抗凝作用,纖溶酶原激活物增多,對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制,3P試驗, D-二聚體檢查,FgDP,FDP,3P試驗：即魚精蛋白副凝試驗,意義：DIC患者呈陽性反應(yīng),+,+,二、臟器功能障礙,微血栓大量形成,腎-腎功能障礙 少尿,蛋白尿,血尿 肺呼衰 呼吸困難,肺出血 腦 出血 壞死 神志改變 驚厥 肝肝功能障礙 黃疸 肝

10、功能衰竭 消化系統(tǒng)- 嘔吐,腹瀉,消化道出血 內(nèi)分泌- 腎上腺 “華-佛綜合征” 垂體 “席漢綜合征”,微血栓栓塞血管,回心血量減少,出 血,血容量減少,心肌供血減少,三、休克（shock）,缺血、酸中毒,抑制心肌舒縮,冠脈微血栓栓塞,心輸出量,a,激肽 肥大細(xì)胞 補(bǔ)體 釋放組胺 纖溶 噬堿粒細(xì)胞,微血管擴(kuò)張通透性,四、微血管性溶血性貧血,因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成使紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂所引起的貧血,纖維蛋白絲,血流沖力,RBC懸掛在纖維蛋白索上 （掃描電鏡，左2000，右5200）,血液凝固 纖維蛋白絲（電鏡掃描）,裂體細(xì)胞（schistocyte）： 在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞碎片.,凝血激活,纖溶激活,微血栓形成,器官功能障礙,纖維蛋白網(wǎng),凝血因子血小板消耗,FDP,休克,貧血,出血,防治原則,積極防治原發(fā)病 2.改善微循環(huán)：擴(kuò)容、解除血管痙攣 3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 繼發(fā)性纖溶抗進(jìn)期：抗纖溶 補(bǔ)充全