PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用.ppt

1、PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用,非阿片類 輔助劑,阿片類治療輕中度疼痛 非阿片類 輔助劑,阿片類治療中重度疼痛 非阿片類 輔助劑,雙氯芬酸 對(duì)乙酰氨基酚 布洛芬,可待因 雙氫可待因 曲馬多,嗎啡 羥考酮 芬太尼,pain,疼痛持續(xù)或加重,疼痛持續(xù)或加重,癌痛藥物治療“三階梯”,癌痛治療,介入治療,藥物治療,無(wú)創(chuàng)方法,椎管內(nèi)給藥,微創(chuàng)方法,骨成形術(shù) 粒子植入術(shù),神經(jīng)刺激 神經(jīng)調(diào)制,感覺(jué)神經(jīng)阻滯 感覺(jué)神經(jīng)毀損,口服、粘膜、皮膚,皮下 肌肉 靜脈,硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔,椎體、其他,脊髓、大腦、末梢,末梢、神經(jīng)干、 神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢,一般癌痛,難治性癌痛,三階梯以外的藥物治療,靜脈PCA 鞘內(nèi)PC

2、A 單次給藥/爆發(fā)痛,患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA） PCA是由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者身體一般情況和疼痛程度，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛控制技術(shù)。PCA是通過(guò)PCA泵來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 PCA泵 PCA泵分位兩種： 電子泵和一次性PCA泵,PCA泵參數(shù)：負(fù)荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、極限量（ml/h）、鎖定時(shí)間（min） 負(fù)荷量：是指PCA開(kāi)始時(shí)首次給藥的劑量，目的是讓藥物在患者體內(nèi)迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的最低有效血藥濃度，快速消除患者疼痛。 背景量：又稱持續(xù)量，是指單位時(shí)間內(nèi)的持續(xù)輸注速度（勻速）。其目的

3、是維持穩(wěn)定的血藥濃度，減少追加劑量。 PCA量：又稱單次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆發(fā)痛時(shí)，按壓自控手柄單次追加的藥物劑量。其目的是維持一定的血藥濃度，又不產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，對(duì)不同患者的個(gè)體差異或存在爆發(fā)痛時(shí)具有重要作用。 極限量：即最大用藥量，是PCA泵的一種安全保護(hù)裝置。 鎖定時(shí)間：鎖定時(shí)間是指兩次有效給藥的時(shí)間間隔，即在該時(shí)間段內(nèi)患者按壓的追加量無(wú)效。,PCA參數(shù),0,呼吸抑制濃度,藥物濃度,時(shí)間（h）,有效鎮(zhèn)痛濃度,閾下鎮(zhèn)痛濃度,24,負(fù) 荷 量,背景量,t0,t1,t0,t1,t2,t3,5個(gè)t1/2,鎖定時(shí)間,極限量,PCA給藥模式,藥物濃度,時(shí)間（h）,單純P

4、CA,PCA量+背景量,負(fù)荷量+PCA量,負(fù)荷量+持續(xù)量+PCA量,負(fù) 荷 量,閾下鎮(zhèn)痛濃度,閾下鎮(zhèn)痛濃度,閾下鎮(zhèn)痛濃度,閾下鎮(zhèn)痛濃度,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,背景量,PCA,PCA,背景量,PCA,PCA,負(fù) 荷 量,PCA,靜脈PCA（PCIA） 皮下PCA 硬膜外PCA 蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)）PCA 周圍神經(jīng)PCA,靜脈PCA,起效迅速，持續(xù)緩解中重度疼痛 血藥穩(wěn)定，有效減輕副反應(yīng)發(fā)生 簡(jiǎn)單便捷，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化自控鎮(zhèn)痛,持續(xù)鎮(zhèn)痛 穩(wěn)定安全 簡(jiǎn)單方便,激動(dòng)劑,嗎啡 哌替啶 氫嗎啡酮 羥考

5、酮 芬太尼 舒芬太尼,拮抗劑,納洛酮 納曲酮,激動(dòng)拮抗劑,布托啡諾 噴他佐辛 丁丙諾啡 地佐辛 納布啡,可用于PCIA的阿片類藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。目前，所有國(guó)、內(nèi)外癌痛治療指南均不推薦使用阿片受體的部分激動(dòng)劑或激動(dòng)-拮抗劑，如噴他佐辛、地佐辛、布托啡諾等靜脈給藥來(lái)控制癌痛,口服用藥困難 吞咽困難：惡心、嘔吐，意識(shí)地下 胃腸道功能障礙：消化道腫瘤引起吸收障礙或腸梗阻 口服大劑量鎮(zhèn)痛藥但效果不佳 晚期癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移使癌痛加重的患者 長(zhǎng)期使用止痛藥出現(xiàn)耐受，劑量不斷增加 副作用大，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) 口服阿片類藥物胃腸道反應(yīng)劇烈 出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈和頭昏，難以忍受 有心肺合并癥，誘

6、發(fā)胸悶，氣喘，哮喘等不適癥狀,口服困難的終末期癌痛患者 終末期癌痛控制不佳患者 嗎啡耐受的癌痛患者 爆發(fā)痛頻繁的癌痛患者,舒芬太尼PCIA用于癌痛治療,4.2mg（25g/h）,3040mg,20mg,60mg,嗎啡片,芬太尼貼劑,羥考酮片,嗎啡注射劑,氫嗎啡酮注射劑,舒芬太尼注射劑,20g,3mg,200mg,哌替啶注射劑,曲馬多注射劑,芬太尼注射劑,200g,200mg,10mg（10g/h）,400mg,200mg,曲馬多片,丁丙諾菲貼劑,可待因片,芬太尼貼（8.4mg）=口服嗎啡120mg=靜脈嗎啡40mg=芬太尼0.4mg=舒芬太尼0.04mg（40g）,癌痛患者PCIA不同于圍手術(shù)

7、期鎮(zhèn)痛，沒(méi)有固定的配方 每個(gè)患者PCIA的參數(shù)設(shè)定基于對(duì)患者疼痛的個(gè)體化評(píng)估 目前正在使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥 目前的疼痛程度評(píng)分（NRS） PCIA的維持治療仍然基于對(duì)癌痛患者的個(gè)體化評(píng)估 患者疼痛改善的程度 藥物的副作用及患者的耐受性 根據(jù)患者疼痛程度的藥物增量原則 輕度疼痛（53）：增量25%50% 中度疼痛（7N5）：增量50%75% 重度疼痛（N）：增量75%100%,PCA參數(shù)設(shè)定一般,背景量 24h估算的轉(zhuǎn)換劑量 PCA量 12倍背景量 鎖定時(shí)間 不鎖定（56min） 限量（1h ） 不限量（1/4總量）,背景量 原劑量+24hPCA量 PCA量 12倍背景量 鎖定時(shí)間 不鎖定（56m

8、in） 限量（1h or 4h） 不限量（1/4總量）,PCA3次/天,PCA3次/天,溶液配制： 1g /ml【100g（2支舒芬太尼）/100ml】 PCIA參數(shù)設(shè)置： 負(fù)荷量：12g（12ml） 背景量：0.51g/h（0.51ml/h） PCA量：12g/bolus（12ml/bolus） 鎖定時(shí)間：56min 限量：不限 24h后根據(jù)患者PCA次數(shù)調(diào)整 24h總量+PCA量PCA次數(shù)=新的24小時(shí)總量，計(jì)算背景量和設(shè)定PCA量,病例：男性，80歲胰腺惡性腫瘤2年余，全身多處轉(zhuǎn)移 目前用藥： 芬太尼透皮貼劑 8.4mg 2張 q3d 靜脈嗎啡10mg/次，5次/Day（當(dāng)前解救量） 疼

9、痛評(píng)分： 持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分（NRS）。 無(wú)法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛,目前用藥： 芬太尼透皮貼劑 8.4mg 2張 q3d 靜脈嗎啡5mg/次，5次/每天 疼痛評(píng)分（NRS）： 持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分。 無(wú)法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛,分析： 背景量 處理爆發(fā)痛 增量：,目前用藥轉(zhuǎn)換：（24小時(shí)量） =80+25=105g（靜脈舒芬太尼） 芬太尼貼 8.4mg2=1202=240mg（口服嗎啡）=80mg（靜脈嗎啡）=80g舒芬太尼（靜脈） 5mg5=25（靜脈嗎啡）=25g舒芬太尼（靜脈） 估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量=105150%=157.5g/24h（靜脈舒芬太尼）,輕度疼痛

10、（53）：增量25%50% 中度疼痛（7N5）：增量50%75% 重度疼痛（N）：增量75%100%,估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量=105150%=157.5g/24h（靜脈舒芬太尼）3支舒芬太尼（50g/支） PCIA參數(shù)設(shè)置 背景量：150g/24h=6.25g/h PCA量：1.2倍背景=7.5g/bolus 鎖定時(shí)間：56min 限量：20g/h PCIA溶液配制： 5g/ml（15支舒芬太尼/150ml NS） 背景量：1.25ml/h；PCA：1.5ml/bolus,實(shí)際使用情況： 24hPCA次數(shù)：6次 參數(shù)調(diào)整 7.5g6=45g+150g（原24h量）200g 則調(diào)整： 背景量=200/2

11、4h 8g/h =1.6ml/h PCA量：不變,病例：男性，80歲胰腺惡性腫瘤2年余，全身多處轉(zhuǎn)移 目前用藥： 羥考酮控釋片（奧施康定）100mg q12h 口服即釋嗎啡片 15mg/次，5次/每天（當(dāng)前解救量） 疼痛評(píng)分： 持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分（NRS）。 無(wú)法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛,目前用藥： 羥考酮控釋片100mg q12h 即釋嗎啡15mg/次，5次/每天 疼痛評(píng)分（NRS）： 持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分。 無(wú)法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛,分析： 背景量 處理爆發(fā)痛 增量：,目前用藥轉(zhuǎn)換：（24小時(shí)量） =100+25=125g（靜脈舒芬太尼） 羥考酮100mg21

12、.5=300mg（口服嗎啡）=100mg（靜脈嗎啡）=100g舒芬太尼（靜脈） 15mg5=75（口服嗎啡）=25mg（靜脈嗎啡）=25g舒芬太尼（靜脈） 估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量=125150%=187.5g/24h（靜脈舒芬太尼） rotation：減量1/3,則估算為187.52/3=125g/24h（靜脈舒芬太尼）,輕度疼痛（53）：增量25%50% 中度疼痛（7N5）：增量50%75% 重度疼痛（N）：增量75%100%,估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量為:187.52/3=125g/24h（靜脈舒芬太尼） PCIA參數(shù)設(shè)置 背景量：125g/24h5g/h PCA量：1.2倍背景=6g/bolus 鎖定時(shí)間：

13、56min 限量：15g/h PCIA溶液配制： 5g/ml（15支舒芬太尼/150ml NS） 背景量：1ml/h；PCA：1.2ml/bolus,鞘內(nèi)PCA藥物輸注治療難治性癌痛,鞘內(nèi)藥物輸注治療定義 是通過(guò)埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵將泵內(nèi)的藥物輸注至患者的蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓的相應(yīng)位點(diǎn)，阻斷疼痛信號(hào)通過(guò)脊髓向大腦傳遞，使疼痛信號(hào)無(wú)法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到控制疼痛的作用。 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS)分類 完全植入裝置（全植入式） 植入式輸注港（半植入式）,鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS),全植入式,半植入式,American Journal of Hospice and Palliative Medicine ,阿片類藥物 嗎啡、氫嗎啡酮 芬太尼、舒芬太尼 局麻藥 羅哌卡因 布比卡因 其他藥物 可樂(lè)定 右美托咪定 氯胺酮 齊考諾肽？,阿片類藥物作用效率高，為口服的300倍 鞘內(nèi)局麻藥（布比卡因）的節(jié)段性作用 根據(jù)患者疼痛部位或引起疼痛的 病變部位來(lái)決定導(dǎo)管頂端的位置。, 未被批準(zhǔn)用于植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)； 超說(shuō)明書(shū)用藥，需經(jīng)患者知情同意，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)方可使用。,1mg鞘內(nèi)氫嗎啡酮=5mg鞘內(nèi)嗎啡=500mg靜脈嗎啡,氫嗎啡酮和嗎啡鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵治療晚期癌痛效價(jià)分析多中心研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組,鞘內(nèi)