肝源性腎損害.ppt

1、肝源性腎損害,概 述,乙型肝炎病毒導(dǎo)致的腎小球腎炎 嚴重肝功能不全時，腎臟低灌注引起的功能性急性腎衰，即肝腎綜合征 肝硬化時體內(nèi)免疫、生理和代謝等方面的紊亂產(chǎn)生的以IgA腎病為主的腎小球腎炎,乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎,乙肝病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，并經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實，并除外肝、腎兩種疾病的無關(guān)的同時存在及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他病因引起肝腎病變的一種疾病 。,發(fā) 病 機 制,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 (HBV抗原抗體) 上皮下原位免疫復(fù)合物形成(HbeAg) 自體免疫損傷 病毒直接感染腎臟組織 免疫缺陷及遺傳因素（HLA DQB1*0603）,病理類型,最常見的類型為膜性腎

2、病 光鏡: 彌漫性基膜增厚及釘突形成 免疫熒光: IgG及C3呈顆粒樣沉積 電鏡: 大塊電子致密物在上皮下、基膜內(nèi)、 內(nèi)皮下及系膜區(qū)沉積,HBV抗原陽性熒光分布與腎炎類型有關(guān) 膜性腎炎主要分布在小球毛細血管袢，均呈典型的顆粒狀熒光 膜增生性腎炎則毛細血管袢及系膜區(qū)兼有 系膜增生性腎炎主要位于系膜區(qū)，呈團塊狀,病理類型,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為腎病綜合征、水腫、疲乏 嚴重病例可有腹水 兒童患者多伴肉眼血尿 輕度無癥狀蛋白尿、急性腎衰綜合征 還可伴有肝炎的臨床表現(xiàn),實驗室檢查,球蛋白增高是乙肝病毒感染后腎小球腎炎的重要臨床特征 血清C3水平下降是診斷HBV相關(guān)性腎炎的一項重要指標 IgG、IgA增高提

3、示病變處于活動狀態(tài),診斷標準,血清HBV抗原陽性； 患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾?。?腎切片上找到HBV抗原。,治療,目前尚無特殊療法，治療同一般腎炎 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療，弊大于利，故應(yīng)慎用 小劑量激素或免疫抑制劑應(yīng)用可能對改善腎炎癥狀有一定效果,治療,干擾素通過與細胞表面受體特異性結(jié)合，激活某些酶以后阻斷病毒的繁殖和復(fù)制，但不能進入宿主細胞直接殺滅病毒 干擾素300萬500萬IU每周3次，治療6月 IFN 2b +血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑 IFN 300萬IU im/d 兩月后改為隔日,治療6月,治療,阿糖腺苷(Ara-A)在人體轉(zhuǎn)化為三磷酸阿糖腺苷 三磷酸腺苷，

4、能抑制DNA多聚酶和核苷酸還原酶，從而抑制病毒的復(fù)制。劑量15mg/kgd，2周為1療程。 Lamivudine 拉米夫定為3硫胞嘧啶核苷左旋異構(gòu)體，通過抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，進而抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制增殖。,預(yù)后,多數(shù)病例預(yù)后良好，自發(fā)緩解率可達50以上，在成人患者，特別是膜增生性腎小球腎炎患者，部分病人可發(fā)展至終末期腎功能不全,肝腎綜合征（HRS）,是指在肝硬化晚期和暴發(fā)性肝炎等嚴重實質(zhì)性肝病時發(fā)生的腎功能不全。腎臟無器質(zhì)性病變和其它原因可解釋的腎功能不全。 肝硬化腹水患者一年發(fā)生率為18%,五年發(fā)生率為39，預(yù)后差。 感染、出血、低血壓和肝功能衰竭等是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。,分型,型：以腎功能

5、快速進行性減退為特征，在2周內(nèi)，血清肌酐為原來的2倍，大于221 mmol/L，或肌酐清除率比原來較少50%,降至低于20ml/min 型：血清肌酐133mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min，進展緩慢，預(yù)后相對較好,診斷標準,急性或慢性肝病伴晚期肝功能衰竭及門脈高壓 腎小球濾過率降低，表現(xiàn)為血清肌酐濃度133 mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min 無休克、進行性細菌感染，無最近或正在應(yīng)用腎毒性藥物，無液體丟失 在停用利尿劑及應(yīng)用1.5L生理鹽水?dāng)U容后腎功能無持久性改善 尿蛋白500mg/d，并無尿路梗阻或腎實質(zhì)性損害的超聲依據(jù)。,輔助標準,尿量血漿滲透壓 尿紅細胞 50

6、/HP 血鈉濃度 130mmol/L,發(fā)病機制,主要是腎血流量減少與腎小球濾過率降低 有效血漿容量下降 高動力型內(nèi)臟循環(huán)：舒血管物質(zhì)增高，內(nèi)臟阻力降低；門靜脈血流增高，門靜脈壓力增高 高動力型體循環(huán)：心輸出量增加、周圍動脈擴張 低動力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血癥等，可使血容量減少，心輸出量降低,腎小血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布 交感腎上腺素系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的作用，使腎血管收縮 內(nèi)毒素的擬交感神經(jīng)的作用和使腎素血管緊張素活性加強，而引起腎血管收縮，腎缺血 產(chǎn)生于胃腸道內(nèi)的假性交感神經(jīng)遞質(zhì)胺類物質(zhì)，取代了外周交感神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使血流重新分布，而引起腎血流量減少,

7、發(fā)病機制,治療,關(guān)鍵在于對肝病及其并發(fā)癥的治療 避免過度利尿和大量放腹水，慎用腎毒性藥物，糾正電解質(zhì)紊亂 適當(dāng)擴容利尿，靜點小劑量多巴胺（如多巴胺20mg加入250ml低分子右旋糖苷中靜點，1520D/min）、前列腺素或酚妥拉明等，可能對腎臟血流動力學(xué)有所改善 適量放腹水或腹水過濾濃縮回輸，可降低腹內(nèi)壓，有利于改善腎臟血液循環(huán) 腹腔頸靜脈引流、經(jīng)頸肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）,透析指征同慢性腎功能不全 不能控制的高鉀血癥、肺水腫、嚴重的酸中毒、有癥狀的尿毒癥 主要措施是間歇性的或持續(xù)的血液透析和血液濾過，主張CRRT,治療,MARS,體外白蛋白透析的分子吸收和再循環(huán)系統(tǒng) 使用10或20人體白蛋白飽和的一個不對稱可透析膜，此膜由多磺基組成 在透析中建立一個緊密聯(lián)系的透析液循環(huán)，使白蛋白固定的毒素從血漿轉(zhuǎn)運至膜上 借助碳柱和離子交換樹脂再吸收白蛋白，清除水溶性毒素，開始白蛋白的再循環(huán),肝硬化性腎小球疾病,肝硬化病史，患者可表現(xiàn)為尿檢異常（如鏡下血尿）