臨床常用藥理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí).ppt

1、臨床 常用藥理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí),南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 周玉弟,抗生素,教學(xué)目的 1、掌握抗菌藥物的基本概念2、掌握抗菌藥物的作用機(jī)制3、了解耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制及交叉耐藥的概念。,抗生素,1：分類 2：幾個(gè)重要概念 3：抗菌機(jī)制 4：耐藥機(jī)制 5：臨床應(yīng)用原則 6：PK-PD 7：注意事項(xiàng),分類,1、內(nèi)酰胺類抗生素 2、喹諾酮類、磺胺類及硝基呋喃類等合成抗菌藥 3、大環(huán)內(nèi)酯類與多肽類抗生素 4、氨基甙類抗生素 5、四環(huán)素類與氯霉素類廣譜抗生素,作用性質(zhì)分為四大類型,* 第一類為繁殖期殺菌藥（），如- 內(nèi)酰胺類抗生素； * 第二類為靜止期殺菌藥（），如氨基苷、多粘菌素類 * 第三類為快速抑菌藥（）

2、，如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類； * 第四類為慢速抑菌藥（），如磺胺類藥物等,聯(lián)合應(yīng)用的四種效果：,* 產(chǎn)生協(xié)同（+） * 拮抗（+） * 相加（+） * 無(wú)關(guān)或相加（+）,重要概念,1：最低抑菌濃度（MIC） 是指藥物能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度(測(cè)定) 2:最低殺菌濃度（MBC） 是指藥物能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度(衡量) 3:抗菌后效應(yīng)（PAE） 抗菌藥在撤藥后其濃度低于最低抑菌濃度時(shí)，細(xì)菌仍受到持久抑制的效應(yīng)。,，,抗菌藥物合理應(yīng)用原則,大家共同參閱 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,耐藥機(jī)制,產(chǎn)生抗藥性的機(jī)理（生物化學(xué)表現(xiàn)）1、產(chǎn)生滅活酶：水解酶和鈍化酶。 水解酶：如 -內(nèi)酰胺酶 青霉素型

3、：水解青霉素類 頭孢菌素型：水解頭孢菌素類和青霉素類 合成酶（鈍化酶）： 如乙?；?、磷酸化酶、核苷化酶等 將相應(yīng)的化學(xué)基團(tuán)結(jié)合到藥物分子上 使藥物失活。,2、降低外膜的通透性： 使藥物不易進(jìn)入菌體內(nèi) 如：細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素的耐藥 3、細(xì)菌體內(nèi)抗菌藥作用的原始靶位結(jié)構(gòu)的改變（1）改變靶蛋白結(jié)構(gòu) 如：RFP耐藥菌RNA多聚酶的-亞基結(jié)構(gòu) 改變?cè)斐傻哪退帯?（2）增加靶蛋白數(shù)量 如：金葡菌對(duì)甲氧西林的耐藥 （3）生成耐藥靶蛋白 如：金葡菌產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白PBP2A，與 -內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低導(dǎo)致耐藥,4、耐藥基因的轉(zhuǎn)移：獲得耐藥性可由基因突變而產(chǎn)生，并能垂直傳遞下一代。1、接合2、轉(zhuǎn)導(dǎo)

4、3、轉(zhuǎn)化,第一類：時(shí)間依賴殺菌劑, -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古 在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和 殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間 血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（TMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),第二類：濃度依賴殺菌藥物,持續(xù)后效應(yīng) 氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑 投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌率及殺菌范圍也越大 24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),第三類：與時(shí)間有關(guān)但t 1/2 or PAE 長(zhǎng),頭孢曲松t 1/2 8h，因此在臨床設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)是非常重要的依據(jù),注意事項(xiàng),青霉素類： (1)無(wú)論采用何種給藥途徑，

5、須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。 (2)過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，立即給患者注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 (3)全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)。 (4)青霉素不用于鞘內(nèi)注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。 (5)青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。,頭孢類,(1)禁用于任何一種頭孢菌素抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。 (2)用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史。 (3)本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 (4)氨基

6、糖苷類和第1代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性。 (5)頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含乙醇飲料。,碳青霉烯類抗生素,(1)禁用于對(duì)本類藥物及其配伍成分過(guò)敏的患者。 (2)本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。 (3)原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 (4)腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,氨基糖苷類抗生素,(1)對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。 (2

7、)任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能(尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐)，嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。 (3)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。 (4)腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能個(gè)體化給藥。 (5)新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。 (6)妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。 (7)本類藥物不宜與腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。 (8)本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜

8、下給藥，因可能引起黃斑壞死。,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,(1)禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏的患者。 (2)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 (3)肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 (4)肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 (5)妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。 (6)乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入0.9氯化鈉注射液或5葡萄糖注射液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.10.5，緩慢靜脈滴注。,氟喹諾酮類,(1)對(duì)氟喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用。 (2)18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 (3

9、)制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。 (4)妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。 (5)本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 (6)本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。 (7)胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 (8)可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生。 (9)大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害。,磺胺類藥,(1)禁用于對(duì)任何一種磺胺類藥物過(guò)敏以及對(duì)呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑

10、制劑過(guò)敏的患者。 (2)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過(guò)敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。 (3)可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間定期檢查血常規(guī)。 (4)本類藥物可致肝損害，肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物。 (5)泌尿系統(tǒng)損害，多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要堿化尿液。 (6)本類藥物可引起腦性膽紅素腦病，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。 (7)妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。,林可霉素和克林霉素,(1)禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏的患者。 (2)使用本類藥物時(shí)，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。 (3)本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯

11、劑合用。 (4)有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。 (5)本類藥物不推薦用于新生兒。 (6)妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 (7)肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。 (8)靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈注射。,糖肽類抗生素,(1)禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。 (2)不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。 (3)本類藥物具一定腎、耳毒性。 (4)療程一般不超過(guò)14天。 (5)萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。 (6)應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。 (7)與麻

12、醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。,四環(huán)素類抗生素,(1)禁用于對(duì)四環(huán)素類過(guò)敏的患者。 (2)妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。 (3)哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。 (4)已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。 (5)四環(huán)素類可致肝損害，原有肝病者不宜應(yīng)用。,氯霉素,(1)對(duì)氯霉素有過(guò)敏史的患者禁用本藥。 (2)用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周圍血常規(guī)，避免長(zhǎng)療程用藥。 (3)禁止與其他骨髓抑制藥物合用。 (4)妊娠期患者避免應(yīng)用。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。 (5)早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)避免使用氯霉素。 (6)肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。,抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)

13、核分枝桿菌藥,肺結(jié)核的治療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程(“十字方針”)。 1“十字方針” (1)早期：應(yīng)盡可能早發(fā)現(xiàn)和早治療。 (2)聯(lián)合：聯(lián)合應(yīng)用多種抗結(jié)核病藥物，提高殺菌力，防止產(chǎn)生耐藥性。 (3)適量：劑量適當(dāng)，減少不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 (4)規(guī)則：按照化療方案，按時(shí)、規(guī)范服藥。 (5)全程：必須教育患者堅(jiān)持完成全療程治療。 2化療方案的制訂與調(diào)整用藥的基本原則 (1)按照患者不同的病變類型選用國(guó)際和國(guó)內(nèi)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。 (2)對(duì)獲得性耐藥化療方案中，至少包含有2種或2種以上未曾用過(guò)的藥物。 (3)切忌中途單一換藥或加藥，亦不可隨意延長(zhǎng)或縮短療程。 (4)治療過(guò)程中偶爾

14、出現(xiàn)一過(guò)性耐藥，無(wú)須改變正在執(zhí)行的化療方案。 (5)合并人類免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。 3痰結(jié)核菌陽(yáng)性的患者是治療的主要對(duì)象，痰菌陰性但病灶活動(dòng)者亦應(yīng)予以治療。,異煙肼(INH，H)：主要不良反應(yīng)為肝毒性，每日1次頓服。 鏈霉素(SM，S)：聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙，變態(tài)反應(yīng)。1次天。 利福平(RFP，R)：肝毒性、胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)。1次天，飯前2小時(shí)頓服。 利福噴丁(RFT，L)：不良反應(yīng)同RFP，每日1次飯前或飯后頓服。 吡嗪酚胺(PZA，Z)：肝毒性、胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、高尿酸血癥，1次天。 乙胺丁醇(EMB，E)：視力障礙、視野減小。 對(duì)氨基水楊酸(PAS，P

15、)：肝毒性、胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)。3次天。 阿米卡星(AMK，丁胺卡那霉素)：不良反應(yīng)同SM，1次天，肌內(nèi)注射。 氧氟沙星(OFLX)：肝、腎毒性，胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。1次天。 左氧氟沙星(LVFX，V)：不良反應(yīng)及用法同氧氟沙星。,主要不良反應(yīng)和預(yù)防措施,1肝功能損傷 肝損傷最常見(jiàn)。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。 2神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 可見(jiàn)于INH、EMB、SM。 (1)INH用量過(guò)大可引起周圍神經(jīng)炎，加用維生素B6可預(yù)防。 (2)EMB可引起球后視神經(jīng)炎，早期表現(xiàn)為視覺(jué)模糊、色盲，一般可逆。 (3)SM及AMK均可引起前庭障礙及耳聾，并損傷腎功能，故不能合用。 3胃腸道反應(yīng) 表現(xiàn)為胃腸不適、

16、惡心、嘔吐、食欲減退，甚至腹瀉。 4變態(tài)反應(yīng) 表現(xiàn)為皮疹、剝脫性皮炎、血小板減少性紫癜、流感性綜合征等。,NSAIDS,環(huán)氧合酶的生理學(xué)和病理學(xué)意義,不能簡(jiǎn)單地用“好”和“壞”來(lái)判斷COX-1和COX-2,人們對(duì)COX-2選擇性抑制劑的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在COX-1與COX-2的關(guān)系上也有爭(zhēng)議。 研究表明，COX-1也參與炎癥反應(yīng)，而COX-2對(duì)維持腎臟功能有重要意義。 COX-2還發(fā)揮著別的重要的生理作用，阻斷COX-2有可能引起一些意想不到的副反應(yīng)。,常用的NSAIDs分類:,1、水楊酸類：阿司匹林 2、苯胺類：對(duì)乙酰氨基酚 3、吡唑酮類：保泰松 4、吲哚乙酸類：吲哚美辛 5、芳基乙酸類：雙

17、氯芬酸 6、芳基丙酸類：布洛芬 7、其他類：吡羅昔康和美洛昔康,NSAIDs還可分為酸類和非酸類。酸類都是高脂-水極性，pka3.0-5.5，蛋白結(jié)合率高（95-99以上），劑量自幾毫克到幾克。酸類NSAIDs可開(kāi)放血管內(nèi)皮層，在腸、腎和骨髓內(nèi)濃度高，特別分布在酸性的環(huán)境下（如炎性組織，上消化道，腎集合管），解釋了其副作用容易發(fā)生在上述臟器。該類藥物主要在肝臟代謝，腎臟清除率低。,酸性NSAIDs根據(jù)作用時(shí)間和強(qiáng)度又可分為四類： 低強(qiáng)度、短半衰期，如布洛芬，用于偶發(fā)、輕度炎痛 高強(qiáng)度、短半衰期，如雙氯芬酸、氯諾昔康、酮洛酸、吲哚美辛，用于急性痛和慢性疼痛的爆發(fā)痛。酮洛酸和氯諾昔康有靜脈注射制劑

18、 中強(qiáng)度、中半衰期，如萘普生 高強(qiáng)度、長(zhǎng)半衰期，如昔康類（美洛昔康、吡羅昔康），此類藥有高度腸循環(huán)，半衰期達(dá)數(shù)天，用于慢性痛，但胃腸道副作用較重,乙酰氨基酚,非酸類NSAIDs代表藥為對(duì)乙酰氨基酚，pka為中性，血漿蛋白結(jié)合率低，全身均勻分布，易透過(guò)血腦屏障發(fā)生中樞作用。該藥僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，外周抗炎作用極弱，腎毒性和胃腸道副作用小，不影響出凝血機(jī)制，是急慢性疼痛治療的重要藥物。 對(duì)乙酰氨基酚抑制周圍和中樞前列腺素釋放，且以中樞作用為主，對(duì)有脊髓止痛作用的血清素也有一定的抑制效應(yīng)，已證明它可減少中樞NO產(chǎn)生，并可抑制COX3同工酶，對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物在多種動(dòng)物和人體

19、均表現(xiàn)有協(xié)同作用。對(duì)乙酰氨基酚的嚴(yán)重副作用小，主要是在超量（4g/d，或合劑2g/d）使用和原有肝臟損害病人可能導(dǎo)致肝臟毒性。,封頂效應(yīng),NSAIDs均有封頂效應(yīng)，而且止痛封頂劑量小于消炎封頂劑量，并且小于解熱封頂劑量，加之酸類NSAIDs蛋白結(jié)合率高，所以不能同時(shí)使用兩種NSAIDs，以免藥物競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使游離部分增多，不增加止痛作用（封頂效應(yīng)），反而增加副作用。 但是一種藥物無(wú)效，換用另外一種藥物仍然可能有效。,安全性問(wèn)題,從現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看： 1、NSAIDs是一大類藥物,療效大致相同,臨床安全性有差異 2、NSAIDs兩大主要不良反應(yīng)是： 胃腸嚴(yán)重并發(fā)癥（早期出現(xiàn)） 心血管事件（晚

20、期出現(xiàn)）,從塞來(lái)昔布RCT的薈萃循證看： 1、嚴(yán)重胃腸道事件發(fā)生率，塞來(lái)昔布顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs 2、參照下列比較對(duì)象，塞來(lái)昔布連續(xù)服用1年內(nèi)不增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)： 整體NSAIDs藥物 萘普生、雙氯芬酸或布洛芬單藥比較,特殊不良反應(yīng),“阿司匹林哮喘” 抑制了環(huán)氧酶途徑，使脂氧酶途徑加強(qiáng)，白三烯生成過(guò)多所致，引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘。腎上腺素僅能部分對(duì)抗。 夷(Reye)綜合征 病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青少年服用阿司匹林偶致Reye綜合癥，表現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷和腦病，雖少見(jiàn)，但可致死，宜慎用,甘露醇應(yīng)用要點(diǎn) 1、甘露醇應(yīng)用可能使血壓升高，故對(duì)高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用

21、甘露醇，避免不良反應(yīng)產(chǎn)生； 2、腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過(guò)快或血容量增加而誘發(fā)心衰； 3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。 4、腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇； 5、甘露醇用藥后，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，但對(duì)通透性極度增高者，甘露醇可能會(huì)滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次高滲葡萄糖或地塞米松，以維持其降顱壓作用； 6、為達(dá)到最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，23h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6

22、h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用。此時(shí)無(wú)論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用；,甘露醇,7、有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間； 8、若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg,并可短期內(nèi)加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。,

23、甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng),1、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)并及時(shí)調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果； 2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿、尿素氮升高等，對(duì)原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過(guò)大，使用時(shí)間勿過(guò)長(zhǎng)。用藥期間密切監(jiān)測(cè)腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)； 3、警惕過(guò)敏反應(yīng)甘露醇過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死； 4、注意其他不良反應(yīng)給藥速度過(guò)快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、 視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。劑量過(guò)大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。,心血管系統(tǒng)用藥,大家參考心血管系統(tǒng)藥理學(xué)大綱學(xué)習(xí),硝酸酯類臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題,-頭痛 - 耐藥性,硝酸鹽的頭痛問(wèn)題,發(fā)生率20-30%，頭痛是硝酸鹽起作用的一