《糖尿病高血壓完整》PPT課件.ppt

1、糖尿病患者的血壓管理-ADVANCE研究結(jié)果的啟示,內(nèi) 容,強化降壓達標是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年隨訪及SANDS) 培哚普利:豐富一致的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) (PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT) 聯(lián)合治療是強化降壓達標的必由之路 (優(yōu)化聯(lián)合治療方案:ACEI+CCB/D),糖尿病+高血壓“甜蜜殺手”+“隱形殺手”,糖尿病合并高血壓（140/90mmHg） 40-60% 糖尿病合并血壓升高（130/80mmHg） 75% 糖尿病合并高血壓死亡率 7.2倍 糖尿病死亡患者與高血壓有關(guān) 44% 糖尿病并發(fā)癥與高血壓有關(guān) 35-75%,高危和

2、極高危,2007ESC,HOT研究結(jié)果,對于糖尿病患者，嚴格降壓可進一步減少主要心血管事件的發(fā)生,Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.,UKPDS試驗 強化血糖控制和血壓控制的療效,*,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853,通過降壓最大限度地降低高血壓病患者長期的心血管疾病患病和死亡的總風險 所有高血壓患者目標血壓： 140/90mmHg 有心血管高危因素患者目標血壓： 130/8

3、0mmHg,中國高血壓防治指南 2005， ESH/ESC 2007,2005年中國高血壓防治指南高血壓治療的首要目標,降壓達標是關(guān)鍵,ADVANCE:一項在11140名2型糖尿病患者中進行的強化降壓和強化降糖治療的析因、隨機試驗,ADVANCE研究概況,共登記12877名2型糖尿病患者,11140 隨機,5569 分到 培哚普利-吲達帕胺 組,篩選期1737名患者退出,計劃隨訪期限: 4.3 年 最后一次隨訪4908人 (88%) 4081 (73%) 人堅持方案治療,失訪4 人,失訪11 人,計劃隨訪期限: 4.3 年 最后一次隨訪4863 人(87%) 4143 (74%) 人堅持方案治

4、療,5571 分到常規(guī)治療組,降壓療效, 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001, 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.001,舒張壓,收縮壓,常規(guī)治療,加用培哚普利-吲達帕胺,平均血壓(mmHg),65,75,85,95,105,115,125,135,145,155,165,隨訪期限 (月),R,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,收縮壓,ADVANCE 血壓降低 UK Prospective Diabetes Study,UK Prospective Diabetes Study,全因死亡率,隨訪期限 (月),0,

5、10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,常規(guī)治療組,總事件發(fā)生率 (%),相對風險下降 14%: 95% CI 2-25% p=0.025,5,加用培哚普利-吲達帕胺,主要聯(lián)合終點大血管或微血管事件,0,10,20,隨訪期限 （月),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,相對風險下降 9%: 95% CI: 0 to 17% p=0.041,總體事件發(fā)生率 (%),常規(guī)治療組,加用培哚普利-吲達帕胺,年齡、性別、血壓、糖化血紅蛋白的主要影響主要聯(lián)合終點,所有P 0.1,2.0,事件例數(shù),加百普樂,常規(guī)治療,(n=5,569),(n=5,571

6、),相對風險,下降 (95% CI),偏向,加百普樂,偏向,常規(guī)治療,風險比,0.5,1.0,年齡 (歲), 65,325,346,6% (-10 to 19),= 65,536,592,11% (0 to 21),性別,男,546,594,10% (-1 to 20),女,315,344,8% (-7 to 21),收縮壓 (mmHg), 140,309,341,10% (-5 to 23), 140,552,597,9% (-2 to 19),高血壓病史,無,121,136,9% (-17 to 29),有,740,802,9% (0 to 18),糖化血紅蛋白 (%), 7.5,406,

7、456,9% (-4 to 20), 7.5,451,481,11% (-1 to 22),所有患者,861,938,9% (0 to 17),冠狀動脈事件,*2P=0.02,非致死性心肌梗死或冠心病性死亡 需住院治療的不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動脈血運重建或隱匿性心肌梗死,主要冠心病事件,265,294,11% (-6 to 24),所有冠心病事件,468,535,14% (2 to 24),其他冠心病事件,283,324,14% (-1 to 27),*,事件例數(shù),(n=5,569),(n=5,571),相對風險,下降 (95% CI),偏向,偏向,風險比,0.5,1.0,2.0,常規(guī)治療,常規(guī)治

8、療,加百普樂,加用培哚普利-吲達帕胺,腎病事件,2.0,風險比,0.5,1.0,新發(fā)腎病或原有腎病惡化,181,216,18% (-1 to 32),新發(fā)微量白蛋白尿,1094,1317,21% (14 to 27),所有腎臟事件,1243,1500,21% (15 to 27)*,*2P=0.01,事件例數(shù),(n=5,569),(n=5,571),相對風險,下降 (95% CI),偏向,偏向,加百普樂,常規(guī)治療,常規(guī)治療,加用培哚普利-吲達帕胺,*多數(shù)為新出現(xiàn)的微量白蛋白尿,常規(guī)服用 培哚普利-吲達帕胺的絕對獲益,總結(jié),對于2型糖尿病患者常規(guī)給予培哚普利-吲達帕胺 ，將有以下療效： 總死亡率

9、下降14% 以上 心血管死亡下降18% 以上 主要血管事件下降9% 以上 所有冠狀動脈事件下降14% 以上 所有腎臟病事件下降21%以上,上述療效在所有主要亞組之間相似. 治療的耐受性非常好，幾乎無副作用，患者的依從性與安慰劑相似.,Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: the SANDS randomized trial,研究背景：糖尿病患者的心血管病（CVD）危險因素增加，但目前仍缺乏更有力的危險因素控制目標。 研究目的：比較2型糖尿病并有

10、亞臨床動脈粥樣硬化患者在強化治療組（LDL-C70 mg/L;SBP 115 mmHg）與標準治療組（LDL-C 100 mg/dL;S BP 130 mmHg）的動脈硬化進展情況,JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.,試驗設(shè)計： 試驗性質(zhì)：隨機、開放、雙盲 起止時間：2003.42007.6（3年） 參與單位：位于美國俄克拉荷馬州、亞得桑那州、南達科他的4個臨床中心 試驗者：499名美國印地安人，男女不限，年齡40歲，既往無CVD事件 試驗方法：將試驗者隨機分為強化治療組（N=252）與標準治療組（N=247）， 逐漸增加劑量 試驗終點： 主要終點通過

11、測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）診斷為動脈粥樣硬化 次要終點其它頸動脈與心臟超聲測量或臨床事件,JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.,結(jié) 果,JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.,ABCD研究 (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes) 糖尿病患者血壓合理控制,血壓正常的糖尿病患者 目標血壓 腦血管事件發(fā)生風險 OR 強化治療128/75mmHg 1.7 一般治療137/81mmHg 5.4 3.29 Kidney Int, 2002,6:1086,血壓目標值1

12、30/80mmHg還有待進一步調(diào)整(120/75mmHg?) 早期、長期強化降壓達標,內(nèi) 容,強化降壓達標是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年隨訪及SANDS) 培哚普利:豐富一致的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) (PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT) 聯(lián)合治療是強化降壓達標的必由之路 (優(yōu)化聯(lián)合治療方案:ACEI+CCB/D),各種藥物適應(yīng)證比較,Ang在糖尿病腎病進展中的作用,ACEI治療糖尿病的益處,抑制RAS系統(tǒng)活性，減少DN的發(fā)生 控制高血壓 降低尿蛋白 延緩DN的進展 減少DN心血管事件的發(fā)生率及死亡率 減少高血壓患者新發(fā)糖尿病的發(fā)生,J of

13、Hypertension,2008,26（suppl 3) S21-S27,培哚普利:卓越的心血管保護作用,培哚普利,高質(zhì)量降壓+有效的器官保護作用,培哚普利24小時降壓療效好,0%,25%,50%,75%,100%,培哚普利,群多普利,氯沙坦,賴諾普利,雷米普利,喹那普利,貝那普利,依那普利,卡托普利,32%,38%,50%,50%,70%,50%,80%,87%,100%,1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-295S,FDA 認證,90%,50%,50%,60%,50%,

14、50%,極低的不良反應(yīng)發(fā)生率:首劑低血壓發(fā)生率低,雅施達首劑低血壓發(fā)生率低,MAP （mmHg）,時間（h）,培哚普利改善血管緊張素II和緩激肽平衡提高eNOS活性,Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.,* P = perindopril vs placebo,pg/ml,血管進展素II P0.05*,緩激肽P0.05*,eNOS 活性 P0.05*,(pmol/min/mg protein),PERTINENT,P0.05,Apoptosis,對照,穩(wěn)定性冠心病患者,基線,1年后,Placebon=44,Placebon=4

15、4,Treatedn=43,Treatedn=43,Controlsn=45,0,10,20,P0.01,內(nèi)皮細胞凋亡,#P=controls vs baseline *P=perindopril vs placebo,Ceconi C et al. Cardiovasc Res. 2006,正常凋亡率： 3%,維持內(nèi)皮層穩(wěn)定,過度凋亡,發(fā)生粥樣硬化,對抗動脈硬化,內(nèi)皮細胞凋亡和動脈硬化,形成斑塊、斑塊破裂,內(nèi)皮的連續(xù)性,Perindopril improves cerebral blood flow significantly more than a - blocker,130,140,15

16、0,160,120,Systolic BP (mm Hg),CBF Index,25,30,35,40,p0.01 vs blocker,* p0.01vs placebo,perindopril,acebutolol,placebo,p0.01 vs blocker,30 hypertensive patients,培哚普利,高質(zhì)量降壓+有效的器官保護作用預(yù)防事件、挽救生命,培哚普利全面干預(yù)心血管事件鏈證據(jù) (n=54,667),高血壓 n=19 257,穩(wěn)定性冠心病 n=12 218,糖尿病 n=11 140,卒中后 n=6 105,心肌梗死后 n=1 252,舒張性心力衰竭 n=850,

17、高血壓 n=3845,培哚普利大型臨床研究一覽,培哚普利/氨氯地平組顯著降低主要和次要終點,阻滯劑/利尿劑有利,ACEI/CCB有利,危險比,總死亡 主要終點非致死性 MI 和 CHD 所有冠心病事件: 主要終點 + 新發(fā)心絞痛 + 致死性/非致死性心衰 致死性/非致死性卒中 所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率,0.5,1,1.5,終點,P 值,0.005 0.12 0.0048 0.0007 0.0001,0.0017,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2

18、005,不論血壓是否增高，結(jié)果高度一致,總?cè)巳?高血壓人群,非高血壓人群,PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41. EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88. ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40.,卒中后患者,卒中再發(fā),-20,-10,0,-30,RRR (%),-32%,-27%,-28%,心血管死亡、心肌梗死和可復(fù)蘇的心臟驟停,-15,-10,-5,0,-20,RRR (%),-20%,-18%,-20%,穩(wěn)

19、定性冠心病患者,血管事件,-5,0,-10,RRR (%),-9%,-10%,-9%,糖尿病患者,不論血糖是否增高，結(jié)果高度一致,Berthet K. Blood Pressure 2004; EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88. Dahlof B. Lancet 2005;366:895-906.,-15,-10,-5,0,-20,RRR (%),-13%,-18%,-16%,-15,-10,-5,0,-20,RRR (%),-20%,-19%,-19%,-30,-20,-10,0,-40,RRR (%),-38%,-28%,-28%,心

20、血管死亡、心肌梗死和可復(fù)蘇的心臟驟停,卒中再發(fā),血管事件,總?cè)巳?糖尿病人群,非糖尿病人群,卒中后患者,穩(wěn)定性冠心病患者,高血壓患者,培哚普利預(yù)防心力衰竭的發(fā)生或因心力衰竭住院,-39% P=0.002,-37% P=0.033,-26% P=0.02,-28% NS,穩(wěn)定性冠心病患者,舒張性心衰,心梗后患者,卒中后患者,EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88. Cleland JGF. Eur Heart J 2006;27:2338-2345. PROGRESS Collaborative Group. Eur Heart J 2003;2

21、4:475-484. PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666,PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666,Prevention of cardiac remodeling in post-AMI patients with preserved LV function,PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666,培哚普利: ACEI中的典范,高血壓 n=19 257,穩(wěn)定性冠心病 n=12

22、218,糖尿病 n=11 140,卒中后 n=6 105,心肌梗死后 n=1 252,舒張性心力衰竭 n=850,高血壓 n=3845,內(nèi) 容,強化降壓達標是硬道理 (ADVANCE、UKPDS十年隨訪及SANDS) 培哚普利:豐富一致的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) (PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT) 聯(lián)合治療是強化降壓達標的必由之路 (優(yōu)化聯(lián)合治療方案:ACEI+CCB/D),糖尿病合并高血壓的血壓達標率低,控制值 比例 140/90mmHg 33%(1/3) 130/80mmHg 25%(1/4) NHANES(國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究）,糖尿病合并高血壓

23、患者,腎病,交感神經(jīng)活性,RASS激活,睡眠呼吸暫停,難以降壓？,血管重構(gòu),1、杓型血壓,2、非杓型血壓,3、超杓型血壓,夜間血壓變化,10%-20%,10%,20%,4、反杓型血壓,夜間血壓高于 白天血壓5%,5、晨起高血壓,晨起血壓高于夜間平均血壓的30%,糖尿病血壓變異的常見類型,血壓達標所需使用降壓藥數(shù)量,一般糖尿病合并高血壓 2.9 合并腎病（3期） 3.5,地爾硫卓（1974）,聯(lián)合治療是降壓達標的必由之路 “Monotherapy is usually inadequate therapy” BHS IV, 腎素抑制劑(ALK) ACE2激動劑(MR-3) ACEI+NO供體結(jié)構(gòu)(NCX899) 抗高血壓疫苗(CYT006-AngQ6) 應(yīng)用Rheos壓力反射,2007 ESC/ESH高血壓診療指南推薦的聯(lián)合方案,Adapted from J Hypertens. 2007;25:1105-1187,已被證實的臨床