老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療

1、1.老年骨質(zhì)疏松癥的定義老年骨質(zhì)疏松癥也稱為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是一種全身性骨病，其特征是骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨脆性增加、骨強度降低和易骨折。1。數(shù)量減少：骨礦物質(zhì)、骨鈣羥基磷灰石和骨基質(zhì)(即膠原纖維)的比例減少。2.骨結(jié)構(gòu)微結(jié)構(gòu)退化：松質(zhì)骨小梁變薄、斷裂，部分消失，皮質(zhì)骨多孔、變薄(骨痛)。3.易斷裂，由于骨脆性增加，機械強度降低。其特點如下：1。它可以發(fā)生幾乎沒有創(chuàng)傷或只有在疲勞的情況下。碰撞過程中可能會發(fā)生輕微傷害，如摔倒、扭傷和骨折。骨骼系統(tǒng)基礎(chǔ)知識正常人有206塊不同大小和形狀的骨骼，分為顱骨、軀干和四肢骨骼。在骨組織學(xué)中，成骨細胞可以合成骨基質(zhì)，主要是膠原和糖蛋白。被基質(zhì)包圍

2、的骨細胞合成少量基質(zhì)并鈣化。骨細胞產(chǎn)生骨基質(zhì)并參與骨溶解。破骨細胞的主要功能是骨吸收。通過釋放水解酶和前膠原酶，骨基質(zhì)被分解使其保持結(jié)晶狀態(tài)。晶體被細胞吞噬和溶解，變成可溶的，進入血液排出。有機物是90-95%的膠原蛋白和10%的糖蛋白。無機物：骨鹽，以結(jié)晶羥基磷灰石和無定形膠體磷酸鈣的形式分布在有機物中。該比例因年齡而異，兒童為1/2(干重)，成人為1/3，無機物為2/3。膠原蛋白：由氨基酸組成，是一種由骨細胞合成的白色膠原纖維。無機鹽：占干骨重量的65-70%，其中95%為鈣磷固體。鈣是人體最重要的無機元素之一(第五種)，是骨骼的重要組成部分，具有傳遞和啟動一系列細胞活動的功能?？偤浚?

3、.2-1.5公斤.2磷：成人體重的1%，骨骼和牙齒的85%，軟組織和體液的15%。鎂：氟、鍶等微量元素，其中鎂是人體內(nèi)第四重要的陽離子，與鈣的吸收密切相關(guān)。鎂的缺乏也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。骨基礦化：細胞外液中的鈣和磷離子被骨細胞吸收，沉淀在骨基膠原中并沿膠原纖維排列，這被稱為骨礦化形成羥基磷灰石。膠原蛋白是正常礦化所必需的。(由成骨細胞產(chǎn)生)-D3增加腸道鈣吸收并促進礦化。骨質(zhì)疏松癥的原因和導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的病理因素有：激素水平下降1性激素：絕經(jīng)后，卵巢功能下降，性激素分泌減少。1)。雌激素：由卵巢和腎上腺分泌。功能：促進女性性器官的發(fā)育和生長，調(diào)節(jié)正常月經(jīng)。促進女性性特征的出現(xiàn)，促進乳房發(fā)育，促進

4、性欲。影響人體新陳代謝并在骨代謝中發(fā)揮作用。答：刺激成骨細胞生成骨基質(zhì)，不足時減少骨形成。增加甲狀腺細胞對鈣的敏感性導(dǎo)致降鈣素分泌增加，并抑制破骨細胞的活性。增強肝臟和腎臟的羥化酶活性，促進1.25-(羥基)2D3的合成，增加腸道鈣結(jié)合蛋白，有利于鈣的吸收。雄激素來自睪丸、卵巢和腎上腺。功能：間接合成蛋白質(zhì)，促進骨膠原蛋白的形成，確保鈣和磷在骨中更好地沉淀。當(dāng)它不足時，就會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。降鈣素由甲狀腺分泌，抑制破骨細胞。當(dāng)活性不足時，破骨細胞的活性增加，骨吸收增加，骨量減少。甲狀旁腺激素(PTH)是由甲狀旁腺分泌的，它能增加破骨細胞的活性并使鈣循環(huán)。減少尿鈣排泄。成骨細胞活性下降。降低腎臟對

5、25-(羥基)2D3的羥基化能力，降低1.25-(羥基)2D3，導(dǎo)致腸道鈣吸收障礙。糖皮質(zhì)激素(CS)由腎上腺皮質(zhì)分泌，增加骨破壞細胞的活性和數(shù)量，增加骨吸收，抑制成骨細胞的形成和功能。營養(yǎng)因素營養(yǎng)素和礦物鹽是維持骨骼不可或缺的，其中蛋白質(zhì)、鈣和磷是影響骨代謝的主要營養(yǎng)素。骨鈣的吸收和排泄占人體鈣總量的99%，與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。無機鈣在十二指腸遠端和空腸近端被吸收，同時，VitD能改變腸粘膜細胞的通透性，加速鈣的吸收。在VitD的作用下，鈣沉積在骨膠原中，并通過尿液和糞便排出體外。老年人攝入不足，維生素d不足時鈣的吸收或排泄不足，會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。維生素D的作用源是鈣，它是由食物中的麥角醇

6、經(jīng)皮膚紫外線照射轉(zhuǎn)化而來的。膽鈣化醇(V-D3)由皮膚中的7-?；懝檀纪ㄟ^紫外線輻射轉(zhuǎn)化而來。25羥化酶在腎近曲小管將其轉(zhuǎn)化為1.25-(羥基)2D3的活性是其前身25-(羥基)D3的12倍。功能：促進小腸吸收鈣和磷，增加血鈣。促進腎小管對鈣和磷的重吸收，降低尿鈣，增加血鈣。促進骨形成和鈣化，促進骨膠原形成，抑制甲狀旁腺功能，降低破骨細胞活性和骨吸收。由于老年人戶外活動和日照時間短，腎功能低下，維生素d不足，鈣吸收減少，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。磷能促進骨基質(zhì)的合成和骨礦物質(zhì)的沉淀，這是骨骼生長和鈣化的必要條件。生活習(xí)慣和骨質(zhì)疏松癥可以減少鈣的攝入，增加尿鈣。吸煙造成的骨質(zhì)流失是正常人的1.5-2倍

7、。運動機械應(yīng)力可以刺激骨形成，長期固定會導(dǎo)致骨質(zhì)流失。其他因素包括種族、性別、遺傳和年齡。臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)1疼痛：表現(xiàn)為腰痛占67%，9%伴有四肢放射性疼痛，持續(xù)疼痛機制為“無癥狀性疾病”:小梁骨折。身體短促和駝背是腰痛后的重要臨床癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，60歲以后，女性的身高在65歲以后逐漸縮短。女性在65歲時平均縮短4厘米，在75歲時平均縮短9厘米。24塊椎骨，每塊前壓縮1毫米，可導(dǎo)致脊柱前屈。特別是那些活動度大、負荷重的椎體，如第11、12、3胸椎等，有明顯的變形或壓縮性骨折，可使脊柱前傾、后仰更嚴重，形成駝背。骨質(zhì)疏松癥的診斷：1 .病史和臨床認識。骨密度測量骨密度測量是骨質(zhì)疏松骨折前

8、檢測骨質(zhì)疏松癥的一種簡單有效的方法。骨密度測量不僅可以測量人體各部位的礦物質(zhì)含量，還可以預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的危險程度。骨密度測量主要用于：1 .骨質(zhì)疏松癥的普查和早期診斷。2.預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的危險程度。3.通過定期檢測，確認了骨礦物質(zhì)含量的損失率。4.判斷骨質(zhì)疏松癥的治療效果。傳統(tǒng)的臨床檢測方法主要包括x光機、單光子吸收和雙光子吸收。先進的臨床檢測方法主要包括定量計算機斷層掃描、超聲檢測和x光吸收。x射線吸收法在世界上被廣泛使用。我國骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要由X射線吸收法確定，這是最簡單、最準(zhǔn)確、最有價值的方法。誰應(yīng)該測量骨密度？醫(yī)生應(yīng)該建議：1 .長期服用類固醇的病人；2.內(nèi)分泌疾病患者

9、；3.絕經(jīng)前后的婦女；4.骨折患者；5.有骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀的患者和有骨質(zhì)疏松癥家族遺傳史的患者應(yīng)進行檢測。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)。中國學(xué)者提出了骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松大于-2SD，重度骨質(zhì)疏松癥伴有骨折。t分數(shù)：這是相對于同性別年輕人的平均值(骨峰值)，可以用標(biāo)準(zhǔn)差和百分比來表示。z分數(shù)：這是人口的平均值骨質(zhì)疏松癥的治療是由多種因素引起的，包括激素水平、蛋白質(zhì)代謝、礦物質(zhì)吸收和利用的不平衡。其病理變化是骨基質(zhì)(骨蛋白)和骨鹽(礦物質(zhì))的比例減少，這比骨重建更能抑制骨吸收。主要機制是破骨細胞活躍，成骨細胞受到抑制。因此，應(yīng)根據(jù)上述病理機制進行治療，以抑制

10、骨吸收，促進骨重建。原則：減輕骨痛，增加骨量，減少骨折。治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的根本方法是抑制破骨細胞，激活成骨細胞，促進人體骨組織的衰老代謝。方法：補充蛋白質(zhì)、鈣和維生素d，增加骨重建的物質(zhì)基礎(chǔ)。正常人每天從飲食中攝入100-300毫克的鈣，而普通牛奶每天需要1000-1500毫克的鈣，因此有必要補充鈣。性激素補充對更年期婦女尤其重要。絕經(jīng)后，女性雌激素水平下降，骨代謝變化明顯，骨轉(zhuǎn)換增加，吸收超過重建，導(dǎo)致代謝負平衡。半個世紀前就有人提出雌激素可以治療骨質(zhì)疏松癥。近10年的大量研究和觀察進一步證實，雌激素可以抑制破骨細胞的骨吸收，進而抑制絕經(jīng)后快速骨丟失。磁性激素療法在美國絕經(jīng)后婦女中的應(yīng)用

11、表明，在補充雌激素10年后，股骨頸骨折減少了28%；補充15年后，股骨頸骨折可減少40%。但是，雌激素也有一些副作用，長期服用有致癌的危險，并且有相應(yīng)的禁忌癥，只適用于女性。常用藥物：1 .婦復(fù)春膠囊-醋酸甲羥孕酮膠囊，北京雷博制藥廠。用法：更年期癥狀每天一次，每次一粒膠囊，療程3個月。經(jīng)過兩個療程后，維持量改為每天一次，每次一粒膠囊。絕經(jīng)后60歲以上者每日1粒，1個月后無改善者每日2粒，療程3個月，癥狀改善后再服一個療程。山東天達藥業(yè)公司復(fù)方二維甲睪酮膠囊用法：每日2粒，飯后1小時，3周為一個療程。癥狀緩解后，每天可服用一粒膠囊，可長期服用。利維愛(包括女性、孕婦和男性激素)是一種非甾體化合

12、物。啟動時間：更年期過渡期，持續(xù)1-2年，持續(xù)5-10年。選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬(RCX)是一種非激素類藥物。機理：對骨和脂肪代謝有雌激素樣作用，對乳腺和子宮有雌激素拮抗作用，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較好的療效(孟訓(xùn)武，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科)。劑量：60毫克/天，持續(xù)2年。5.外用劑：激素自動療法。抑制骨吸收的降鈣素制劑：1鈣含量高的鮭魚降鈣素：第一周每天一次，第二周每隔一天50-100單位，第三至第十二周每周一次，每次50-100單位，2泉爾力噴鼻劑：每瓶28次，每天一次。3.降鈣素在鰻魚中的應(yīng)用：一天一次，20單位/周或10單位，兩次/周。4雙磷酸鹽、破骨細胞抑制劑、國產(chǎn)艾倫磷酸鹽(商品名

13、)、古邦(河北制藥廠生產(chǎn))、脈沖電磁場是20世紀90年代末最新的國際科研成果。它采用高能抗振低頻脈沖電磁場改變?nèi)梭w生物磁場的原理，作用于成骨細胞，促進成熟細胞的有絲分裂和增殖，治療骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，電刺激可以促進骨組織生長。從20世紀60年代末到70年代中期，連續(xù)治療骨折的方法有恒定脈沖直流電、交流電、耦合電容電場、恒定磁場和脈沖電磁場。發(fā)現(xiàn)PEMF可通過骨折部位加速骨折愈合。自20世紀90年代以來，REMFs已用于臨床報告，其初步效果令人振奮。治療一年后，骨密度可上升7.5%，這是任何一種或幾種藥物都無法達到的。運動療法的實際觀察證明，運動員橈骨和脊柱的礦物質(zhì)含量明顯高于對照組，從事體力勞動者比從事腦力勞動者保持健康的骨骼狀態(tài)。同時，老年人除了加強體育鍛煉外，還應(yīng)適當(dāng)曬太陽，這樣可以促進人體新陳代謝，保持骨骼礦物質(zhì)含量不下降。并發(fā)癥的治療。椎體壓縮性骨折的治療方法：a .椎體成形術(shù)b .支具c .藥物治療。人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折、下橈骨骨折、下腰痛，用骨質(zhì)疏松治療儀和支具進行對癥治療。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防初級預(yù)防：從兒童和青少年開始。配置合理的飲食。鮮奶120-122毫克/100毫升。6個月大的嬰兒：300-400毫克/天；6-12個月的