下肢深靜脈血栓的插管溶栓一種合理的治療選擇.ppt

1、下肢深靜脈血栓的插管溶栓 一種合理的治療選擇,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 血管外科 張紀(jì)蔚 黃曉鐘,一、溶栓治療的意義,1. DVT 治療目的,新鮮血栓里有什么？,紅細胞,纖維蛋白聚合物,血小板,凝血酶 （結(jié)合狀態(tài)的IIa）,2. 溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別,溶栓治療,內(nèi)源性纖溶活性改變小。僅小部分激活溶解血栓。 2.患者內(nèi)源性纖溶產(chǎn)生緩慢，經(jīng)常不完全且高度不確定。 血栓極少溶解,收縮機化,管腔復(fù)通差，瓣膜破壞完全。,1.輸入外源性纖溶激活物。快速 激活內(nèi)源性纖溶活性促進溶栓。 2.輸入外源性纖維蛋白結(jié)合物， 并促使與纖溶酶原結(jié)合活化， 促發(fā)溶栓。 血栓不斷溶解，血管復(fù)通、 瓣膜保存可能。,

2、3. 溶栓藥物 鏈激酶 ( SK ) 尿激酶（UK）: 作用機制：直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，無復(fù)合物 過程 特點：無抗原性，重復(fù)使用性好，主要用于新鮮血栓溶栓 組織纖溶酶原激活物（tPA）: 作用機制： tPA與纖維蛋白結(jié)合，復(fù)合物將纖溶酶原 轉(zhuǎn)變?yōu)?纖溶酶 特點：在無纖維蛋白的情況下（循環(huán)中），不激活血漿中的 纖維蛋白原,二、急性血栓的溶栓方法與評價,（一）系統(tǒng)溶栓（systemic thrombolysis） 方法：外周淺靜脈輸入溶栓藥物，激活全身纖溶系統(tǒng) 特性：溶栓藥全身平均分布 評價：與血栓接觸起溶栓作用的藥物很少，如要有效 則要大劑量，易引起全身高溶血酶癥，出血風(fēng) 險高，溶栓療效差

3、,（二）順血流方向的局部溶栓治療 （flow-directed regional thrombolytic therapy） 方法：止血帶阻斷,穿刺平面（踝)淺V，注入溶栓藥 特性：迫使溶栓藥液從足背靜脈網(wǎng)通過跖骨間穿支， 由掌深弓導(dǎo)入深靜脈 評價： 對小腿遠段DVT有一定的溶栓作用 當(dāng)藥物到達小腿上部以上平面，則由通暢的 低阻力淺V進入體循環(huán)，與血栓直接接觸少 腫脹患肢長時間耐受差,（三）導(dǎo)管直接溶栓 （catheter directed thrombolysis CDT） 方法：經(jīng)皮穿刺采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管導(dǎo)入血栓內(nèi)， 由溶栓導(dǎo)管向血栓內(nèi)注入溶栓藥物，使之與血栓充分接觸 特性：需

4、在X線或超聲引導(dǎo)下；應(yīng)用介入操作技術(shù)；用藥期間需 影像學(xué)的反復(fù)復(fù)查、全身出凝血纖溶狀態(tài)的監(jiān)測 評價：長處：溶栓藥物充分與血栓結(jié)合，溶栓效率高；藥物用量 少；出血風(fēng)險小 不足：有一定損傷；需要介入設(shè)施與醫(yī)生介入技術(shù)；費用 偏高。主要用于中央型DVT治療,三、CDT與UNIFUSE溶栓導(dǎo)管,適應(yīng)癥： 急性期的中央型、混合型DVT 禁忌癥: 大出血: 腦, 胃腸道, 肺, 腹膜后出血 大面積腦中風(fēng)（12W） 顱腦創(chuàng)傷 惡性腫瘤 特別懷疑有轉(zhuǎn)移 血小板減少癥 (20,000) 治療中出現(xiàn)危脅生命的出血 禁忌癥也許是暫時的,選擇合適的溶栓導(dǎo)管 改善溶栓效率,溶栓藥物的集中灌注 溶栓藥物與血栓充分接觸；

5、減少溶栓藥物總量； 減少大劑量溶栓藥造成全身纖容溶血癥； 縮短溶栓時間； 減少全治療費用。,UNIFUSE導(dǎo)管藥物灌注部 專利切縫設(shè)計,給藥方式 脈沖噴射法(Pulse Spray Thrombolysis) 用注射器脈沖式推注尿激酶25萬U/30SEC,藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供“通道”，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時間！,術(shù)后連續(xù)灌注法(Continuous Infusion) 利用微量泵持續(xù)注入尿激酶(5萬U/H),連續(xù)灌注能有效防止導(dǎo)管周圍及導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成 選用合適口徑與合適長度的噴射段的導(dǎo)管，能提高溶栓療效,2005年6月2008年6月，CDT 治療急性

6、（DVT） 153 例（中央型67 例， 混合型86 例） CDT+PTA：39 例 （Stent 23 例） CDT+下腔靜脈濾器： 76 例 腘靜脈入路： 97 例 小隱靜脈入路： 48 例 股靜脈入路： 6 例 大隱靜脈入路： 2 例,明確病變部位下肢靜脈順行造影（混合型）,明確病變部位下肢靜脈順行造影（中央型）,髂靜脈,股靜脈,明確病變范圍下腔及分叉處狀況,DSA,盆腔CTA,正確的穿刺引導(dǎo)引導(dǎo)溶栓導(dǎo)管進入血栓,Seldinger技術(shù)穿刺， DSA（或Duplex）引導(dǎo)下采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管噴射段完全插入血栓內(nèi)，推注溶栓藥物,選擇合適的入路 提高溶栓療效,確保入路處及置鞘段靜

7、脈腔內(nèi)無血栓形成； 盡可能順血流方向，不損瓣膜、藥物充分與血栓接觸； 改善治療過程中病人體位耐受性，利于溶栓持續(xù)進行； 便于溶栓過程中導(dǎo)管噴射段的外拔調(diào)節(jié)； 注：為常用進路。 肥胖、癱瘓等行動不便,改變體位困難者優(yōu)選。,常用入路的評價： 腘靜脈途徑：常用入路。導(dǎo)管距離短，直接到達股、髂靜脈，順血流方 向，較少受到瓣膜阻擋，適用于髂、股中央型（股淺V以上）血栓溶栓。 股靜脈途徑：同側(cè)僅用于髂靜脈溶栓，易行溶栓后進一步處理，對側(cè)距 離長，逆血流方向，受瓣膜阻擋，少用。 小隱靜脈途徑：經(jīng)小腿擴張交通枝進入小腿深靜脈、或由小隱靜脈進入 腘靜脈，并上行，可用于累及腘靜脈及以上靜脈的混合型DVT的溶栓。

8、置管與治療期間患者體位要求低，適用于肥胖、癱瘓、骨折以及行 動不便患者，溶栓期間患肢行動不受限，容易復(fù)查。,溶栓藥物使用及監(jiān)測,導(dǎo)管直接溶栓用藥（尿激酶）： 總劑量: 100 萬IU / 天（建議） 首次劑量： 20 25 萬IU / 30min 單位時間劑量: 5 10 萬IU / 小時 溶栓監(jiān)測： 測定血漿纖維蛋白原濃度（每6-12小時） 復(fù)查靜脈造影（每12-24小時），調(diào)整導(dǎo)管灌注段 停止溶栓指征： 動態(tài)血漿纖維蛋白原1.00g/l 前后兩次靜脈造影提示溶栓無進展,CASE-1,腘靜脈,小腿靜脈,治療前,治療后,CASE-2,2天,4天,6天,9天,CASE-3，（發(fā)病時 VP）,CA

9、SE-3，（溶栓天）,CASE-3，（溶栓天）,CASE-4 （發(fā)病時 VP）,CASE-4,溶栓天,溶栓天,PTA,CASE-4 （6M后隨訪）,髂總靜脈 PTASTENT治療,溶栓后 PTA前,PTA+Stent后,Porter和Moneta靜脈通暢度評分： 下腔、髂總、髂外、股總、股淺上、股淺下、腘靜脈 完全通暢 0分，部分阻塞 1分，完全阻塞 2分 靜脈通暢率 %= （前 后 ）/ 前 100% 檢查手段：順行靜脈造影、深靜脈Duplex,治療結(jié)果評價,治療結(jié)果,靜脈通暢度評分: 治療前：9.422.73分 治療后：4.742.28分 （p0.01） 靜脈通暢度率： 中央型DVT： 61.2312.67% 混合型DVT： 47.3013.41%,CDT治療DVT的體會,合適的溶栓導(dǎo)管選擇： 裂隙噴射型、合理的口徑、正確的噴射段長度。 正確的置管入路： 順