清爽綠色模版(4：3)-肝破裂的搶救與配合

1、,肝破裂的搶救及配合,宇靜,7/28/2020,內(nèi)容簡介,肝臟破裂的概述 肝臟的解剖 肝臟破裂的搶救 肝臟破裂的手術配合 肝臟破裂的護理要點 肝臟破裂的介入治療,7/28/2020,肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。 肝位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有肝破裂在各種腹部損傷中約占15左右。一般來說，右肝破裂較左肝為多。,7/28/2020,原因,火器傷,鈍性傷,其它,刺傷,7/28/2020,分類,根據(jù)腹

2、壁的完整性,閉合性肝破裂,開放性肝破裂,7/28/2020,根據(jù)肝損傷的部位及深度分類,.周圍型：肝臟裂傷小于3CM .中間型：肝臟傷及肝動脈，門靜脈，膽管的二級及三級分支 .中央型：肝臟傷及肝動脈，門靜脈，膽管及一級分支,7/28/2020,肝臟破裂的形式,(1)真性破裂，指肝實質(zhì)和被膜同時破 (2)被膜下破裂，被膜下肝實質(zhì)破裂，形成被膜下血腫 (3)中心性破裂，肝實質(zhì)深部局限性斷裂，斷裂處出血，周圍肝組織壞死。,7/28/2020,肝臟損傷分級標準,I. 血 腫 肝包膜下、非擴展性、10%肝表面 裂 傷 包膜裂傷、無出血、深度1cm II. 血 腫 肝包膜下、非擴展性、10%50%肝 表面

3、；或位于肝實質(zhì)內(nèi)，直徑2cm，非擴展性 裂 傷 包膜裂傷、活動出血深度13cm、長10cm,7/28/2020,肝臟損傷分級標準,III. 血 腫 肝包膜下、50%肝表面積；擴展性；破裂的包膜下血腫伴活動性出血；實質(zhì)內(nèi)血 腫2cm或擴展性 裂 傷 肝實質(zhì)裂傷深度3cm,IV. 血 腫 肝實質(zhì)內(nèi)血腫穿破并活動出血 裂 傷 實質(zhì)破裂累及肝葉的25%50%,7/28/2020,肝臟損傷分級標準,V. 裂 傷 實質(zhì)破裂50%肝葉 血管傷 肝旁靜脈傷（肝后下腔靜脈， 及主要肝靜脈）,VI. 血管傷肝血管完全斷裂,7/28/2020,癥狀,肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后.

4、血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。 肝表淺裂傷時僅有上腹部疼痛，中間型裂傷或貫通傷時，可有不同程度休克、劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，嚴重肝挫裂傷或大血管破裂者可在短期內(nèi)出現(xiàn)不可逆轉的休克、意識不清、腹部膨隆、呼吸困難等，肝包膜下或深部血腫時，主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、肝腫大、右上腹腫塊、貧血等。,7/28/2020,診斷依據(jù),1.外傷史，多為右下胸或右上腹部直接 暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。 2.腹痛劇烈。 3.腹膜刺激癥。 4.內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn) 5.腹腔穿刺或灌洗，結果陽性。 6.B超、CT或MR檢查可確診。,7/28/2020,治療,手術治療,單純縫合,

5、紗布填塞,肝動脈結扎,肝移植,肝切除,7/28/2020,非手術治療指征,入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。 血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(度)。,7/28/2020,非手術治療指征,未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點：,經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。,反復B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少,7/28/2020,第一肝門,7/28/2020,第二肝門,7/28/2020,第三肝門,7/28/20

6、20,肝臟分葉及分段,7/28/2020,肝臟韌帶,7/28/2020,肝臟破裂的搶救（術前）,7/28/2020,肝臟破裂的搶救（術前）,7/28/2020,肝臟破裂的搶救（術前）,7/28/2020,肝臟破裂的搶救(術中),7/28/2020,肝臟破裂的搶救(術中),7/28/2020,肝臟破裂的搶救（術后）,手術結束要確 保物品的正確 無誤,固定好病人各 種導管，生命 體征平穩(wěn)后， 根據(jù)病人情 況，安全的 把病人送入相 應科室，并做 好交接班,7/28/2020,手術配合,麻醉：氣管內(nèi)全麻 體位：仰臥位,7/28/2020,物品準備,必需物品：剖腹包 手術衣 剖器 胸止 大S 肝臟拉鉤

7、一次性物品 特殊物品：血管器械 滑線 阻斷鉗或阻斷 帶 氬氣刀 枸櫞酸鈉保養(yǎng)液 大量紗布墊或紗布,7/28/2020,手術步驟,1.一般采用上腹正中切口或右肋緣下切口 2.常規(guī)消毒鋪巾，依次進腹 3.進入腹腔后，用無菌的容器盛出腹腔出血放入有枸櫞酸鈉保養(yǎng)液的容器里 ，進行過濾，以備自體血回輸 4.如果出血比較穩(wěn)定，可以快速探查傷情。若出血洶涌，影響探查可阻斷第一肝門,7/28/2020,手術步驟,5.若阻斷肝門仍有出血，則可能是肝靜脈或下腔靜脈有問題，用紗布填塞壓迫止血，可迅速解剖第二，第三肝門，查明情況 6.探查時要輕柔，防止再次引起大出血 7.根據(jù)肝臟破裂形式，位置，出血情況采用手術方式,

8、7/28/2020,手術步驟,手術方式（一）：縫合法 本法適用于肝臟淺表挫裂傷、刀割傷及刺傷 2. 肝臟單純裂傷，裂傷小于2CM,可以用肝針或大圓針7號線直接縫合,7/28/2020,手術步驟,手術方式（二）：紗布填塞法 此方法適用于醫(yī)院條件及技術原因，肝臟創(chuàng)面大量滲血難以控制 用紗布填塞時，要清點好紗布的數(shù)量，并要在手術護理記錄單上記錄清楚，還要與醫(yī)生及相應科室做好交接班,7/28/2020,手術步驟,方 式（三）：清創(chuàng)加大網(wǎng)膜填塞及縫合修補術 此方法適用于嚴重肝臟損傷(IIIV級) 用阻斷帶阻斷第一肝門，去除失活的肝組織，若有血管或膽管損傷，可用滑線縫合。若創(chuàng)面滲血，可以用絲線縫扎或氬氣刀

9、止血。無出血后用一帶蒂的網(wǎng)膜填塞創(chuàng)口進行縫合，也用肝針或圓針7號線縫合,7/28/2020,手術步驟,手術方式（四）：肝動脈結扎術 1.此方法適用于深而復雜的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血 2.一般選擇肝固有動脈，肝動脈的左右支進行結扎，在動脈的遠近端各帶雙重4號線結扎,7/28/2020,手術步驟,手術方式（五）：肝切除術 嚴重肝裂傷經(jīng)縫合加引流或肝動脈結扎效果不佳的 一般不主張行規(guī)則肝切除，避免過多的正常肝組織被切除，加重肝臟損傷 行不規(guī)則肝切除方法同肝切除術,7/28/2020,手術步驟,8.肝破裂經(jīng)上述方法處理后無活動性出血，用大量溫鹽水沖洗腹腔，探查有沒有其它臟器合并損傷，若無可進行自體血回輸 9.再次檢查有無出血，若無，在肝臟創(chuàng)面及肝臟膈面各放置引流管 10.物品清點無誤后方可關腹 11.手術結束，妥善管理好病人及各種導管,7/28/2020,護理要點,7/28/2020,創(chuàng)傷性肝破裂出血的介入治療,CT掃描提示肝臟裂傷，應盡快行血管造影，如發(fā)現(xiàn)肝動脈損傷征象，則應對損傷血管予以栓塞。對血壓不穩(wěn)定的患者，應在輸血、輸液、注射升壓藥物等抗休克治療同時行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他