激素在眼表疾病中使用原則與策略

1、激素在眼表疾病中的使用原則與策略,主要內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素在感染性眼表疾病的應(yīng)用,3,糖皮質(zhì)激素在非感染性眼表疾病的應(yīng)用,4,眼部炎癥的危害性,基本病理特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛 免疫性炎癥，非特異性炎癥 感染免疫，自身免疫，損傷免疫 過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)破壞眼部組織結(jié)構(gòu)和功能,免疫性眼表及角膜病的發(fā)病機(jī)制,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,祖細(xì)胞增殖,膜磷脂,肥大細(xì)胞,膜穩(wěn)定性,T 細(xì)胞,血小板活化因子,纖維蛋白溶酶糜蛋白酶,Donnenfeld ED. Refract Eyecare. 2005;9(suppl):12-16; Slonim CB. Rev Ophthalmol. 2000:101-112.,糖皮質(zhì)激

2、素,前列環(huán)素(PCI2),白三烯(LTC4, LTD4, LTE4, LTB4),花生四烯酸,脂肪氧化酶,過氧化氫,前列腺素(PGF2, PGD2, PGE2),血栓素 A2(TXA2),環(huán)過氧化合物,環(huán)氧化酶,磷脂酶 A2,肝素,組胺,糖皮質(zhì)激素,不同種類激素的體外抗炎效能,效力：相對于氫化可的松效力倍數(shù),Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975.,效

3、力,不同種類激素對眼壓的影響,眼壓上升值(mmHg SE),Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975.,7,0.1% 地塞米松,1.0% 潑尼松龍,0.005% 地塞米松,0.1% 氟米龍,0.5% 氫化可的松,0.25% 四氫化曲安西龍,1.0% 甲羥松,糖皮質(zhì)激素對眼組織的作用,局部采用滲透性高的百力特 、地塞米松；控制不佳時(shí)可全身使用激素,局部采用

4、滲透性低的氫化可的松、氟米龍、氯替潑諾；控制不佳時(shí)可選用滲透性高的激素,強(qiáng)的松 球后注射 或全身用藥,淺表炎癥,深部炎癥,視網(wǎng)膜、 視神經(jīng)炎癥,眼用激素選擇的原則-滲透性,低強(qiáng)度的炎癥: 重癥急性眼表過敏 -SAC,PAC 2007DEWSIIIII級干眼 2010 MGD共識 II級以上、BKC 藥源性角膜炎III期 輕度角膜酸堿燒傷,中等強(qiáng)度的炎癥 慢性眼表過敏 -AKC,GPC,VKC 2007DEWSIIIIV級干眼 邊緣性角膜炎 藥源性角膜病變IIIIV期 中度角膜酸堿燒傷,高強(qiáng)度的炎癥 蠶蝕性角膜潰瘍、類風(fēng)濕相關(guān)角膜潰瘍 眼型天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、Wenge

5、rs 肉芽腫 2007 DEWS IV級干眼 頑固性VKC 重度角膜酸堿燒傷,抗炎效能強(qiáng)度,療程控制,全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測量，2w眼壓測量，出現(xiàn)并發(fā)癥停藥,眼表激素使用的原則炎癥強(qiáng)度,糖皮質(zhì)激素在眼表疾病的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素,感染性眼表疾病,非感染性眼表疾病,抑制炎癥反應(yīng),抑制微生物生長作用減弱,對眼組織炎癥傷害減輕,糖皮質(zhì)激素,雙刃劍,感染性眼表疾病中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,病毒性角膜炎,腺病毒角結(jié)膜炎（自限性） 減輕上皮下浸潤，提高視力 易復(fù)發(fā)，延長病程？ 單純皰疹性角膜炎（基質(zhì)型，內(nèi)皮型、邊緣型） 抗病毒+激素治療 待角膜浸潤得到明顯控制，激素應(yīng)逐漸減量，切忌突然停藥或長期使用,治療： 典必殊

6、qid os*2W 麗科明 qid os,治療前 VA：眼前指數(shù),治療2周后 VA: 0.03,診斷：左眼角膜基質(zhì)炎,Case 1,診斷：帶狀皰疹眼部并發(fā)癥,李某，男，44歲 主訴：視物模糊，畏光半月,有面部帶狀皰疹病史。,Case 2,治療：麗科明 qid 露達(dá)舒 qid,用藥二周,使用目的： 最小量的激素滴眼，獲得控制炎癥反應(yīng)的效果 作用機(jī)制： 抑制炎癥細(xì)胞浸潤，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕形成，減少新生血管的增生和視力喪失 不良反應(yīng)： 導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原酶合成和眼壓增加 應(yīng)用時(shí)機(jī)： 急性活動(dòng)期、感染中相對禁用？,細(xì)菌性角膜炎治療中激素使用原則,2-3 days,4 days,早期,中后

7、期,3個(gè)月最佳矯正視力,相對于未使用激素組多一行視標(biāo) （P=0.01）,相對于未使用激素組無明顯差異 （P=0.14）,JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):737-741.,Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial Keratitis (500 cases),隨機(jī)雙盲試驗(yàn),非感染性眼表疾病中糖皮質(zhì)激素 的應(yīng)用,低強(qiáng)度的炎癥: 重癥急性眼表過敏 -SAC,PAC 2007DEWSIIIII級干眼 2010 MGD共識 II級以上、BKC 藥源性角膜炎III期 輕度角膜酸堿燒

8、傷 用藥選擇：氟美童、露達(dá)舒 用藥時(shí)程：2W1M，炎癥控制即停藥,全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測量，2w眼壓測量 出現(xiàn)并發(fā)癥停藥,眼表激素使用原則炎癥強(qiáng)度,MGD 與 BKC,Case 3 施某，女，30歲 主訴：眼睛紅，癢，干澀，異物感兩周余 PE: BUT：R 2s，L2s；SIT R 2 mm, L 1 mm 瞼緣紅腫、部分瞼板腺開口阻塞，點(diǎn)狀角膜浸潤,診斷： MGD / BKC 蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼,治療： 囑患者熱敷、按摩、清潔瞼緣 新淚然 prn 氟美瞳 tid 典必殊眼膏 外涂 qn,治療后,治療前,Case 5： 陳某，女，29歲，主訴：雙眼紅腫、流淚，畏光1周 既往史：原發(fā)性開角型青光眼，使

9、用抗青光眼藥物（適利達(dá)）2年余 IOP：R 19.1mmHg； L 10.3mmHg,藥物毒性角膜病變,治療：停用抗青光眼藥物； 氟美瞳：左眼 Bid；角膜營養(yǎng)劑：雙眼 Qid 2周后：IOP：R 24.2mmHg； L 22.4mmHg,停用所有的局部藥物 適當(dāng)給予無防腐劑的人工淚液 若眼部炎癥明顯，低濃度的激素適量使用 必要時(shí)戴硅水凝膠型角膜接觸鏡,藥物毒性角膜病變的處理,治療前,治療4周后,治療： 全身治療 局部治療： 氟美童 qid ou 人工淚液 prn ou,Sjogrens syndrome,女，45歲，確診原發(fā)性干燥綜合征5年余，就診時(shí)主訴眼干，異物感，畏光2年,Case 5,

10、治療4周后：角膜上皮細(xì)胞剝脫減少，細(xì)胞邊界清;朗格罕氏細(xì)胞及炎癥細(xì)胞明顯減少,治療前,治療后,共聚焦顯微鏡檢查,治療前： 大量角膜上皮細(xì)胞剝脫，細(xì)胞腫脹，邊界不清；同時(shí)可見大量朗格罕氏細(xì)胞及炎癥細(xì)胞,中等強(qiáng)度的炎癥 慢性眼表過敏 -AKC,GPC,VKC 2007DEWSIIIIV級干眼 邊緣性角膜炎 中度角膜酸堿燒傷 藥源性角膜病變IIIIV期 用藥選擇及時(shí)程 急性期 典必殊 、百力特 2W1M 緩解期 氟美瞳、 露達(dá)舒 2W1M,全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測量，2w眼壓測量 出現(xiàn)并發(fā)癥停藥,眼表激素使用原則-炎癥強(qiáng)度,Case 6,男，8歲，主訴：雙眼反復(fù)眼紅、眼癢3年余，近來伴左眼畏光 、視物模

11、糊,粘絲狀的分泌物,盾性潰瘍,春卡,治療,激素滴眼液 tid 人工淚液輔助治療,一周后,診斷：春季卡他性角結(jié)膜炎,春季卡他性角結(jié)膜炎,盾形潰瘍,治療：激素滴眼液 QID (對于春卡患者，激素療效不佳時(shí)可以考慮使用FK-506),Case 7 劉某，男，8歲 主訴：眼癢，眼紅，反復(fù)發(fā)作數(shù)年,33,高強(qiáng)度的炎癥 蠶蝕性角膜潰瘍、類風(fēng)濕相關(guān)角膜潰瘍 眼型天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、Wengers 肉芽腫 2007 DEWS IV級干眼 重度角膜酸堿燒傷 用藥選擇及時(shí)程 急性期 典必殊 、百力特 4W 緩解期 氟美瞳、露達(dá)舒、 1M3M,全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測量，2w眼壓測量 出現(xiàn)并發(fā)

12、癥停藥,眼表激素使用原則-炎癥強(qiáng)度,眼化學(xué)傷,Case 8 吳某，男，50歲 主訴：雙眼堿性燒傷2月 VA：OD 手動(dòng) OS 眼前指數(shù) IOP：R 17.1mmHg； L 12.9mmHg,診斷：雙眼堿性角膜燒傷,治療后OD,治療后OS,治療： 可樂必妥滴眼液 ou qid 氟美童滴眼液 ou qid 角膜營養(yǎng)劑 ou qid 雙眼角膜水腫明顯減退 VA: OD 0.1 OS 0.25,治療前OD,治療前OS,治療： 典必殊 qid os,治療前,治療2周后,診斷：左眼蠶蝕性角膜潰瘍,Case 9,角膜移植術(shù)后常見并發(fā)癥,角膜植片排斥 發(fā)生率為14.6%-52.1% 異體角膜緣移植，全角膜移植甚至達(dá)90% 術(shù)后炎癥反應(yīng)誘發(fā)排斥 植片接近角鞏膜緣容易 抗原致敏,免疫抑制劑聯(lián)合激素治療,Case 10 戴某，男，65歲 主訴：2周前患者出現(xiàn)左眼眼紅、眼痛、畏光伴視力下降，1月前曾患顏面部皰疹,左眼混合充血（+），中央偏顳下角膜潰瘍，下方少量前房積膿,