急性腎損傷-KDIGO指南解讀.ppt

1、急性腎損傷-KDIGO指南解讀,徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)是一個非盈利性、獨立于任何已有組織的醫(yī)學團體。旨在通過促進和協(xié)調世界范圍內的大合作，整合已有的相關工作，制定適合于腎臟病患者的臨床實踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達到改善全球腎臟病患者醫(yī)療水準和預后的目的。,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,2012年KDIGO在國

2、際腎臟雜志的增刊（Kidney Int Suppl)發(fā)布了最新制定的急性腎損傷指南。 2012年2月KDIGO首次在中國上海舉辦了臨床實踐研討會，來自國內外的腎臟病學專家對急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南進行了深入探討。,前言,急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)既往也稱為急性腎衰竭(acute renal failure, ARF),是臨床常見的重危病之一,發(fā)病率逐年提高。一直以來，學者對于急性腎損傷的定義、診斷及治療都存在較大爭議。KDIGO（全球腎臟病改善委員會）在2012年發(fā)表了AKI指南，對AKI的定義、分期及診治制定了一系列的推薦和建議意見。,KDIGO工

3、作組成員John A Kellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium,Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil Stuart L Goldstein,MD,USA Charies A Herzog,MD,USA Michael Joannidis,MD,Austria Andreas Kribben,MD,Germany Andrew S Levey,MD

4、,USA Alison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK,Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USA Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI, FJFICMI, Ireland Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP, FCP(SA),PhD,South Africa Steven M Opal,MD,USA Franz Schaefer,MD,Germany Miet Schetz,MD,PhD,Belgium Shigehiko Uchino,MD,PhD,Japan,Evidence Revi

5、ew Team-Tufts Medical Center,Boston katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow,AKI指南的理論依據(jù),AKI患病率高；尚無標準定義 AKI可以早期診斷和預防 AKI對疾病是一個沉重的負擔（發(fā)病率和死亡率） AKI的人均治療費用高昂 AKI的預防、診斷、治療以及預后在臨床實踐中存在很大差異 臨床實踐指南可有助于減少上述差異，改善臨床預后，降低耗費,指南綱要,AKI的定義 AKI的預防和

6、治療 對比劑導致的AKI AKI治療的透析干預,AKI的定義與分類,AKI框架,AKI的RIFLE標準（2004年，國際急性透析質量行動組織，ADQI）,AKIN提出的RIFLE修訂標準（2007年）,CHAPTER2.1：AKI的定義與分類,2.1.1 AKI按以下進行定義（未分級）： 48小時內血肌酐增高0.3mg/dl(26.5umol/l)，或 血肌酐增高至基礎值的1.5倍，且明確或經推斷其發(fā)生在之前7天之內；或 持續(xù)6小時尿量0.5ml/kg/h。,CHAPTER2.1：AKI的定義與分類,2.1.2：AKI按以下標準判斷嚴重程度（未分級）,KDIGO-AKI診斷標準結合了先前急性透

7、析質量方案開發(fā)協(xié)作組(ADQI)的分層診斷標準(RIFLE標準)和AKI工作組(AKIN)標準各自的優(yōu)點，與傳統(tǒng)的急性腎功能衰竭(ARF)的定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，有利于早期救治。,AKI的預防與治療,CHAPTER3.1:AKI防治的血液動力學監(jiān)測與支持治療,3.1.1：存在AKI風險或已發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時，我們建議使用等張晶體液而不是膠體（白蛋白或淀粉類液體）作為擴張血管內容量的起始治療。（2B） 3.1.2：我們推薦對存在AKI風險或已經發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補液同時聯(lián)合使用升血壓藥物。（1C） 3.1.3：我們建議對圍手術期的病人（2

8、C）或敗血癥休克（2C）的病人，依循治療方案調控血流動力學與氧合參數(shù)，以預防AKI的發(fā)生或惡化。,CHAPTER3.3:血糖控制與營養(yǎng)支持治療,3.3.1：對于危重病人，我們建議胰島素治療目標為：血漿葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C） 3.3.2：我們建議AKI任何分期的病人總能量攝入達到20-30kcal/kg/d。（2C）,CHAPTER3.3:血糖控制與營養(yǎng)支持治療,3.3.3:我們建議不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白質的攝入。（2D） 3.3.4：我們建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白質0.8-1.0g/kg/d(2D),發(fā)生AK

9、I并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d(2D),行持續(xù)性替代治療（CRRT）及高分解狀態(tài)的病人最高達1.7g/kg/d(2D)。 3.3.5：我們建議優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng)（2C）。,CHAPTER3.4:AKI患者利尿劑的使用,3.4.1：我們推薦不要使用利尿劑來預防AKI(1B)。 3.4.2：我們建議不要使用利尿劑來治療AKI，除非是在治療高容量負荷時(2C)。,CHAPTER3.5:血管活性藥：多巴胺、非諾多泮以及心房鈉尿肽,3.5.1：我們推薦不使用低劑量多巴胺來預防或治療AKI(1A)。 3.5.2：我們建議不使用非諾多泮來預防或治療AKI(2C)。 3.

10、5.3：我們建議不使用心房鈉尿肽(ANP)來預防(2C)或治療(2B)AKI。,CHAPTER3.6:生長因子治療,3.6.1：我們推薦不使用重組人胰島素樣生長因子（rhIGF-1）來預防或治療AKI(1B)。,CHAPTER3.7:腺苷受體拮抗劑,3.7.1：我們建議可以給予因圍產期重度缺氧而處于AKI高風險的新生兒單劑量茶堿。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關AKI的預防,3.8.1：我們建議不要使用氨基糖苷類藥物治療感染，除非沒有其他可替代的合適的、相對腎毒性更小的藥物。（2A） 3.8.2：我們建議穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人，氨基糖苷類藥物治療采用每日單次劑量，而不

11、是每日多次劑量的治療方式。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關AKI的預防,3.8.3：我們推薦，對每日多次劑量給予氨基糖苷類藥物超過24小時的病人，進行血藥濃度監(jiān)測。（1A） 3.8.4：我們建議，對每日單次劑量給予氨基糖苷類藥物超過48小時的病人，進行血藥濃度監(jiān)測。（2C） 3.8.5：我們建議當方便與適宜時，局部使用氨基糖苷類藥物（如呼吸道氣溶膠、緩釋抗生素珠）來代替靜脈用藥。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷類和兩性霉素相關AKI的預防,3.8.6：我們建議使用脂質制劑的二性霉素B，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（2A） 3.8.7：我們推薦在治療系統(tǒng)性真菌或原

12、蟲感染時，如果推測二者療效相當，應當使用唑類抗真菌藥物和/或棘白菌素，而不是傳統(tǒng)制劑的二性霉素B。（1A）,CHAPTER3.9:危重癥患者AKI的其他預防措施,3.9.1：我們建議不要僅為了降低圍手術期AKI或RRT治療的發(fā)生率，而采用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術。（2C） 3.9.2：我們建議不要對伴有低血壓的重癥病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）來預防AKI。（2D） 3.9.3：我們推薦不使用口服或靜脈NAC預防術后AKI。（1A）,對比劑導致的AKI,CHAPTER4.1:對比劑導致的AKI：定義、流行病學以及預后,4.1：使用血管內對比劑后，按照推薦2.1.2明確是否發(fā)生AKI并進行分期

13、。（未分級） 4.1.1：當病人應用對比劑后發(fā)生腎功能變化，應評估是否發(fā)生CI-AKI及有無導致AKI的其他可能原因。（未分級）,CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的評估,4.2.1：在考慮實施血管內應用碘對比劑（i.v.或i.a.）的操作前，應該對所有病人評估CI-AKI的風險，尤其要篩查是否已經存在腎臟功能受損。（未分級） 4.2.2：對于CI-AKI的高危患者，考慮使用其他的影像學檢查方法。（未分級）,CHAPTER4.3:CI-AKI的非藥物性預防措施,4.3.1：對CI-AKI的高?；颊撸M可能使用最低劑量的對比劑。（未分級） 4.3.2：對CI-AKI的高危患者，我們推薦使

14、用等滲或低滲碘對比劑，為不應用高滲碘對比劑。（1B）,CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預防措施,4.4.1：對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦應用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴張容量，而不是非靜脈途徑擴張容量。（1A） 4.4.2：對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦不要僅通過口服補液預防AKI。（1C）,CHAPTER4.4:CI-AKI的藥物性預防措施,4.4.3：對于CI-AKI高危病人，我們建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預防AKI。(2D) 4.4.4：我們建議不使用茶堿預防CI-AKI。(2C) 4.4.5：我們推薦不使用非諾多泮預防CI-AKI。(1B),C

15、HAPTER4.5:血透或血濾的療效,4.5.1：對于CI-AKI高風險病人，我們建議不預防性使用IHD或HF來清除造影劑。（2C）,AKI治療的透析干預,AKI患者RRT治療有以下目標,維持水電解質、酸堿平衡以及體液穩(wěn)態(tài) 預防腎臟進一步受損 有助于腎功能恢復 使用其他支持治療（例如抗生素，營養(yǎng)治療等）可以不受限制或不出現(xiàn)并發(fā)癥,CHAPTER5.1： AKI患者RRT治療的時機,5.1.1：如果存在危及生命的水、電解質和酸堿紊亂，應緊急開始RRT。（未分級） 5.1.2：不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實驗

16、室檢查的變化趨勢。（未分級）,利尿劑在AKI防治中的作用,傾向于利尿劑治療： 1.容量負荷過多 2.從少尿變成非少尿型ARF,利尿劑在AKI防治中的作用,不建議常規(guī)使用利尿劑 只有在充分糾正容量狀態(tài)后才能在少尿患者中使用大劑量襻利尿劑 應限制應用時間 具有ARF治療經驗的腎臟科醫(yī)生及時會診非常重要！,利尿劑在AKI防治中的作用,腎臟科醫(yī)生和ICU醫(yī)生需認識到及時成功地糾正少尿，患者仍為ARF，只是另一種較輕的形式 并不能改善預后 仍需及時行透析治療,利尿劑在AKI防治中的作用,5.2.2：我們建議不要使用利尿劑來幫助腎功能恢復，或用以縮短RRT的療程或降低頻率。（2B）,CHAPTER5.3:

17、抗凝,RRT抗凝的目標是預防濾器血塊形成，提高膜通透性，以此達到透析充分性并防止由凝血造成的血液丟失 需要平衡利弊（考慮出血風險，經濟因素如工作負荷和耗費）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.1：我們建議AKI病人通過無滌綸套、無隧道透析導管開始RRT，而不是用有隧道的導管。（2D） 5.4.2：對AKI病人選擇靜脈放置透析導管時，考慮以下建議（未分級） 首 選：右頸內靜脈 第二選擇：股靜脈 第三選擇：左頸內靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優(yōu)勢手側,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.3：我們推薦使用超聲引導留置透析導管。（1A） 5.4

18、.4：我們推薦在頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置透析導管后、第一次使用前，拍胸部X光片。（1B）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治療的血管通路,5.4.5：對于在ICU內需要RRT治療的AKI病人，我們建議不要在無隧道的透析導管皮膚穿刺處局部使用當前常用的抗生素。（2C） 5.4.6：對于需要RRT的AKI病人，我們建議不要使用抗生素封管劑來預防導管相關感染。（2C）,CHAPTER5.6:AKI患者RRT治療方式,5.6.1：把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補充手段。（未分級） 5.6.2：對于血流動力學不穩(wěn)定的病人，我們建議使用CRRT，而不是標準的間斷RRT。（2B） 5.6.

19、3：對于伴有急性腦損傷，或其他病因引起的顱內壓增高或者廣泛腦水腫的AKI病人，我們建議使用CRRT，而不是間斷的RRT。（2B）,CHAPTER5.7:AKI患者治療的緩沖液,5.7.1：AKI病人進行RRT，我們建議使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（2C） 5.7.2：伴有循環(huán)休克的AKI病人進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽，而不是醋酸鹽緩沖液作為透析液以及置換液。（1B）,CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量,5.8.1：每次RRT治療前應該制定劑量處方。 （未分級） 我們推薦經常評價實際的治療劑量以 調整處方。（1B） 5.8.2：給予RRT來達到滿足病人

20、需要的電解質、 酸堿、溶質和液體平衡。（未分級）,CHAPTER5.8:AKI患者RRT治療的劑量,5.8.3：我們推薦AKI病人進行間斷或延長RRT時，每周Kt/V達到3.9。（1A） 5.8.4：我們推薦AKI病人CRRT超濾劑量達到20-25ml/kg/h。（ 1A ）這通常需要設定更高的處方劑量才能達到。（未分級）,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,回顧現(xiàn)有的國內文獻，有關AKI的研究尚匱乏，且多為基礎研究臨床研究鳳毛麟角。此外，現(xiàn)有的臨床研究多為單中心或小樣本研究，具有高級別循證醫(yī)學證據(jù)的臨床研究少之又少。目前，我國還缺乏全國性AKI的流行病學數(shù)據(jù)，更缺乏優(yōu)質的隨機對照臨床研究，而在腎臟病學領

21、域，也缺乏聚焦于腎臟病患者的AKI相關研究。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,上海多家三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.33.0 ，其病死率為1442。由于AKI的診斷標準及研究年份不同，各組研究的病死率略有差異。上海瑞金醫(yī)院通過收集千余例AKI患者的完整臨床、病理及血液、生化資料，發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)病率男性多于女性，發(fā)病高峰在4059歲。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,研究還發(fā)現(xiàn)，在AKI患者中，36表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47為小管間質病變，另有11的患者有腎灌注不足，與文獻報道的4050有所不同,這主要與對腎灌注不足的認識匱乏以及目前國內漏診誤診率高有關。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,研究還發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病、心血管疾病、高血壓、貧血等是發(fā)生AKI的高危易感因素，而少尿和尿檢異常是最為常見的臨床表現(xiàn)。其他研究也表明，危重癥AKI患者的發(fā)病率、病死率更高。需要腎臟替代治療的比例也更高。隨著AKL分期的變化，其病死率、住院費用、住院天數(shù)也相應增加，無疑給國家、社會及患者家庭帶來了巨大而沉重的經濟貧擔。,我國急性腎損傷診治現(xiàn)狀,KDIGO指南強調，探尋AKI的病因十分關鍵。上海瑞金醫(yī)院