重癥感染思辨.ppt

1、重癥感染之困惑（概要）,期待醫(yī)改解決,By 優(yōu)雅的貓,2012.12. 25,觀點 反思,重癥感染：無定義，死亡率高 (輕癥感染允許錯誤) 可發(fā)生在所有內(nèi)外科 前期處理失敗，患方期待高 實際中困難重重：核心：真正病原體的尋找與治療 期待多科室合作：個人的見解有限,為什么要講,微生物與人類比較,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infe

2、ctious Diseases 2008; 46:15564.,不同微生物1,數(shù)量,重量 噸,一代時間,存在年數(shù),IDSA 2008年的號召 一個耐藥菌公共政策,人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥 確實可行的辦法： 持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少) 免疫調(diào)節(jié) 疫苗 診斷技術 抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥） 國內(nèi)和國際的合作監(jiān)管 Nobel prize winner Dr.Joshua Leaderberg The future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus their genes.

3、 趕時間能否每次都成功？,1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977.,重癥感染困惑,4,期待多科室合作,5,早期抗生素治療不當增加危重病病死率,早期充分覆蓋治療1,Inadequate

4、antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.,只有在細菌結(jié)果出來之前使用抗生素才能降低病死率,早期充分覆蓋治療2,Luna CM et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997 Mar;111(3):676-85.,感

5、染性休克：低血壓到有效抗生素：生存比例,Anand Kumar,etc. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34 (6):1589-1596.,早期充分覆蓋治療3,感染性休克指南：2004-2008-2012年指南 強調(diào)了45分鐘-1小時內(nèi)：先血培養(yǎng)，然后靜脈抗生素 貴在：“正確的抗生素”,早期充分覆蓋治療4,病例1

6、，骨科術后死亡，15次血培養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌,早期很好治，死于晚期感染性休克,那么，用什么抗生素？ 指南教會了我們什么？,真菌指南 念珠菌指南 MRSA指南 多重耐藥菌指導意見 結(jié)核指南（非結(jié)核分枝桿菌指南） SARS，甲流指南 。,指南和現(xiàn)實沖突1,重點：在以下方面差別不大：不典型病例大量出現(xiàn) 誘因：差不多 臨床表現(xiàn)：典型的少了（多種治療的干擾） 實驗室檢查：缺乏及時準確，難以跟上臨床 影像學檢查：典型的少了,指南和現(xiàn)實沖突2,2007年中國ICU真菌指南 誘因 危重且復雜 侵入性 廣譜抗菌藥物 常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎疾病 類固醇激素與免疫抑制劑 器官移植 腫瘤化療/放療、HI

7、V感染等導致患者免疫功能低下 生存時間與住ICU的時間延長,指南和現(xiàn)實沖突3誘因,基本無參考價值,別的病原體也如此,所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難 必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用 降階梯治療得到了廣泛認同 所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每個地方的細菌不一樣，耐藥也不一樣 VAP的病原菌多種，根據(jù)醫(yī)院、病房、病人種類,International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest

8、2001;120;955-970,指南和現(xiàn)實沖突4來自西班牙的討論,病例：女，56歲，急性間質(zhì)性肺炎，呼吸衰竭，原因？ 機械通氣，ECMO 病原體? 符合大部分指南。各專家會診，各種方案！,指南和現(xiàn)實沖突5現(xiàn)實病例,衛(wèi)生部 抗菌藥物管理辦法 對于現(xiàn)實沒有指導意義 貫徹 制定監(jiān)測培訓宣傳考核檢查處罰 醫(yī)生希望 疑難感染的診斷、指導 真正治好病人，拒絕形式主義,指南和現(xiàn)實沖突6,大型制藥公司的影響力 指南的制定 贊助會議，導致醫(yī)生的觀念變化 舉例： MSSA使用何藥？頭孢唑啉？萬古霉素？斯沃？（宣傳過度，MSSA和MRSA混淆） CAP的MRSA可能？（過度宣傳，誤認為高發(fā)病率） 除了呼吸科和急診

9、科，誰會想到非典型病原體？（宣傳不夠，教育不夠，指南泛濫）,指南和現(xiàn)實沖突7,細菌,肺炎球菌、流感嗜血桿菌 陽性菌：腸球、葡萄、鏈球菌 傷寒桿菌 腸桿菌 非發(fā)酵菌 厭氧菌：艱難梭菌 支原體、衣原體、軍團菌 結(jié)核分枝桿菌/非結(jié)核分支桿菌 。,病毒,流感病毒 巨細胞病毒 麻疹病毒 狂犬病 。 真菌 念珠菌 曲霉菌 卡氏肺孢子菌 。 寄生蟲 螺旋體 。,病原體的多樣性和鑒定1,真菌,難以培養(yǎng)和鑒定 肺鏈、流感嗜血：體外死亡很快，4-6小時。抗生素殺滅 支原體、衣原體、軍團菌：無法培養(yǎng) 病毒：難鑒定 霉菌：生長過慢，缺明確證據(jù)，G? GM? 卡氏肺孢子菌 案例，腎病綜合征肺炎，確診卡肺（一年后醫(yī)院拒絕

10、開展檢查，收費少。我院？） 培養(yǎng)出來鑒定：抗酸陽性，非結(jié)核 ,病原體的多樣性和鑒定2,問題核心：就怕想不到！,人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn) 遺傳分析顯示：20億年前細菌產(chǎn)生 內(nèi)酰胺類 和內(nèi)酰胺酶 耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力 限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法） 抗生素效用：珍貴的、有限的,耐藥的困惑1,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society o

11、f America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:15564.,耐藥的困惑2病例：血流感染，8次KPC，病人生存,4,替加環(huán)素？,尋找病原體：感染科、放射科、藥劑科 使用恰當?shù)目股胤桨福焊腥究?、藥劑?避免抗生素不良反應：藥劑科 開展科研：藥劑科、感染科,期待多科室合作1體制困擾,藥劑科：深度不夠,放射科：個人設想！,感染科：積極但缺人,男，74歲，腦梗塞，肺炎 萬古霉素1.0q12h。腎功能良好，谷濃度61.08，腎衰 輸血反應后，發(fā)生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）,期待多科室合作2病例1，萬古霉素谷濃度,男，腎移植后，腹腔感染 移植腎摘除，

12、無尿 每天血液濾過 萬古霉素1.0qd，谷濃度120.58，不良反應？（CVVH 0.5 qd -qod）,期待多科室合作3病例2，萬古霉素谷濃度,藥學： 老年病人的代謝 危重病人體內(nèi)藥代學變化，影響分布容積,期待多科室合作4,期待多科室合作5,IDSA 2007 抗生素管理指南 文獻報道： 發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā) 審批權(quán)問題 住院總審批：藥物使用率沒有降低 干預小組審批：全部改善（合理、效果、費用）,1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Di