（優(yōu)質(zhì)課件）主動脈夾層護(hù)理查房

1、主動脈夾層護(hù)理查房,大綱,2,臨床表現(xiàn)、輔助檢查,4,3,護(hù)理診斷與措施、健康宣教,主動脈夾層的概念,病因與發(fā)病機(jī)制、分型,主動脈夾層的診斷、治療,2,解剖圖,3,解剖圖,4,主動脈夾層的概述,主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈壁中層撕裂、分離，使主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約2-5:1，是與人類主動脈有關(guān)的最常見的死亡原因。,5,6,病因,結(jié)締組織遺傳缺陷性疾?。喝珩R方（Marfan）綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動脈縮窄、二葉主動脈瓣及二尖瓣脫垂等患者。 高血壓：臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)，

2、不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 主動脈粥樣硬化 吸煙 特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動脈壁中 先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄 損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP 妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕69個月間。 吸毒 主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染,7,主動脈夾層的易患因素,高血壓 主動脈粥樣硬化,text1,內(nèi)膜撕裂： 二葉主動脈瓣、 主動脈狹窄,text3,主動脈中層病變,text2,妊娠 主動脈炎

3、 創(chuàng)傷,text4,text1,8,主動脈夾層的發(fā)病機(jī)制,9,主動脈夾層的病理,主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐漸將中層撕開向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性夾層血腫。 內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。,10,DeBakey分型,型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。 型：夾層僅累及升主動脈。 型：夾層僅累及降主動脈, 向下未累及腹主動脈者

4、為a型；向下累及腹主動脈者為b型。,11,De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。,12,De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。,13,De Bakey III 型： 內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或腹主動脈。,14,Stanford分型,無論夾層源于哪個部位 只要累及升主動脈者稱為A型 未累及升主動脈者稱為B型,15,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 癥狀與體征 疼痛 心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng) （出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）

5、 腎衰竭：見于Stanford B型AD。部分AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。 猝死：AD破裂或重要器官供血動脈阻塞所致 休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。 慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。,16,臨床表現(xiàn),胸前區(qū)疼痛,升主動脈夾層,頜、頸、前胸疼痛,主動脈弓夾層,胸降主動脈夾層,肩胛區(qū)和背部疼痛,腹主動脈夾層,腰背部疼痛,常見的首發(fā)癥狀 刀割樣或撕裂樣 疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。,17,臨床表現(xiàn),患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心

6、率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。,18,臨床表現(xiàn),夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。,19,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。,破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。 較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。,20,臨床表現(xiàn),21

7、,影像學(xué)檢查,22,診斷要點(diǎn),主動脈夾層分離發(fā)生,23,治療,內(nèi)科保守治療（藥物治療） 介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)） 外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）,24,治療要點(diǎn),Stanford B 型的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。,25,治療目標(biāo)： 絕對臥床休息 收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)， 心率6070次/min。 有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。 治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展,治療原則,26,內(nèi)科治療適應(yīng)癥 1）遠(yuǎn)端撕裂（型）而無并發(fā)癥； 2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂； 3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。,27,外科治療適

8、應(yīng)癥： 1）急性近端撕裂（包括和型）； 2）急性遠(yuǎn)端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥： 重要臟器進(jìn)行性損害； 夾層破裂或瀕于破裂； 主動脈瓣返流； 逆向擴(kuò)展累及升主動脈； Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。 方式： a.夾層累及近端主動脈，可行升主動脈修補(bǔ)手術(shù)。 b.并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。 C.如累及主動脈弓分支血管時可行全弓置換術(shù)。,堵,隔,28,主動脈夾層預(yù)后,早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動脈瘤形成。 未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。,29,病歷介紹,1、患者，某某，女，68歲，因“突發(fā)頭及胸腹痛2小時”

9、于2015.7.26 04：12入院，患者于入院前2小時無明顯誘因下感頭痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），頭及胸腹痛加劇，伴全身大汗，家人撥打120送至我院急診，腹部CT檢查考慮“主動脈夾層”，收住我科。既往有高血壓病史5年，平素間斷口服降壓藥，收縮壓最高達(dá)200mmHg以上，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎等傳染病病史。,30,病歷介紹,2、體格檢查T 35.8 ，P 97 次/分，R 28 次/分，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音低鈍，未聞及心音。肥胖。腹隆、軟，下腹部壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。 3、輔助檢查：2015.07.26急診

10、心電圖提示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。我院頭+胸部+上腹部CT示：考慮升主動脈夾層及心包腔積血，余未見異常。 4、初步診斷：1.升主動脈夾層 心包積血 2.高血壓病3級（很高危險組）,31,病情概要,患者入院時，呼吸促，雙上肢血壓均測不出，測量右下肢血壓，BP 82/50 mmhg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，口唇及四肢末梢稍蒼白，訴腹痛、惡心，無嘔吐，無頭痛頭暈，腹軟，全身皮膚濕冷，予留置導(dǎo)尿，囑絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便，予5%GS250ml+奧帝亞20mg以20ml/h持續(xù)靜脈泵入， 03：40患者躁動明顯，予以安定10mg肌

11、注應(yīng)用，04：38患者訴疼痛難忍，予以地佐辛5mg肌注應(yīng)用，06：00患者下肢血壓78/48mmHg,予以調(diào)奧帝亞10ml/h泵入。7-26 7：40呼吸平穩(wěn)，訴胸悶不適，無明顯胸痛，無頭痛頭暈，口唇及四肢末梢發(fā)紺，時有惡心、嘔吐，間斷予胃復(fù)安應(yīng)用。間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中。,32,病情概要,7-26血常規(guī)：WBC 14.23109/L,NEU# 11.96109/L,N% 84.11%,RBC 3.831012/L,HGB 124G/L,PLT206109/L，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高考慮與肺部感染、應(yīng)激可能。血生化：總蛋白 59.4g/L，白蛋白 42.4g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85.2U/L,葡萄糖 13

12、.14mmol/L，鉀 3.12mmol/L，碳酸氫鹽 18.8mmol/L。糖化血紅蛋白正常。7-29 8：08兩日未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露納肛?，F(xiàn)患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，精神、食欲欠佳。,33,影像檢查,34,影像檢查,35,影像檢查,36,37,血管造影圖,內(nèi)膜破口,假腔,38,該病人存在的護(hù)理問題,39,該病人存在的護(hù)理問題,40,相關(guān)護(hù)理要點(diǎn),41,護(hù)理,一般護(hù)理： 絕對臥床休息。 疼痛劇烈時及應(yīng)激性潰瘍期應(yīng)暫禁食，好轉(zhuǎn)后，改用清淡易消化的流食或半流質(zhì)，少量多餐。 保持二便通暢，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，鼓勵患

13、者克服因排便體位改變的心理障礙。 保持患者及其床單位清潔，除急性期不宜翻身更換體位外，應(yīng)定時予翻身，預(yù)防壓瘡。且每2小時協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防下肢血栓形成。 保持呼吸道通暢,42,護(hù)理,監(jiān)測： 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等 定時觸摸并對比四肢動脈搏動的強(qiáng)弱，用這種簡單的監(jiān)測方法判斷有無組織灌注不良 記24小時出入量、每小時尿量,43,用藥護(hù)理,一）控制血壓 防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量， A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管

14、。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。 B:血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,更換血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。,44,用藥護(hù)理,二）控制心率 一

15、般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑 受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等 鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量 長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量,45,用藥護(hù)理,三）解除疼痛 AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜

16、劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。 在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)注意： 選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射 以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。 在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜 如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。 疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢,46,心理護(hù)理,主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)

17、。 根據(jù)患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。 因疾病對體位的限制，改變了長期的生活習(xí)慣，包括進(jìn)食習(xí)慣、排泄習(xí)慣，都要在床上進(jìn)行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們要耐心解說，鼓勵患者克服心理障礙。 從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。,47,主動脈夾層的主要并發(fā)癥,主動脈破裂,主動脈瓣返流,組織灌注不良,48,并發(fā)癥,主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對癥治療，解除病因 預(yù)防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

18、等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù) 防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升 后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。 主動脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一,49,并發(fā)癥組織灌注不良,護(hù)理 在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。 定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。 通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。 腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12 d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功。,50,術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉