從指南到實(shí)踐泰安王增武.ppt

1、從2010年高血壓指南看高血壓治療趨勢(shì),國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院,王增武,我國(guó)居民主要死因構(gòu)成(2008年),鄉(xiāng)村,城市,參照 2009全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高,80-89歲,70-79歲,腦卒中死亡率(95%CI),收縮壓,腦卒中死亡率(95%CI),60-69歲,50-59歲,舒張壓,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),我國(guó)腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍,高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素,1.JNC-7。 2.2010中國(guó)高血壓指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):11

2、2-23.,冠心病和腦卒中的主要可改危險(xiǎn)因變素*Cox回歸多元分析結(jié)果,* 除年齡、性別外,國(guó)家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組,不同時(shí)期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢(shì),中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓,1.6億,%,我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率(%),中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓,及時(shí)修訂并推廣高血壓防治指南對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高高血壓患者的檢出率，管理率及控制率，預(yù)防心腦血管疾病，及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要的意義。,2010年中國(guó)高血壓指南修訂,危險(xiǎn)分層中的條件修改 降壓目標(biāo)的討論 治療中強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平穩(wěn)的重要及血壓達(dá)標(biāo)的

3、重要 兒童高血壓?jiǎn)栴},我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,高鈉低鉀膳食 超重和肥胖 飲酒 精神緊張 其它危險(xiǎn)因素 缺乏體力活動(dòng)、年齡增加、高血壓家族史,大猩猩鹽攝入和血壓的關(guān)系,Denton. Nature Med. (1995),加 鹽 組,不 加 鹽 組,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。 袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。 聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。 相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,被測(cè)量者測(cè)量前一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡

4、的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。 確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。 12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。,自我測(cè)量血壓,自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。 推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自

5、動(dòng)電子血壓計(jì)。 正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。 自測(cè)血壓有利于提高治療依從性。,各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià),如何避免“0”偏好？,高血壓治療是否需要分層？ 高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？ 高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？ 高血壓如何治療？,高血壓治療中的問題,膽固醇與收縮壓對(duì)冠心病死亡危險(xiǎn)的協(xié)同作用,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,膽固醇 (mg/dL),收縮壓 (mm Hg),118,118-124,132-141,34,

6、21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人/年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,45歲男性在收縮壓分別為150和180mmHg合并不同水平其他危險(xiǎn)因素時(shí)8年冠心病發(fā)生危險(xiǎn) (Framingham Study: 26-year follow-up),(引自：W. B. Kannel, P. A. Sytkowski. Pharmac. Ther. 1987, 32:207-235),年齡調(diào)整發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)RR,2010年高血壓指南中提出高血壓治療仍延用2005版的危險(xiǎn)度分層！,心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水

7、平分層,血 壓（mmHg） 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110,I 無其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III 3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病或糖尿病,其他CVD *危險(xiǎn)因素 和病史 *CVD: 心血管病,低危,2010中國(guó)血壓的分類,類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕) 140-159 90-99 2級(jí)高血壓(中) 160-179 100-109 3級(jí)高血壓(重) 180 110 單純收縮期高血壓

8、 140 90,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,影響預(yù)后因素,北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血壓患病率變化(1992-2002)-2002年成為高血壓的比率(%),1992年基線血壓 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,基線不同年齡、不同血壓水平的高血壓發(fā)病率（/100人年） 理想血壓：收縮壓120 mmHg且舒張壓80 mmHg；正常血壓：收縮壓120-129mmHg和/或80-84 mmHg；正常高血壓：收縮壓130-139mmHg和/或舒

9、張壓85-89mmHg。,高血壓治療是否需要分層？ 高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？ 高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？ 高血壓如何治療？,高血壓治療中的問題,降壓治療原則,小劑量,優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合應(yīng)用,個(gè)體化,CCB降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求,2010中國(guó)高血壓防治指南,治療目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo) 對(duì)檢出的高血壓患者，給予經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的抗高血壓藥物和非藥物治療，使血壓達(dá)標(biāo)，控制可逆的危險(xiǎn)因素，對(duì)檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預(yù)。 基本目標(biāo) 對(duì)檢出的高血壓患者，給與任何安全有效的抗高血壓藥物和非藥物治療，根據(jù)可行性，使血壓達(dá)標(biāo)，控制可逆的危險(xiǎn)因素，對(duì)檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預(yù)。,血

10、壓水平控制目標(biāo),一般高血壓病人 140/90mmHg； 腎臟病、冠心病、糖尿病 130/80mmHg； 腦血管病 140/90mmHg； 老年人收縮壓 150mmHg。,對(duì)于嚴(yán)重冠脈病變或高齡患者，如舒張壓60mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓并密切觀察病情。,高血壓治療是否需要分層？ 高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？ 高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？ 高血壓如何治療？,高血壓治療中的問題,啟動(dòng)高血壓的治療條件,檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,血 壓（mmHg）

11、 其他CVD *危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110 I 無其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病、糖尿病 *CVD: 心血管病,同 時(shí) 開 始 非 藥 物 治 療 和 藥 物 治 療， 必 要 時(shí) 轉(zhuǎn) 診,危險(xiǎn)分層方案及處理原則,非藥物 3個(gè)月,不能僅靠血壓讀數(shù)來診斷高血壓,因而如果一個(gè)人血壓為138/80mmHg，伴隨有心臟、腎臟等的高血壓損害癥狀，這個(gè)人發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)就大； 相反，如果另外

12、一個(gè)人的血壓值和他的相同，但不伴隨器官損害，那么，此人心臟病發(fā)作或中風(fēng)的危險(xiǎn)就小。,高血壓治療是否需要分層？ 高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？ 高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？ 高血壓如何治療？,高血壓治療中的問題,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預(yù)。 抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物療法；大多數(shù)患者需要終身藥物治療。 定期隨訪和測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善依從性，降壓要達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,非藥物治療是指建立健康生活方式，消除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它

13、可以降低血壓、預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，提高高血壓藥物的療效從而降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。,強(qiáng)調(diào)非藥物治療的作用,JNC7,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量開始 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑 聯(lián)合應(yīng)用 個(gè)體化,多年的臨床研究歸納出降壓治療中藥物應(yīng)用的4個(gè)基本原則：,各類降壓藥選擇參考,目前我國(guó)高血壓治療控制率低 需要更多的聯(lián)合治療,強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo),需要聯(lián)合用藥方案,2007 ESC/ESH高血壓指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11

14、051187.,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,-阻滯劑,-阻滯劑,鈣拮抗劑,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,2007ESC/ESH高血壓指南,危險(xiǎn)度不同:單藥與聯(lián)合治療的選擇,在兩者中選擇,低劑量二種藥聯(lián)合,低劑量單藥,輕型高血壓 低危/中危，常規(guī)血壓目標(biāo),2-3級(jí)高血壓高危/很高危血壓目標(biāo)更低,如血壓未達(dá)標(biāo),原單藥加足量,開始低量不同藥,原聯(lián)藥加足量,加第三種低量藥,二至三種藥聯(lián)合至足量,聯(lián)合足量,二種至三種藥聯(lián)合至足量,如血壓仍未達(dá)標(biāo),2010中國(guó)高血壓防治

15、指南,注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,如何使血壓控制達(dá)標(biāo),通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。 聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。 固定劑量聯(lián)合制劑提高長(zhǎng)期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。,優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦 CCB+ACEI/ARB 阻滯劑+利尿劑 ACEI+

16、阻滯劑 ACEI/ARB+塞嗪類 阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯劑 CCB+塞嗪利尿劑 CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARB CCB+阻滯劑 塞嗪+保鉀利尿劑 中樞藥+阻滯劑 3種藥聯(lián)合: CCB+ACEI/ARB + 利尿劑 CCB+ACEI/ARB + 阻滯劑 強(qiáng)調(diào)代謝綜合征/糖尿病: 避免阻滯劑 + 噻嗪類,主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,2010中國(guó)高血壓防治指南,D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑,降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問題？,降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性 藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度 降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),-

17、受體阻滯劑的藥理學(xué)差異, 主要差異 - 心臟選擇性(1) - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性(ISA) - -效應(yīng)的受體阻滯劑,主要適用于： 心率快，交感興奮性增高的高血壓患者冠心病、心力衰竭的高血壓患者,中國(guó)、國(guó)際采用CCB的臨床試驗(yàn),年齡 均 65歲,CCB降低老年收縮期高血壓最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滯劑,鈣拮抗劑,利尿劑,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,降血壓藥物對(duì)PWV的影響,J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8,180,60,0,血壓 (mmHg),0,0.5

18、,時(shí)間 (年),收縮壓,以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案 以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案,80,100,120,140,160,平均差 = 2.7, p0.0001,舒張壓,平均差 = 1.9, p0.0001,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,(均值 5.7 SD 0.6, 范圍 4.5-7.3),137.7 136.1,79.2 77.4,末次隨訪,ASCOT 研究,10,事件發(fā)生率 (%),HR=0.77 (95% CI 0.66-0.89), p=0.0003,以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案 以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案,8,6,4,2,0,0,1,2,3

19、,4,5,6,10,事件發(fā)生率 (%),HR=0.76 (95% CI 0.65-0.90), p=0.0010,C,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,A,20,HR=0.84 (95% CI 0.78-0.90), p0.0001,25,10,5,0,0,1,2,3,4,5,6,10,事件發(fā)生率 (%),HR=0.89 (95% CI 0.81-0.99), p=0.0247,D,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,B,卒中,CV 事件,CV 死亡率,總死亡率,時(shí)間 (年),時(shí)間 (年),ASCOT 研究,外周血壓和中心動(dòng)脈壓,115,120,125,130,135

20、,140,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,6,時(shí)間(年),mm Hg,阿替洛爾,氨氯地平,外周收縮壓 平均差 (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm Hg N=2199,中心動(dòng)脈收縮壓 平均差 (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg,AUC,133.9,133.2,121.2,125.5,P=.07,P.0001,阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,Wi

21、lliams B, et al. Circulation. 2006;113:1213-1225,2007 ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.,關(guān)于特殊人群高血壓的診治,2010中國(guó)高血壓防治指南,兒童和青少年高血壓,高血壓患者應(yīng)當(dāng) 注意合并的危險(xiǎn)因素！,代謝 綜合征,血管結(jié)構(gòu)及功能損傷,2型 糖尿病,高-LDL,高血壓,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;34

22、0:115-126.,降壓+他汀：標(biāo)本兼治，改變AS進(jìn)程,危險(xiǎn)因素,高血壓,血脂異常,高血糖,肥胖,家族史,吸煙,年齡,動(dòng)脈粥樣硬化,他汀是抗AS的基石,降壓是限速器,相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,調(diào)脂冶療 抗血小板治療 血糖控制 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素,高血壓患者應(yīng)當(dāng) 注意血壓特點(diǎn)及類型！,低舒張壓的收縮期高血壓治療用藥及措施,硝酸酯（降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。用5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降16mmHg，脈壓減少13mmHg ） 他汀 ACEI CCB 利尿劑 醛固酮拮抗劑 降低高同型半胱氨酸血癥的藥物(長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸和維生素B6),血壓的波動(dòng)類型,1、杓型血壓,2、非杓型血壓,3、超杓型血壓,夜間血壓下降,10% - 20%, 10%, 20%,4、反杓型血壓,夜間血壓高于 白天血壓 5%,高血壓可以分為高腎素型和低腎素型兩種,鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑對(duì)低腎素型高血壓具有良好的療效 中國(guó)原發(fā)性高血壓患者以低腎素型居多，因此大多數(shù)中國(guó)人適合采用CCB進(jìn)行降壓治療,Br MJ. BMJown 2006;332:833-836,高腎素型,低腎素型,優(yōu)化臨床實(shí)踐,選療效