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文檔簡介
1、急性腎損傷-KDIGO指南解讀,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO),改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)是一個非盈利性、獨立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團體。旨在通過促進和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作,整合已有的相關(guān)工作,制定適合于腎臟病患者的臨床實踐指南,并在世界不同地區(qū)加以推廣,達到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準和預(yù)后的目的。,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO),2012年KDIGO在國
2、際腎臟雜志的增刊(Kidney Int Suppl)發(fā)布了最新制定的急性腎損傷指南。 2012年2月KDIGO首次在中國上海舉辦了臨床實踐研討會,來自國內(nèi)外的腎臟病學(xué)專家對急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南進行了深入探討。,前言,急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)既往也稱為急性腎衰竭(acute renal failure, ARF),是臨床常見的重危病之一,發(fā)病率逐年提高。一直以來,學(xué)者對于急性腎損傷的定義、診斷及治療都存在較大爭議。KDIGO(全球腎臟病改善委員會)在2012年發(fā)表了AKI指南,對AKI的定義、分期及診治制定了一系列的推薦和建議意見。,KDIGO工
3、作組成員John A Kellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium,Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil Stuart L Goldstein,MD,USA Charies A Herzog,MD,USA Michael Joannidis,MD,Austria Andreas Kribben,MD,Germany Andrew S Levey,MD
4、,USA Alison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK,Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USA Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI, FJFICMI, Ireland Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP, FCP(SA),PhD,South Africa Steven M Opal,MD,USA Franz Schaefer,MD,Germany Miet Schetz,MD,PhD,Belgium Shigehiko Uchino,MD,PhD,Japan,Evidence Revi
5、ew Team-Tufts Medical Center,Boston katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow,AKI指南的理論依據(jù),AKI患病率高;尚無標準定義 AKI可以早期診斷和預(yù)防 AKI對疾病是一個沉重的負擔(發(fā)病率和死亡率) AKI的人均治療費用高昂 AKI的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后在臨床實踐中存在很大差異 臨床實踐指南可有助于減少上述差異,改善臨床預(yù)后,降低耗費,指南綱要,AKI的定義 AKI的預(yù)防和
6、治療 對比劑導(dǎo)致的AKI AKI治療的透析干預(yù),AKI的定義與分類,AKI框架,AKI的RIFLE標準(2004年,國際急性透析質(zhì)量行動組織,ADQI),AKIN提出的RIFLE修訂標準(2007年),CHAPTER2.1:AKI的定義與分類,2.1.1 AKI按以下進行定義(未分級): 48小時內(nèi)血肌酐增高0.3mg/dl(26.5umol/l),或 血肌酐增高至基礎(chǔ)值的1.5倍,且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi);或 持續(xù)6小時尿量0.5ml/kg/h。,CHAPTER2.1:AKI的定義與分類,2.1.2:AKI按以下標準判斷嚴重程度(未分級),KDIGO-AKI診斷標準結(jié)合了先前急性透
7、析質(zhì)量方案開發(fā)協(xié)作組(ADQI)的分層診斷標準(RIFLE標準)和AKI工作組(AKIN)標準各自的優(yōu)點,與傳統(tǒng)的急性腎功能衰竭(ARF)的定義相比,AKI把腎功能受損的診斷提前,有利于早期救治。,AKI的預(yù)防與治療,CHAPTER3.1:AKI防治的血液動力學(xué)監(jiān)測與支持治療,3.1.1:存在AKI風險或已發(fā)生AKI的病人,在沒有失血性休克的證據(jù)時,我們建議使用等張晶體液而不是膠體(白蛋白或淀粉類液體)作為擴張血管內(nèi)容量的起始治療。(2B) 3.1.2:我們推薦對存在AKI風險或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的病人,在補液同時聯(lián)合使用升血壓藥物。(1C) 3.1.3:我們建議對圍手術(shù)期的病人(2
8、C)或敗血癥休克(2C)的病人,依循治療方案調(diào)控血流動力學(xué)與氧合參數(shù),以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化。,CHAPTER3.3:血糖控制與營養(yǎng)支持治療,3.3.1:對于危重病人,我們建議胰島素治療目標為:血漿葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。(2C) 3.3.2:我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達到20-30kcal/kg/d。(2C),CHAPTER3.3:血糖控制與營養(yǎng)支持治療,3.3.3:我們建議不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白質(zhì)的攝入。(2D) 3.3.4:我們建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AK
9、I并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性替代治療(CRRT)及高分解狀態(tài)的病人最高達1.7g/kg/d(2D)。 3.3.5:我們建議優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng)(2C)。,CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用,3.4.1:我們推薦不要使用利尿劑來預(yù)防AKI(1B)。 3.4.2:我們建議不要使用利尿劑來治療AKI,除非是在治療高容量負荷時(2C)。,CHAPTER3.5:血管活性藥:多巴胺、非諾多泮以及心房鈉尿肽,3.5.1:我們推薦不使用低劑量多巴胺來預(yù)防或治療AKI(1A)。 3.5.2:我們建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI(2C)。 3.
10、5.3:我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來預(yù)防(2C)或治療(2B)AKI。,CHAPTER3.6:生長因子治療,3.6.1:我們推薦不使用重組人胰島素樣生長因子(rhIGF-1)來預(yù)防或治療AKI(1B)。,CHAPTER3.7:腺苷受體拮抗劑,3.7.1:我們建議可以給予因圍產(chǎn)期重度缺氧而處于AKI高風險的新生兒單劑量茶堿。(2B),CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防,3.8.1:我們建議不要使用氨基糖苷類藥物治療感染,除非沒有其他可替代的合適的、相對腎毒性更小的藥物。(2A) 3.8.2:我們建議穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人,氨基糖苷類藥物治療采用每日單次劑量,而不
11、是每日多次劑量的治療方式。(2B),CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防,3.8.3:我們推薦,對每日多次劑量給予氨基糖苷類藥物超過24小時的病人,進行血藥濃度監(jiān)測。(1A) 3.8.4:我們建議,對每日單次劑量給予氨基糖苷類藥物超過48小時的病人,進行血藥濃度監(jiān)測。(2C) 3.8.5:我們建議當方便與適宜時,局部使用氨基糖苷類藥物(如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠)來代替靜脈用藥。(2B),CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI的預(yù)防,3.8.6:我們建議使用脂質(zhì)制劑的二性霉素B,而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。(2A) 3.8.7:我們推薦在治療系統(tǒng)性真菌或原
12、蟲感染時,如果推測二者療效相當,應(yīng)當使用唑類抗真菌藥物和/或棘白菌素,而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。(1A),CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的其他預(yù)防措施,3.9.1:我們建議不要僅為了降低圍手術(shù)期AKI或RRT治療的發(fā)生率,而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)。(2C) 3.9.2:我們建議不要對伴有低血壓的重癥病人使用N-乙酰半胱氨酸(NAC)來預(yù)防AKI。(2D) 3.9.3:我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI。(1A),對比劑導(dǎo)致的AKI,CHAPTER4.1:對比劑導(dǎo)致的AKI:定義、流行病學(xué)以及預(yù)后,4.1:使用血管內(nèi)對比劑后,按照推薦2.1.2明確是否發(fā)生AKI并進行分期
13、。(未分級) 4.1.1:當病人應(yīng)用對比劑后發(fā)生腎功能變化,應(yīng)評估是否發(fā)生CI-AKI及有無導(dǎo)致AKI的其他可能原因。(未分級),CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的評估,4.2.1:在考慮實施血管內(nèi)應(yīng)用碘對比劑(i.v.或i.a.)的操作前,應(yīng)該對所有病人評估CI-AKI的風險,尤其要篩查是否已經(jīng)存在腎臟功能受損。(未分級) 4.2.2:對于CI-AKI的高?;颊撸紤]使用其他的影像學(xué)檢查方法。(未分級),CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預(yù)防措施,4.3.1:對CI-AKI的高?;颊?,盡可能使用最低劑量的對比劑。(未分級) 4.3.2:對CI-AKI的高危患者,我們推薦使
14、用等滲或低滲碘對比劑,為不應(yīng)用高滲碘對比劑。(1B),CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施,4.4.1:對于CI-AKI高?;颊?,我們推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴張容量,而不是非靜脈途徑擴張容量。(1A) 4.4.2:對于CI-AKI高?;颊撸覀兺扑]不要僅通過口服補液預(yù)防AKI。(1C),CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預(yù)防措施,4.4.3:對于CI-AKI高危病人,我們建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預(yù)防AKI。(2D) 4.4.4:我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。(2C) 4.4.5:我們推薦不使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI。(1B),C
15、HAPTER4.5:血透或血濾的療效,4.5.1:對于CI-AKI高風險病人,我們建議不預(yù)防性使用IHD或HF來清除造影劑。(2C),AKI治療的透析干預(yù),AKI患者RRT治療有以下目標,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài) 預(yù)防腎臟進一步受損 有助于腎功能恢復(fù) 使用其他支持治療(例如抗生素,營養(yǎng)治療等)可以不受限制或不出現(xiàn)并發(fā)癥,CHAPTER5.1: AKI患者RRT治療的時機,5.1.1:如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,應(yīng)緊急開始RRT。(未分級) 5.1.2:不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT,而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態(tài),以及實驗
16、室檢查的變化趨勢。(未分級),利尿劑在AKI防治中的作用,傾向于利尿劑治療: 1.容量負荷過多 2.從少尿變成非少尿型ARF,利尿劑在AKI防治中的作用,不建議常規(guī)使用利尿劑 只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑 應(yīng)限制應(yīng)用時間 具有ARF治療經(jīng)驗的腎臟科醫(yī)生及時會診非常重要!,利尿劑在AKI防治中的作用,腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認識到及時成功地糾正少尿,患者仍為ARF,只是另一種較輕的形式 并不能改善預(yù)后 仍需及時行透析治療,利尿劑在AKI防治中的作用,5.2.2:我們建議不要使用利尿劑來幫助腎功能恢復(fù),或用以縮短RRT的療程或降低頻率。(2B),CHAPTER5.3:
17、抗凝,RRT抗凝的目標是預(yù)防濾器血塊形成,提高膜通透性,以此達到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失 需要平衡利弊(考慮出血風險,經(jīng)濟因素如工作負荷和耗費),CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.1:我們建議AKI病人通過無滌綸套、無隧道透析導(dǎo)管開始RRT,而不是用有隧道的導(dǎo)管。(2D) 5.4.2:對AKI病人選擇靜脈放置透析導(dǎo)管時,考慮以下建議(未分級) 首 選:右頸內(nèi)靜脈 第二選擇:股靜脈 第三選擇:左頸內(nèi)靜脈 最后選擇:鎖骨下靜脈,最好是優(yōu)勢手側(cè),CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.3:我們推薦使用超聲引導(dǎo)留置透析導(dǎo)管。(1A) 5.4
18、.4:我們推薦在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置透析導(dǎo)管后、第一次使用前,拍胸部X光片。(1B),CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.5:對于在ICU內(nèi)需要RRT治療的AKI病人,我們建議不要在無隧道的透析導(dǎo)管皮膚穿刺處局部使用當前常用的抗生素。(2C) 5.4.6:對于需要RRT的AKI病人,我們建議不要使用抗生素封管劑來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。(2C),CHAPTER5.6:AKI患者RRT治療方式,5.6.1:把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補充手段。(未分級) 5.6.2:對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人,我們建議使用CRRT,而不是標準的間斷RRT。(2B) 5.6.
19、3:對于伴有急性腦損傷,或其他病因引起的顱內(nèi)壓增高或者廣泛腦水腫的AKI病人,我們建議使用CRRT,而不是間斷的RRT。(2B),CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液,5.7.1:AKI病人進行RRT,我們建議使用碳酸鹽,而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。(2C) 5.7.2:伴有循環(huán)休克的AKI病人進行RRT時,我們推薦使用碳酸鹽,而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。(1B),CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量,5.8.1:每次RRT治療前應(yīng)該制定劑量處方。 (未分級) 我們推薦經(jīng)常評價實際的治療劑量以 調(diào)整處方。(1B) 5.8.2:給予RRT來達到滿足病人
20、需要的電解質(zhì)、 酸堿、溶質(zhì)和液體平衡。(未分級),CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量,5.8.3:我們推薦AKI病人進行間斷或延長RRT時,每周Kt/V達到3.9。(1A) 5.8.4:我們推薦AKI病人CRRT超濾劑量達到20-25ml/kg/h。( 1A )這通常需要設(shè)定更高的處方劑量才能達到。(未分級),我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,回顧現(xiàn)有的國內(nèi)文獻,有關(guān)AKI的研究尚匱乏,且多為基礎(chǔ)研究臨床研究鳳毛麟角。此外,現(xiàn)有的臨床研究多為單中心或小樣本研究,具有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究少之又少。目前,我國還缺乏全國性AKI的流行病學(xué)數(shù)據(jù),更缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機對照臨床研究,而在腎臟病學(xué)領(lǐng)
21、域,也缺乏聚焦于腎臟病患者的AKI相關(guān)研究。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提示,AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.33.0 ,其病死率為1442。由于AKI的診斷標準及研究年份不同,各組研究的病死率略有差異。上海瑞金醫(yī)院通過收集千余例AKI患者的完整臨床、病理及血液、生化資料,發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)病率男性多于女性,發(fā)病高峰在4059歲。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,研究還發(fā)現(xiàn),在AKI患者中,36表現(xiàn)為腎小球和血管病變,47為小管間質(zhì)病變,另有11的患者有腎灌注不足,與文獻報道的4050有所不同,這主要與對腎灌注不足的認識匱乏以及目前國內(nèi)漏診誤診率高有關(guān)。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,研究還發(fā)現(xiàn),慢性腎臟病、心血管疾病、高血壓、貧血等是發(fā)生AKI的高危易感因素,而少尿和尿檢異常是最為常見的臨床表現(xiàn)。其他研究也表明,危重癥AKI患者的發(fā)病率、病死率更高。需要腎臟替代治療的比例也更高。隨著AKL分期的變化,其病死率、住院費用、住院天數(shù)也相應(yīng)增加,無疑給國家、社會及患者家庭帶來了巨大而沉重的經(jīng)濟貧擔。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,KDIGO指南強調(diào),探尋AKI的病因十分關(guān)鍵。上海瑞金醫(yī)院
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