兒科抗生素選擇

1、兒科臨床抗生素的選擇,抗生素講述的回顧,藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí) Cmax：平均血藥濃度 AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積） MIC50和MIC90最小抑菌濃度 MBC最小殺菌濃度 AUC24/MIC75，（100-125） Cmax/MIC8，（8-10）,濃度依賴型抗生素 時(shí)間依賴型抗生素 抗生素持效時(shí)間 超過(guò)MIC的時(shí)間(TMIC) 抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE） 交叉過(guò)敏反應(yīng) 給藥安全性 藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug

2、Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應(yīng)的預(yù)防,MPC=在接種細(xì)菌量為1010CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為MPC；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW 抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度MPC時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MIC時(shí)，整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生,一、抗生素選擇的歷史回顧及問(wèn)題,“選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過(guò)程 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類

3、藥物、青霉素、鏈霉素，沒(méi)有選擇余地 6070年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單,80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國(guó)問(wèn)世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問(wèn)題 90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問(wèn)題 革蘭陰性菌中ESBLs問(wèn)題； 腸球菌、葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題； 其他菌耐藥問(wèn)題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵

4、,60年代出現(xiàn)鏈球菌 和萄球菌耐藥,70年代革蘭陰性菌 綠濃桿菌耐藥,80年代革蘭陽(yáng)性菌耐藥,革蘭陰性菌中 Seals問(wèn)題,腸球菌、葡萄球菌 耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題,其他菌耐藥問(wèn)題,細(xì)菌耐藥的歷史,90年代后面臨 的三大問(wèn)題,耐甲氧西林金葡萄、 腸球菌和耐甲氧西林 肺炎鏈球菌的增加,細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別,固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥 鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥（acquired resistance） 通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲

5、得耐藥,細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種 細(xì)菌對(duì)抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，如?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥 藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能 細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B,獲得性耐藥機(jī)理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù),細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶,絲氨酸-內(nèi)酰胺酶 金屬-內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1,A組-內(nèi)酰胺酶 （青霉素、超

6、廣譜酶） ESBLs,D組-內(nèi)酰胺酶 （苯唑西林酶）甲氧西林酶,C組-內(nèi)酰胺酶 （頭孢菌素酶）AmpC,了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策,青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)青霉素酶） 廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛(ài)羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌） 抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來(lái)夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）,抗假單胞菌青霉素： 哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林 森西林 呋芐西林 呋洛

7、西林 阿帕西林 阿洛西林（阿樂(lè)欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林） （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為耐藥菌） 抗G-菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）,頭孢菌素類,第一代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為G+甲氧西林耐藥菌） 頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴 頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼 頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力） 頭孢羥氨芐（力欣奇） 頭孢硫脒（仙力素） 頭孢塞吩（鋒塞星） 頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆） 頭孢菌素（舒復(fù)）,第二代： （無(wú)效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌） 頭孢孟多 頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、

8、天心、 亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣） 頭孢克羅（?？藙凇⒖筛?lè)、優(yōu)克諾） 頭孢尼西 頭孢雷特 頭孢替安,第三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌） 頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘） 頭孢唑肟（法絡(luò)西） 頭孢甲肟（泛夫偉） 頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬） 抗假單胞菌三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為多重耐藥菌） 頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣） 頭孢他美酯（力欣美） 頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥） 頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉(cāng)酯 頭孢丙烯 頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希） 頭孢地嗪（高德

9、）,第四代： 頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無(wú)效可能為錯(cuò)用） 頭霉素類（無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌） 頭孢西?。ㄅc二代相似） 頭孢美唑（與二代相似） 頭孢替坦 碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南=美平、倍能；亞胺倍南 +西司他定=泰能(無(wú)效時(shí)，可能為 產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌） 單環(huán)類： 氨曲南(無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌） 卡蘆莫南 氧頭孢烯類： 拉氧頭孢 氟氧頭孢,其 他,阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè) 康、搏抗、開(kāi)奇、泰力特) 利福霉素(立復(fù)欣、立福定) 萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信、萬(wàn)迅) 替可拉寧 克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 益君定、搏樂(lè)) 伊曲康唑

10、；伏立康唑 病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林) 更昔洛韋,氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 青坦威） 阿莫西林克拉維酸（愛(ài)美丁、力百丁、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣） 阿莫西林舒巴坦（威奇達(dá)） 頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳） 頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）,加酶抑制劑的抗生素,替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美?。?頭孢哌酮舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強(qiáng)、可倍、鋒派新、先普、冷生復(fù)、 可塞舒） 哌拉西林舒巴坦（特滅、白?。?美洛西林舒巴坦（凱唯可、英力） 哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評(píng)比美）,酶抑制劑對(duì)-內(nèi)烯胺酶的

11、抑制作用 遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新 老 分 類 病 原 菌 克拉維酸/ 舒巴坦他唑巴坦 Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 1973 1990 1995 染色體 AmpC I 腸桿菌屬 綠 染色體 B III 變形桿菌 質(zhì) 粒 A （TEM II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 A （SHV II 克雷伯桿菌 染色體 A II 克雷伯桿菌 質(zhì) 粒 D II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 D II 綠膿桿菌 染色體 IV 類桿菌 質(zhì) 粒 IV 鏈球菌 ,二、門診抗生素的選擇面對(duì)患者的思考,患者的基礎(chǔ)疾??？ 體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹 感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況 病毒？

12、血象、CRP 細(xì)菌？G+菌？G-菌？ 對(duì)抗生素敏感菌？門診敏感菌 對(duì)抗生素耐藥菌？,發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見(jiàn) 患病早期，嬰幼兒?jiǎn)渭儾《靖腥菊糃AP病原的1435，隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌感染？ 病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？ 關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論,了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律,了解感染部位，局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的常見(jiàn)細(xì)菌 社區(qū)感染也會(huì)有耐藥菌株 社區(qū)感染也會(huì)有混合感染 社區(qū)感染也會(huì)有新細(xì)菌感染的可能性,社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況,社區(qū)感染中G菌多見(jiàn)于： 年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸

13、道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中G菌多見(jiàn)于： 新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染,記住CAP呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌,不同部位的感染情況,咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌 扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌,綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確,針對(duì)病原菌,選用抗生素、確定劑量和療程,達(dá)到控制感染的目的,防止不良反應(yīng)的發(fā)生,支持和免疫治療,把握病情，對(duì)癥治療 目前上市的有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（?？虅冢?/p>

14、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等10數(shù)種 如果要靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素 新開(kāi)發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)： 增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株 增強(qiáng)了對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 口服吸收非?？?，空腹口服可提高吸收率 組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短,0,1.5,2.0,3.0h,第一折點(diǎn),第二折點(diǎn),MIC mg/L,876 543210,在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點(diǎn),在容許范圍內(nèi)加大 內(nèi)酰胺類抗生 素的劑量，這樣可 以盡可能地消耗掉 內(nèi)

15、酰胺酶，以 保證抗生素的作用,許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了,臨床實(shí)踐證明，許多口服抗生素對(duì)中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)值升高了，即敏感率升高一個(gè)檔次,用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí),按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級(jí)： I級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級(jí)：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問(wèn)題屬于II級(jí)或III級(jí)范疇,三、住院病人抗生素的選擇,全面采集病史要 圍繞“臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查不可或缺 多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析 成大事者，善抓機(jī)遇,盡一切可能作病原學(xué)

16、檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi) G+桿菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它細(xì)菌均在48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng)，如果6072h未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素,注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象,肺炎鏈球菌,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,大腸桿菌 Seals+,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,念珠菌,大腸桿菌 Seals+,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,曲霉菌,念珠菌,大腸桿菌 Seals+,大腸桿菌,肺炎鏈球菌,避免院內(nèi)感染（再感染）,常見(jiàn)細(xì)菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌

17、占40.8% 大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌 肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 銅綠假單胞菌 曲菌 鮑氏不動(dòng)桿菌 毛霉菌 混合感染（平均26.6）：病毒細(xì)菌；細(xì)菌真菌；細(xì)菌非典型微生物,警惕新細(xì)菌造成的感染,年代 細(xì)菌名稱 引起的疾病 1977 Legionella Legionnaires病嗜肺 1977 Campylobacter jejun 全球腸道病病原 1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征 1982 E.coli O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥 1982 Borrelia burgdorferi Lyme病 1983 Hel

18、icobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍 1992 霍亂弧菌O139 霍亂新菌株 1992 Bartonella henselae 貓抓病,流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率,菌株名稱 總菌數(shù) 產(chǎn)酶株 % 流感嗜血桿菌 309 28 9.1 卡他莫拉菌 61 53 86.9,倍加注意細(xì)菌的耐藥問(wèn)題,耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率,耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率,國(guó)家或地區(qū)名稱 耐藥% 中國(guó)香港 80 中國(guó)臺(tái)灣 90.5 中國(guó) 83.3 日本 78 韓國(guó) 86 南非 3-19 南歐 20-30,社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率,對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5 對(duì)金葡菌的耐藥率為57.4 對(duì)溶血性鏈球菌的

19、耐藥率為88.3 對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性,細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶,G+菌所產(chǎn)的酶: 青霉素酶A組ESBLs 甲氧西林酶D組 萬(wàn)古霉素PBP15發(fā)生變異 G-菌所產(chǎn)的酶: 超廣譜內(nèi)酰胺酶A組ESBLs 頭孢菌素酶C組AmpC 碳青霉烯酶B組IMP-1（金屬酶）,綠膿桿菌的耐藥的特殊性,外膜通透性下降-（OprD缺損） 產(chǎn)生藥物滅活酶-內(nèi)酰胺酶 排出泵的亢進(jìn)-（OprM過(guò)度表達(dá)） PBPs的變異-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B, 酶抑制劑針對(duì)ESBLs和AmpC酶 -內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190

20、、 Ro 48-1220 主要抑制AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性,用其-內(nèi)酰胺環(huán)與-內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使“酶”失活,與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素,頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好,絲氨酸-內(nèi)酰胺酶ESBLs 頭孢替坦 頭孢美唑 克拉維酸 抑制 舒巴坦 ESBLS 他唑巴坦 碳青霉烯類,頭霉素類的特點(diǎn)：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對(duì)酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似,碳青霉烯類抗生素針對(duì)ESBLs,AmpC酶 主要針對(duì)ESBLs， AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有美羅培南(MeroAmp和百

21、阿培南(Biapenem)，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶,絲氨酸-內(nèi)酰胺酶AmpC 頭孢吡肟 頭孢匹羅 特智欣,萬(wàn)古霉素等針對(duì)甲氧西林酶,絲氨酸-內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶,萬(wàn)古霉素 利福霉素 耐萬(wàn)古者改用 替可拉寧 惡唑烷酮類 鏈陽(yáng)霉素類,抑制, 內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無(wú)效,金屬-內(nèi)酰胺酶 由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生 不能再用內(nèi)酰類抗生素 改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他,耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢,敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類 耐藥株加大PG劑量、三、四代頭孢 耐甲氧西林肺鏈，用萬(wàn)

22、古、耐萬(wàn)古者改用 替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽(yáng)霉素類 敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC2mg/L，發(fā)生率1040,聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明的嚴(yán)重感染 單一抗生素不能控制的混合感染 針對(duì)耐藥菌株或?yàn)楸苊猱a(chǎn)生耐藥菌株者 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者 單一抗生素自然耐藥變異率為10-8 聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為 10-810-810-16 在10-16 的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥,特別提醒,頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的 頭孢呋辛1788 頭孢他啶2040 頭孢曲松1.59 所有的內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn), 氨曲南對(duì)G菌無(wú)抗

23、菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G菌藥聯(lián)合應(yīng)用 慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽(tīng)力障礙 對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星 全球已出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(20042005年在法國(guó)已發(fā)現(xiàn)313例）,邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療,分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類 抗生素 覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素 青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林類 甲氧西林類 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐萬(wàn)古霉素 替可拉寧 二代頭孢 G或G菌 青霉素酶 甲

24、氧/ESBLs 萬(wàn)古/酶抑劑 三代頭孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑劑或美平 酶抑制劑類 G菌 ESBLs AmpC酶 美平 美平 G菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平 美平 G菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類,按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素,產(chǎn)青霉素酶新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素 產(chǎn)ESBLs碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素 產(chǎn)AmpC型酶四代頭孢菌素、特智欣 產(chǎn)碳青霉烯酶不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素 產(chǎn)甲氧西林酶萬(wàn)古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素） 耐萬(wàn)古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 （立思?。?產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用-內(nèi)酰胺抗生素 嗜麥芽窄食單

25、胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥,四、PICU抗生素的選擇,應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌 PICU多見(jiàn)的細(xì)菌是 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎鏈球菌 肺炎克雷白桿菌耐藥株 銅綠假單胞菌耐藥株 嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株 白念珠菌 曲菌,全面分析，重點(diǎn)把握，綜合治療，覆蓋面廣,舉例 聯(lián)合萬(wàn)古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減 耐藥肺炎克或其他G-菌，美平、四代頭孢、特智欣 耐甲氧肺鏈或金葡，萬(wàn)古、替可拉寧、立思丁、利福霉素 多重耐藥菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán) 合并念珠菌類，氟康唑、二性霉素B吸入 合并曲菌類，伊曲康唑、二性霉素B吸入 合并毛霉菌，二性霉素B靜滴 忽忘支持治療和免疫治療,合