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文檔簡介
1、妊娠期糖尿病-護理查房,內(nèi)容,一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識 二、新生兒低血糖 三、介紹病人情況 四、床邊查房 五、評估 六、護理診斷/問題及護理措施 七、討論,一、妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病的型,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿?。℅DM), 占糖尿病孕婦的80%。 糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復雜, 對母兒均有較大危害。,妊娠期糖代謝特點,在妊娠早中期,隨孕周增加,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加,通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源,孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低,空腹血糖約降低10%。 到妊娠中晚期,孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加,使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降
2、,為維持正常糖代謝水平,胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦,妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高,使原有糖尿病加重。,糖尿病與妊娠的相互影響,1.妊娠對糖尿病的影響 妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重,既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病,其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關(guān)。,2.糖尿病對妊娠的影響 (1)對母體的影響:糖尿病婦女的受孕率低, 流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、 產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染。 (2)對胎兒、新生兒的影響:巨大兒、胎兒生 長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。 新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖
3、, 嚴重時危及新生兒生命。,診斷,糖尿病合并妊娠 1、妊娠前已被確診 2、妊娠前未檢查但存在高危因素,首次產(chǎn)檢時達到以下任何一標準應診斷為糖尿病合并妊娠: (1)空腹血糖7.0mol/L (2)糖化血紅蛋白6.5% (3)伴有典型的高血糖或高血糖危險癥狀,同時任意血糖11.1mol/L,GDM: (1)妊娠24-28周及以后,進行OGTT: 前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨,實驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時,5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml,分別抽取服糖前、服糖后1、2小時的靜脈血。其血糖異常的標準值分別是:空腹5.1mmol/L、1h 10.0mm
4、ol/L、2h 8.5mmol/L、任何一點血糖值達到或超過上述標準若即可診斷為妊娠期糖尿病。,診斷,(2)無條件做OGTT,先檢查空回復血糖。空腹血糖5.1mmol/L,可直接診斷。 (3)孕婦具有GDM高危因素,首次OGTT正常,必要時在晚期重復做OGTT。,處理要點 糖尿病婦女于妊娠前即應確定病情的嚴重 程度及妊娠的可能性。病情嚴重者應嚴格避孕, 不宜妊娠,若已妊娠應及早終止。允許妊娠者, 須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護下將孕婦的血 糖控制在正?;蚪咏7秶鷥?nèi),并選擇終止 妊娠的最佳時機和方式。,糖尿病孕婦的管理,1、妊娠期血糖控制滿意標準: 空腹3.3-5.3mmmol/L; 餐后2小
5、時4.4-6.7mmmol/L; 夜間4.4-6.7mmmol/L; 2、飲食控制: 妊娠早期需要熱量與孕前相同。 妊娠中期,每日需要200kcal。,3、藥物治療: 不能通過生活方式的干預使血糖達標的,推薦使用胰島素控制血糖。 4、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒,GDM對胎兒的影響,1、 巨大兒發(fā)生率高 ,其原因為胎兒長期處于高胰島素環(huán)境中, 促進蛋白質(zhì)、 脂肪合成并抑制脂解 ,導致軀干過度發(fā)育。 2 、胎兒生長受限, 高血糖直接抑制胚胎發(fā)育, 同時合并微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常 。,3、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高: 高血糖刺激胎兒分泌胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥 ,后者一方面拮抗糖皮質(zhì)激素促進肺泡
6、上皮型細胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用,使胎兒肺表面活性物質(zhì)合成及分泌減少, 胎兒肺成熟延遲, 另一方面促進胎兒代謝 ,引起機體耗氧量增加, 兩方面作用導致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧, 引發(fā)新生兒窒息。,4、 新生兒低血糖 :新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥, 若未及時補充糖則引起低血糖。 5、 新生兒高膽紅素血癥 :是由于胎兒慢性缺氧導致促紅細胞生成素增加, 骨髓造血功能亢進 ,生成紅細胞增加, 出生后紅細胞大量破壞引起血液游離膽紅素增加所致。,二、新生兒低血糖,定義,根據(jù)新生兒護理學: 1、足月兒出生3天內(nèi)全血血糖1.67mmol/L 3天后2.2mmol/L。 2、低體重出生3天內(nèi)1.1mmo
7、l/L, 一周后2.2mmol/L。 目前認為凡全血血糖2.2mmol/L, 都診斷為新生兒低血糖。,新生兒低血糖癥是新生兒期常見病,多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等。,葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì),尤其是腦組織的唯一能源。新生兒腦組織中的葡萄糖儲備量極少,但新生兒大腦發(fā)育很快,需要消耗大量的葡萄糖,如果來源不足或生成障礙,就容易導致低血糖。,重要性,低血糖持續(xù)時間一長,就有可能造成腦組織細胞變性損傷,對新生兒的日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成不利影響。新生兒低血糖造成的后果嚴重,輕者智力發(fā)育遲緩,重者可出現(xiàn)智力低下、白癡,甚至發(fā)生腦性癱瘓等疾病。血糖濃度
8、越低,腦損傷程度越重。因此,預防新生兒低血糖是一個不可忽視的問題。,病因,胎兒能量需求的 60 70來自葡萄糖,葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)胎盤臍帶供給, 胎兒的血糖水平約為母體水平的 2 3, 隨著出生時臍帶的離斷 ,母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷, 此時新生兒體內(nèi)可迅速通過肝糖原分解, 糖異生以及利用外源性營養(yǎng)物質(zhì)等方式 ,使體內(nèi)維持正常的血糖水平。 在生后過渡期間 ,足月健康新生兒的血漿血糖通常于生后 1 2 h 內(nèi)降至低點, 隨后逐漸回升, 并于生后 3 4 h 穩(wěn)定在 45 mg dl 的水平。,臨床表現(xiàn),1、一般無癥狀或無特異性癥狀。 2、反應差或者煩躁,喂養(yǎng)困難,哭聲異常,肌張力低,
9、激惹,驚厥、呼吸暫停等。經(jīng)過補充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復正常。,治療要點,臨界無癥狀性低血糖新生兒的治療: 應爭取在生后 1 h 內(nèi), 開始喂飼 (或鼻飼 )5 10%葡萄糖水 10 ml kg ,并盡早建立良好的哺乳。30 60 min 內(nèi)復查血漿血糖值 如果血糖值仍低 開始給予靜脈輸注葡萄糖治療。(劉志偉,陳穗金新生兒的診斷與治療),美國兒科學會胎兒和新生兒委員會 新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南(2011年版) ,三、病例介紹,病史資料,姓名:崔秀珍 床號 37 年齡:39歲 婚姻:已婚 孕產(chǎn)次: 3/0 末次月經(jīng):2014.4.18 預產(chǎn)期:2015.1.25,病史資料,主訴: 停經(jīng)
10、9月余 現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢,于20周糖篩檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病,自行調(diào)節(jié)飲食,餐后活動30分鐘1小時,血糖控制在理想范圍內(nèi)。于2015年1月19日以“1、孕3產(chǎn)0孕39+1周 2、頭位 3、GDM 4、高度近視”收住院。,病史資料,既往史:平素體質(zhì)一般,否認有傳染病史,無重大手術(shù)及外傷史,無輸血史,無藥物及食物過敏史,預防接種隨當?shù)亍?個人史:生于原籍,否認煙酒嗜好,否認疫水疫源接觸史,否認近親婚配,否認不潔性生活史。 婚姻史:已婚,配偶健康。 月經(jīng)史:有,初潮16歲。 家族史:父母親體健。,病史資料,體格檢查:生命體征正常,無特殊。 入院時檢查體:宮高34cm,腹圍1
11、06cm,胎位LOA,胎心140次/分,無宮縮,胎膜未破,陰道檢查宮口未開。 入院診斷:1.G3P0孕39+4周 2.妊娠期糖尿病,孕婦結(jié)局,入院后與監(jiān)測血糖及胎兒情況。產(chǎn)前血糖波動在4.76.2mmol/L,餐后血糖波動在6.39.6mmol/L之間。與23日早胎監(jiān)反應胎心變異差,拒絕陰道試產(chǎn),與當天行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn) ,血糖波動在正常范圍內(nèi),無其他并發(fā)癥發(fā)生。,四、床邊查房,五、評估病人,【護理評估】,(一)健康史 有無糖尿病病史及糖尿病家族史,詢問過去生育史 中有無習慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、 胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。 (二)身體狀況 “三多一少”癥狀,即多
12、飲、多食、多尿、體重 下降,經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。 此外應注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥,如低血糖、 高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒等。,(三)心理-社會狀況 由于缺乏對疾病知識的了解,擔心妊娠合并 糖尿病對母兒影響較大,孕婦及家屬多有焦慮、 自責等情緒反應。 (四)輔助檢查 (1)血糖測定,六、護理診斷問題、措施,護理診斷、措施,1、焦慮:與擔心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。 護理措施: A理解、同情病人的感受,耐心傾聽病人的訴說。 B介紹病區(qū)環(huán)境,以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境,避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。 C在治療過程中,給予病人適當?shù)男畔?/p>
13、:血糖控制情況、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等,使其對病情有所了解,增強信心和信任感。,D對病人及其家屬進行適當?shù)陌参?,表明醫(yī)務人員對其病情的詳細了解和關(guān)心,以增加病人安全感。 E鼓勵家屬給予愛的表達。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 F專業(yè)人員應意識到孕婦的脆弱性,除了確實需要外,不要對她們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預.,2、營養(yǎng)失調(diào):高于機體需要量:與血糖代謝異常有關(guān)。 護理措施: A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識,講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系,飲食宣教。 B、遵醫(yī)囑注射胰島素,不可隨意增減用藥劑量,觀察病人血糖波動情況。,C 、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖,監(jiān)測血糖動態(tài)變化。 D
14、、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟,鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果,避免發(fā)生不良后果。,3、疾病知識缺乏 與信息來源不足有關(guān)。 A、講解孕期的的注意事項,及臨產(chǎn)先兆,囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應立即通知醫(yī)生護士。 B、講解飲食控制的必要性,血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法,鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性,改善血糖及脂代謝紊亂。,C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等;胰島素使用的注意事項,使病人了解自我保護的內(nèi)容。 D.向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識,便于病情發(fā)展時,孕婦及家屬能及時匯報,及時發(fā)現(xiàn)異常,從而提高孕婦的自我保健意識,取得家
15、屬的支持和理解。,4、舒適的改變:頭痛、頭暈、視物不清,與高血壓、血管痙攣有關(guān)。 護理措施: A、保持病室安靜整潔,避免聲光刺激,治療護理集中進行,臥位舒適。 B、遵醫(yī)囑及時靜滴降壓藥,并觀察用藥后的反應。 C、做好飲食指導、衛(wèi)生指導和活動指導。 D、密切監(jiān)測生命體征,注意病人自主癥狀。 E、加強監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。,5、有母兒受傷的危險:(有發(fā)生低血糖,胎兒宮內(nèi)窘迫,高胰島素血癥) 護理措施: A、遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位,改善胎兒血供。每天吸氧,每次三十分鐘,以緩解胎兒窘迫。 B、告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項,囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。 C、每天監(jiān)測胎心,必要時
16、可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。 。,D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動,早中晚監(jiān)測各1個小時,12小時內(nèi)胎動少于10次應立即通知醫(yī)生。 E、指導病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時匯報。 F、24h留陪伴一人,穿防滑拖鞋,必要時拉上床欄,以防意外摔傷,6、體液過多 :與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。 護理措施: A、指導病人攝入足夠的蛋白質(zhì),適當限制鈉的攝入。 B、休息及睡眠。坐或臥時抬高下肢,以增加靜脈回流。 C、進行適當?shù)幕顒?,?jīng)常變換體位,預防體位性水腫。,D、視病情需要,遵醫(yī)囑用利尿劑。 E、每周測體重2次,凡體重增加每周0.5kg者,應注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時出入水量。留24小時尿,監(jiān)測尿
17、量、尿蛋白定量及尿比重等。,7、有感染的危險 與高血糖,微循環(huán)障礙,機體防御機能減弱有關(guān)。 護理措施: A、控制血糖,監(jiān)測血糖變化。 B、會陰擦洗2次,無并發(fā)癥盡早拔除尿管,防止發(fā)生泌尿系感染。 C、加強病房管理,減少陪護及探視人員,防止發(fā)生交叉感染。每天室內(nèi)通風2次.,D、嚴格無菌技術(shù)原則。 E、每天監(jiān)測孕婦生命體征,有無發(fā)熱。 F、保持病室及床單元清潔、干燥、舒適,囑孕婦注意個人衛(wèi)生。,8、疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷,剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)。 護理措施: A.采取舒適臥位.減輕傷口張力。 B.遵醫(yī)囑給予止痛劑。 C.護理操作應輕柔、集中,減少移動病人將尿管和輸液管固定好,以防活動時牽拉疼痛。 D.教
18、會病人有效咳嗽,咳嗽時輕按傷口。 E.采取各種措施如聽音樂等,轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力。,9、自理能力缺陷:與手術(shù)引起疼痛,術(shù)后輸液有關(guān) 。 護理措施: A、協(xié)助病人進食、洗漱和穿著,及時更換會陰墊紙,保持床單整潔、舒適。 B、將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。 C、密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況,保持輸液管及導尿管的通暢。 D、待病人雙下肢恢復知覺后,協(xié)助翻身或側(cè)臥。 E、鼓勵早下床活動,扶行入廁。 F、觀察輸液情況,保證輸液管通暢及時.,10、有新生兒低血糖的危險,詳見ppt 18頁至27頁,效果評價,1. 護理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利,母嬰健康。 2. 孕婦能列舉有效的血糖控制方法,保持良好的自我照顧能力。 3.未發(fā)生新生兒低血糖。,妊娠合并糖尿病的健康教育,孕前的健康教育 孕婦年齡大于30歲,GDM發(fā)生率明顯增加。確診為糖尿病,應積極控制血糖,并進行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度??诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯S媒堤撬幬?,改用胰島素控制血糖,維持孕前以及早孕期血糖正常。,2 孕期的健康教育,(1) 在護理過程中護士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時調(diào)整GDM飲食,使之既能控制
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