顱腦外傷病例討論PPT參考課件.ppt

1、顱腦外傷案例,Glasgow(GCS)昏迷評分 國際通用的評價標準。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。,解析,美國TCDB中GCS評分與病人預后。這是91年的Neurosurg雜志上美國的一個創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的一個大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低，相應的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復比例。如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動、說話，其死亡率在70%到80%。,黃XX, 男，29歲。 主訴：高處墜落致頭部外傷后持續(xù)昏迷。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,緊急處理 止血 保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管

2、插管、氣管切開、輔助呼吸等 循環(huán)復蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上 處理決策 明確有無顱腦緊急手術指征 明確有無合并傷緊急手術指征 向病人家屬說明病情、術前談話及簽字 轉診 病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉診,神經(jīng)外科專科處理 ?？铺幚?復核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診 術前準備 不需手術者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房,問題1：該患者的診斷? 問題2：如何判斷顱內(nèi)高壓? 問題3：該患者目前應做如何處理?,病例一,病例一,病例一,病例一,施XX，男，17歲。 主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時余。 查體：,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二

3、,病例二,病例二,韓XX，男，31歲。 主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時余。 查體：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查體不能合作。雙瞳孔直徑相等，直徑0.3cm，對光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右側頂部有一處范圍約3cm的T型頭皮挫裂傷，傷口內(nèi)有少量滲血。右側耳道內(nèi)有血性液體持續(xù)流出?？诮菬o歪斜，四肢肌力檢查不合作，但疼痛刺激后雙側肢體均能活動，四肢肌張力正常。雙側淺反射（腹壁反射）存在，雙側膝反射+，雙側巴彬斯基征（-）。頸部輕度抵抗。,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護 生命指征24小時監(jiān)測 意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)

4、測 顱內(nèi)壓監(jiān)護 維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預后不良 復查CT 了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等 血氧飽和度監(jiān)測 血氧飽和度維持在90%以上 血生化及血氣監(jiān)測 手術治療 藥物治療 并發(fā)癥治療,過渡期可能存在的病情 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫 腦梗塞與腦萎縮 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染 傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊亂 腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等 全身消耗與衰竭,治療措施 復查CT 明確顱內(nèi)變化 手術治療 遲發(fā)性或慢性血腫 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染傷口清創(chuàng)術 異物、死骨、炎性組織等 支持治療 對癥治療 其他治療,美國重度顱腦

5、損傷診治指南（摘譯，1995年版）,重度顱腦損傷的早期復蘇過程中的處理 首先要迅速而充分的生理復蘇 無顱內(nèi)壓增高、腦疝者 無須控制顱內(nèi)壓的特殊處理 有顱內(nèi)壓增高者 過度緩氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量的液體復蘇后應用 鎮(zhèn)靜劑的應用 躁動的病人可用鎮(zhèn)靜劑 肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應用,美國重度顱腦損傷診治指南,早期低血壓、低血氧的處理 傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率 收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧 早期升高血壓可改善預后 應用甘露醇降低顱內(nèi)壓 過度換氣 重度顱腦損傷病人復蘇的基本目標 恢復循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧 避免不適當?shù)倪^度換氣,美國重度顱腦損傷診

6、治指南,重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復蘇 避免低血壓、低血氧 糾正低血壓 保持收縮壓大于90mmHg 糾正低血氧 氣管插管輔助呼吸 低血壓、低血氧與預后 30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧 有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍 提升血壓治療可改善病人預后,美國重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征 CT異常者 GCS計分38分者 顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療 顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義 主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導治療，判斷預后,美國重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)高壓治療域值 顱內(nèi)壓為2025mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內(nèi)壓高于

7、2025mmHg時，應降壓治療 顱內(nèi)壓的絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的,美國重度顱腦損傷診治指南,重度顱腦損傷病人的腦灌注壓 腦灌注壓 腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓 （正常腦灌注壓為7090mmHg） （平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 腦灌注壓在7080mmHg在為理想，低于40mmHg時，腦血流量急劇下降 顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯,美國重度顱腦損傷診治指南,腦灌注壓降低的可能原因 血腫壓迫 昏迷病人腦代謝率降低 腦血管痙攣 腦灌注壓與預后 死亡率隨腦灌注壓下降而增高 腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20% 腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95% 擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量生存率,美國重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇 一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上 顱內(nèi)壓監(jiān)護，并作腦室腦脊液體外引流 應用甘露醇 排除外傷性顱內(nèi)占位性病變 二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開路減壓術