妊娠期糖尿病護(hù)理查房1月份.ppt

1、妊娠期糖尿病-護(hù)理查房,內(nèi)容,一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識 二、新生兒低血糖 三、介紹病人情況 四、床邊查房 五、評估 六、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施 七、討論,一、妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病的型,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿?。℅DM）， 占糖尿病孕婦的80%。 糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜， 對母兒均有較大危害。,妊娠期糖代謝特點,在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。 到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降

2、，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重。,糖尿病與妊娠的相互影響,1.妊娠對糖尿病的影響 妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關(guān)。,2.糖尿病對妊娠的影響 （1）對母體的影響：糖尿病婦女的受孕率低， 流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、 產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染。 （2）對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生 長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。 新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖

3、， 嚴(yán)重時危及新生兒生命。,診斷,糖尿病合并妊娠 1、妊娠前已被確診 2、妊娠前未檢查但存在高危因素，首次產(chǎn)檢時達(dá)到以下任何一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠： （1）空腹血糖7.0mol/L （2）糖化血紅蛋白6.5% （3）伴有典型的高血糖或高血糖危險癥狀，同時任意血糖11.1mol/L,GDM： （1）妊娠24-28周及以后，進(jìn)行OGTT： 前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨，實驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1、2小時的靜脈血。其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是：空腹5.1mmol/L、1h 10.0mm

4、ol/L、2h 8.5mmol/L、任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病。,診斷,（2）無條件做OGTT，先檢查空回復(fù)血糖?？崭寡?.1mmol/L,可直接診斷。 （3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時在晚期重復(fù)做OGTT。,處理要點 糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重 程度及妊娠的可能性。病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕， 不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)及早終止。允許妊娠者， 須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血 糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi)，并選擇終止 妊娠的最佳時機和方式。,糖尿病孕婦的管理,1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)： 空腹3.3-5.3mmmol/L； 餐后2小

5、時4.4-6.7mmmol/L; 夜間4.4-6.7mmmol/L; 2、飲食控制： 妊娠早期需要熱量與孕前相同。 妊娠中期，每日需要200kcal。,3、藥物治療： 不能通過生活方式的干預(yù)使血糖達(dá)標(biāo)的，推薦使用胰島素控制血糖。 4、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒,GDM對胎兒的影響,1、 巨大兒發(fā)生率高 ,其原因為胎兒長期處于高胰島素環(huán)境中, 促進(jìn)蛋白質(zhì)、 脂肪合成并抑制脂解 ，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。 2 、胎兒生長受限， 高血糖直接抑制胚胎發(fā)育， 同時合并微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常 。,3、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高： 高血糖刺激胎兒分泌胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥 ，后者一方面拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡

6、上皮型細(xì)胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)合成及分泌減少， 胎兒肺成熟延遲， 另一方面促進(jìn)胎兒代謝 ，引起機體耗氧量增加， 兩方面作用導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧， 引發(fā)新生兒窒息。,4、 新生兒低血糖 ：新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥， 若未及時補充糖則引起低血糖。 5、 新生兒高膽紅素血癥 ：是由于胎兒慢性缺氧導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素增加， 骨髓造血功能亢進(jìn) ，生成紅細(xì)胞增加， 出生后紅細(xì)胞大量破壞引起血液游離膽紅素增加所致。,二、新生兒低血糖,定義,根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué)： 1、足月兒出生3天內(nèi)全血血糖1.67mmol/L 3天后2.2mmol/L。 2、低體重出生3天內(nèi)1.1mmo

7、l/L, 一周后2.2mmol/L。 目前認(rèn)為凡全血血糖2.2mmol/L， 都診斷為新生兒低血糖。,新生兒低血糖癥是新生兒期常見病，多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等。,葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì)，尤其是腦組織的唯一能源。新生兒腦組織中的葡萄糖儲備量極少，但新生兒大腦發(fā)育很快，需要消耗大量的葡萄糖，如果來源不足或生成障礙，就容易導(dǎo)致低血糖。,重要性,低血糖持續(xù)時間一長，就有可能造成腦組織細(xì)胞變性損傷，對新生兒的日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成不利影響。新生兒低血糖造成的后果嚴(yán)重，輕者智力發(fā)育遲緩，重者可出現(xiàn)智力低下、白癡，甚至發(fā)生腦性癱瘓等疾病。血糖濃度

8、越低，腦損傷程度越重。因此，預(yù)防新生兒低血糖是一個不可忽視的問題。,病因,胎兒能量需求的 60 70來自葡萄糖，葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)胎盤臍帶供給， 胎兒的血糖水平約為母體水平的 2 3， 隨著出生時臍帶的離斷 ，母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷， 此時新生兒體內(nèi)可迅速通過肝糖原分解， 糖異生以及利用外源性營養(yǎng)物質(zhì)等方式 ，使體內(nèi)維持正常的血糖水平。 在生后過渡期間 ，足月健康新生兒的血漿血糖通常于生后 1 2 h 內(nèi)降至低點， 隨后逐漸回升， 并于生后 3 4 h 穩(wěn)定在 45 mg dl 的水平。,臨床表現(xiàn),1、一般無癥狀或無特異性癥狀。 2、反應(yīng)差或者煩躁，喂養(yǎng)困難，哭聲異常，肌張力低，

9、激惹，驚厥、呼吸暫停等。經(jīng)過補充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。,治療要點,臨界無癥狀性低血糖新生兒的治療： 應(yīng)爭取在生后 1 h 內(nèi)， 開始喂飼 （或鼻飼 ）5 10%葡萄糖水 10 ml kg ，并盡早建立良好的哺乳。30 60 min 內(nèi)復(fù)查血漿血糖值 如果血糖值仍低 開始給予靜脈輸注葡萄糖治療。（劉志偉，陳穗金新生兒的診斷與治療）,美國兒科學(xué)會胎兒和新生兒委員會 新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南（2011年版） ,三、病例介紹,病史資料,姓名：崔秀珍 床號 37 年齡：39歲 婚姻：已婚 孕產(chǎn)次： 3/0 末次月經(jīng)：2014.4.18 預(yù)產(chǎn)期：2015.1.25,病史資料,主訴： 停經(jīng)

10、9月余 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢，于20周糖篩檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，自行調(diào)節(jié)飲食，餐后活動30分鐘1小時，血糖控制在理想范圍內(nèi)。于2015年1月19日以“1、孕3產(chǎn)0孕39+1周 2、頭位 3、GDM 4、高度近視”收住院。,病史資料,既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有傳染病史，無重大手術(shù)及外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍?個人史：生于原籍，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)不潔性生活史。 婚姻史：已婚，配偶健康。 月經(jīng)史：有，初潮16歲。 家族史：父母親體健。,病史資料,體格檢查：生命體征正常，無特殊。 入院時檢查體：宮高34cm，腹圍1

11、06cm，胎位LOA，胎心140次/分，無宮縮，胎膜未破，陰道檢查宮口未開。 入院診斷：1.G3P0孕39+4周 2.妊娠期糖尿病,孕婦結(jié)局,入院后與監(jiān)測血糖及胎兒情況。產(chǎn)前血糖波動在4.76.2mmol/L,餐后血糖波動在6.39.6mmol/L之間。與23日早胎監(jiān)反應(yīng)胎心變異差，拒絕陰道試產(chǎn)，與當(dāng)天行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn) ，血糖波動在正常范圍內(nèi)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。,四、床邊查房,五、評估病人,【護(hù)理評估】,（一）健康史 有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史 中有無習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、 胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。 （二）身體狀況 “三多一少”癥狀，即多

12、飲、多食、多尿、體重 下降，經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。 此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、 高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒等。,（三）心理-社會狀況 由于缺乏對疾病知識的了解，擔(dān)心妊娠合并 糖尿病對母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、 自責(zé)等情緒反應(yīng)。 （四）輔助檢查 （1）血糖測定,六、護(hù)理診斷問題、措施,護(hù)理診斷、措施,1、焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。 護(hù)理措施： A理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。 B介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。 C在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔?/p>

13、：血糖控制情況、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對病情有所了解，增強信心和信任感。,D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。 E鼓勵家屬給予愛的表達(dá)。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 F專業(yè)人員應(yīng)意識到孕婦的脆弱性,除了確實需要外,不要對她們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預(yù).,2、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)。 護(hù)理措施： A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識，講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，飲食宣教。 B、遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量，觀察病人血糖波動情況。,C 、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。 D

14、、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。,3、疾病知識缺乏 與信息來源不足有關(guān)。 A、講解孕期的的注意事項，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生護(hù)士。 B、講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法，鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。,C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等；胰島素使用的注意事項，使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。 D.向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識，便于病情發(fā)展時，孕婦及家屬能及時匯報，及時發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識，取得家

15、屬的支持和理解。,4、舒適的改變：頭痛、頭暈、視物不清，與高血壓、血管痙攣有關(guān)。 護(hù)理措施： A、保持病室安靜整潔，避免聲光刺激，治療護(hù)理集中進(jìn)行，臥位舒適。 B、遵醫(yī)囑及時靜滴降壓藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。 C、做好飲食指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)和活動指導(dǎo)。 D、密切監(jiān)測生命體征，注意病人自主癥狀。 E、加強監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。,5、有母兒受傷的危險：（有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，高胰島素血癥） 護(hù)理措施： A、遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫。 B、告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。 C、每天監(jiān)測胎心，必要時

16、可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。 。,D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動，早中晚監(jiān)測各1個小時，12小時內(nèi)胎動少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。 E、指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時匯報。 F、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時拉上床欄，以防意外摔傷,6、體液過多 ：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。 護(hù)理措施： A、指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制鈉的攝入。 B、休息及睡眠。坐或臥時抬高下肢，以增加靜脈回流。 C、進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，?jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫。,D、視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。 E、每周測體重2次，凡體重增加每周0.5kg者，應(yīng)注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時出入水量。留24小時尿，監(jiān)測尿

17、量、尿蛋白定量及尿比重等。,7、有感染的危險 與高血糖，微循環(huán)障礙，機體防御機能減弱有關(guān)。 護(hù)理措施： A、控制血糖，監(jiān)測血糖變化。 B、會陰擦洗2次，無并發(fā)癥盡早拔除尿管，防止發(fā)生泌尿系感染。 C、加強病房管理，減少陪護(hù)及探視人員，防止發(fā)生交叉感染。每天室內(nèi)通風(fēng)2次.,D、嚴(yán)格無菌技術(shù)原則。 E、每天監(jiān)測孕婦生命體征，有無發(fā)熱。 F、保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個人衛(wèi)生。,8、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)。 護(hù)理措施： A.采取舒適臥位.減輕傷口張力。 B.遵醫(yī)囑給予止痛劑。 C.護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動病人將尿管和輸液管固定好，以防活動時牽拉疼痛。 D.教

18、會病人有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口。 E.采取各種措施如聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力。,9、自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān) 。 護(hù)理措施： A、協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和穿著，及時更換會陰墊紙，保持床單整潔、舒適。 B、將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。 C、密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢。 D、待病人雙下肢恢復(fù)知覺后，協(xié)助翻身或側(cè)臥。 E、鼓勵早下床活動，扶行入廁。 F、觀察輸液情況，保證輸液管通暢及時.,10、有新生兒低血糖的危險,詳見ppt 18頁至27頁,效果評價,1. 護(hù)理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利，母嬰健康。 2. 孕婦能列舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。 3.未發(fā)生新生兒低血糖。,妊娠合并糖尿病的健康教育,孕前的健康教育 孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。確診為糖尿病，應(yīng)積極控制血糖，并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯?yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。,2 孕期的健康教育,（1） 在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時調(diào)整GDM飲食,使之既能控制