《濾泡性淋巴瘤》PPT課件.ppt

1、濾泡性淋巴瘤國(guó)內(nèi)專家一致認(rèn)為，濾泡性淋巴瘤(FL)是牙齒B細(xì)胞淋巴瘤的常見(jiàn)亞型，最近根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南和部分相關(guān)證據(jù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀，開(kāi)發(fā)了中國(guó)濾泡性淋巴瘤指南、濾泡性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(NHL)。在西方國(guó)家，NHL患者占225%。國(guó)內(nèi)所占比例低于西方國(guó)家，占NHL患者的8.1#.5%。我國(guó)發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，發(fā)病年齡與國(guó)外相對(duì)較低，地區(qū)分布作為沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率較高。泡性淋巴瘤起源于生發(fā)中心的B細(xì)胞，形態(tài)學(xué)上顯示腫瘤部分保持卵泡生長(zhǎng)模式。是包括卵泡中心細(xì)胞(小裂紋細(xì)胞)、卵泡中心母細(xì)胞(大無(wú)分裂細(xì)胞)的惡性淋巴細(xì)胞增殖性疾病組。濾

2、泡性淋巴瘤有時(shí)可以通過(guò)結(jié)合擴(kuò)散成分出現(xiàn)，根據(jù)濾泡性淋巴瘤與擴(kuò)散成分的比例，可分為主型(75%)。濾泡和擴(kuò)散混合(濾泡率25u %)；局部濾泡型(濾泡比例25%)。2，診斷，分期，預(yù)后及鑒別診斷，1。診斷：泡沫性淋巴瘤的診斷主要基于病理組織學(xué)檢查，包括免疫組織和形態(tài)學(xué)檢查，必要時(shí)參考流式細(xì)胞術(shù)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果。泡沫淋巴瘤有特征性免疫表型，細(xì)胞表面表現(xiàn)泛B細(xì)胞的標(biāo)記，免疫組織檢查通常為CD20，CD3，CD5-，CD10-，Bcl- 6，Bcl- 2，CD21，CD23，cyccle18)或t(8)；14)可以幫助診斷。根據(jù)WHO淋巴瘤分類方法，泡沫性淋巴瘤可進(jìn)一步分為13級(jí)。第1級(jí)：每高倍率

3、視野的中心母細(xì)胞數(shù)05個(gè)；2級(jí)：每高比例視野中的中心母細(xì)胞數(shù)615級(jí)3:每高比例視野中的中心母細(xì)胞數(shù)為15級(jí)，其中少數(shù)中心細(xì)胞數(shù)為3a級(jí)，成片中心母細(xì)胞浸潤(rùn)，中心細(xì)胞數(shù)為3b級(jí)。(阿爾伯特愛(ài)因斯坦，美國(guó)電視電視劇，中心細(xì)胞)在西方國(guó)家，一級(jí)泡沫性淋巴瘤占所有NHL患者的比例為20%，二級(jí)泡沫性淋巴瘤的比例為5%，三級(jí)泡沫性淋巴瘤的比例為5%。1、2、3a級(jí)泡沫性淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)為惰性，泡沫性淋巴瘤3b級(jí)患者的治療根據(jù)大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)患者的治療策略進(jìn)行。2.濾泡性淋巴瘤的檢查、階段及預(yù)后：濾泡性淋巴瘤的診斷性檢查與其他濾泡性淋巴瘤的診斷相似，需要的檢查如下。實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血球檢查

4、、血液生化檢查、血清LDH水平、乙型肝炎、丙型肝炎和HIV相關(guān)檢查。影像學(xué)檢查一般推薦頸部、胸部、腹部、盆腔強(qiáng)化CT檢查，雙側(cè)或單側(cè)骨髓活檢涂層檢查。牙齒中骨髓活檢樣品長(zhǎng)度必須至少1.5厘米。PET/CT可能有助于檢查某些隱匿性病灶，但其臨床價(jià)值不像DLBCL和霍奇金淋巴瘤亞型中的PET/CT那么重要，另外PET/CT也有助于診斷泡沫性淋巴瘤是否轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤。泡沫性淋巴瘤患者預(yù)后的預(yù)測(cè)通常包括泡沫性淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，泡沫性淋巴瘤IPI-1包括年齡60歲，AA。各項(xiàng)指標(biāo)得1分，根據(jù)分?jǐn)?shù)將泡沫性淋巴瘤患者分為低風(fēng)險(xiǎn)中高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)危險(xiǎn)組。近年來(lái)，CD20單抗治療泡沫性淋巴瘤應(yīng)用日益普及，新

5、的林爽預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)泡沫性淋巴瘤IPI- 2比泡沫性淋巴瘤IPI-1優(yōu)越。泡性淋巴瘤IPI-2包括2美球蛋白正常范圍上限、淋巴結(jié)最大直徑6厘米、骨髓侵犯、HGB60歲等因素(表1)。三、泡沫性淋巴瘤治療，1 .治療征兆腹部腫塊和持續(xù)時(shí)間的患者還不能治療，大部分患者的病變進(jìn)展緩慢，長(zhǎng)時(shí)間不接受治療也能保持良好的生活質(zhì)量，因此一般只有在認(rèn)為必須具備以下治療征兆之一的情況下才建議治療(表2)。2。治療前評(píng)價(jià)：治療前必須進(jìn)行以下檢查項(xiàng)目：病歷；體檢：注意包括胃、肝、脾大小在內(nèi)的淋巴結(jié)的部位。體力狀況B癥狀全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，生化例行程序；頸部、胸部、腹部、分支CT；乙型肝炎病毒相關(guān)檢查；骨髓活檢和涂片；一般心

6、電圖檢查。如果需要，還可以進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、PET/CT、2-微球蛋白、尿酸、血清蛋白傳記電泳和/或免疫球蛋白定量、丙型肝炎相關(guān)檢測(cè)。3 .濾泡性淋巴瘤患者的一線治療選擇：濾泡性淋巴瘤3級(jí)患者除按照DLBCL治療策略處理外，對(duì)1級(jí)和2級(jí)濾泡性淋巴瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，目前有充分的臨床證據(jù)，僅通過(guò)野放射治療、放療就能提高器官存活率，放療量為30 36 Gy泡沫性淋巴瘤患者是否將全身免疫化療添加到放射治療中仍有爭(zhēng)議。一些學(xué)者報(bào)道說(shuō)，放射療法和全身免疫化療可以改善生存。泡沫性淋巴瘤患者IFRT的不良反應(yīng)危險(xiǎn)估計(jì)超過(guò)林爽收益概率的話，建議觀察等待，暫時(shí)不要進(jìn)行放射治療。在氣固瘤負(fù)荷或泡沫性淋巴瘤IPI中

7、，高風(fēng)險(xiǎn)(1分)患者可以選擇聯(lián)合免疫化療?？傮w原則是，根據(jù)患者的年齡、全身狀況、并發(fā)癥和治療目標(biāo)，選擇高度個(gè)性化的治療方案。免疫化學(xué)治療是目前國(guó)內(nèi)外選擇最多的治療模式，8個(gè)治療過(guò)程瑞塔基單抗聯(lián)合化療的治療方法已成為國(guó)內(nèi)外治療超奇泡沫性淋巴瘤患者的首選標(biāo)準(zhǔn)方案。CHOP (cyclophosphamide Dorobisin長(zhǎng)春新堿潑尼松)節(jié)目，cyclophosphamide長(zhǎng)春新堿強(qiáng)堿強(qiáng)的松(CVP)，因此，對(duì)于體質(zhì)好、相對(duì)年輕的患者，一般劑量的聯(lián)合療法加立托基馬港化學(xué)療法單藥聯(lián)合目前國(guó)際上還沒(méi)有就晚期泡沫性淋巴瘤患者的最佳一線方案達(dá)成協(xié)議，但是最近FOLL05實(shí)驗(yàn)的腫塊分析表明R-CHOP

8、方案從風(fēng)險(xiǎn)中受益。4。泡沫性淋巴瘤患者的一線治療：與泡沫性淋巴瘤患者不同，泡沫性淋巴瘤患者仍被廣泛認(rèn)為是無(wú)法治療的疾病。如果患者還沒(méi)有表2中列出的治療跡象，可以采取觀察等待策略。對(duì)于有治療跡象的氣泡性淋巴瘤患者，目前有很多治療方法可供選擇。流行病學(xué)：FL約占美國(guó)成人非霍奇金淋巴瘤的35%，全球22%。FL發(fā)病率在歐洲、亞洲和低發(fā)達(dá)國(guó)家低，在美國(guó)，低惡性淋巴瘤的比例高達(dá)70%。FL主要影響成年人。平均年齡為59歲，男：女1: 1.7，20歲以下的人很少。兒童病例大部分為男性，常見(jiàn)部位為頭頸部，包括扁桃體在內(nèi)，腫瘤約50%為大細(xì)胞型(等級(jí))。另外，有研究表明，氟達(dá)拉哈馬具有骨髓干細(xì)胞毒性，可能與繼

9、發(fā)性腫瘤有關(guān)，應(yīng)避免早期使用。尤其是以后要接受自體造血干細(xì)胞移植(ASCT)治療的患者更是如此。5 .老年和虛弱的泡沫性淋巴瘤患者的治療：對(duì)于年老、虛弱、不能忍受聯(lián)合化學(xué)療法的患者，可以在一線加強(qiáng)單藥利托什克港、單藥化學(xué)療法、利托什克聯(lián)合單藥化學(xué)療法、支持治療。6。復(fù)發(fā)性濾泡性淋巴瘤患者的治療原則：無(wú)論使用什么誘導(dǎo)免疫化療，患者都可以經(jīng)過(guò)一定的緩解期復(fù)發(fā)，到目前為止，復(fù)發(fā)、難治性濾泡性淋巴瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療還沒(méi)有完全統(tǒng)一。救濟(jì)治療方案的選擇包括科舉方案的療效、馳豫時(shí)間、患者年齡、身體狀況、復(fù)發(fā)時(shí)的病理類型，以及一線治療后長(zhǎng)期緩解、未轉(zhuǎn)換的復(fù)發(fā)患者，可以重復(fù)使用原方案或選擇其他一線方案。對(duì)于早期(

10、12個(gè)月)復(fù)發(fā)的患者，可以選擇比較車(chē)內(nèi)用藥方案治療，如CHOP類似方案治療后復(fù)發(fā)，包含氟達(dá)拉賓的方案，救濟(jì)方案。利托西單抗治療復(fù)發(fā)泡沫性淋巴瘤患者的效率仍在45%左右，完全緩解(CR)率達(dá)6%，利托單抗也能提高尋求化療的效果。結(jié)構(gòu)化療選項(xiàng)方案包括CHOP方案、基于氟達(dá)拉濱的方案、CVP方案、放射免疫治療等，可以考慮新藥、新聯(lián)方案等，年輕復(fù)發(fā)患者應(yīng)推薦ASCT。7 .濾泡性淋巴瘤患者的維持治療：濾泡性淋巴瘤患者的病史場(chǎng)，進(jìn)展緩慢，各種迄今為止一線治療后或復(fù)發(fā)再次緩解的濾泡性淋巴瘤患者，大量林爽研究和Meta分析結(jié)果證明，利托基單藥維持治療可以改善器官生存。因此，建議初治或復(fù)發(fā)患者在誘導(dǎo)化療結(jié)束，

11、接受CR或部分緩解(PR)后，每2 3個(gè)月保留一次利托什克抗毒藥，共2年。、保持治療后增加感染的機(jī)會(huì)，特別是乙型肝炎患者，要密切觀察。8 .可轉(zhuǎn)換性濾泡性淋巴瘤患者的治療：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20p%的濾泡性淋巴瘤患者在整個(gè)林爽過(guò)程中可能會(huì)轉(zhuǎn)換為其他更具攻擊性的淋巴瘤，其中DLBCL牙齒最常見(jiàn)，年發(fā)病率為2%3%，至少持續(xù)15年，此后轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)逐漸減少，轉(zhuǎn)換為濾泡性淋巴瘤患者的患者大多預(yù)后差，轉(zhuǎn)換為濾泡性淋巴瘤患者。在18F脫氧核糖葡萄糖(FDG)-PET掃描結(jié)果中，攝取不均、標(biāo)準(zhǔn)攝取量增加都可能暗示轉(zhuǎn)換，但最終要通過(guò)病理活體檢查確認(rèn)。目前，可轉(zhuǎn)換性泡沫性淋巴瘤患者還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可采用轉(zhuǎn)換性侵襲性

12、淋巴瘤的治療方案。過(guò)去只有未接受溫和化療或化療的患者，才能選擇以安特循環(huán)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或化療的利塔基馬港，患者的前科好。、如果患者反復(fù)接受了多種茄子化療的強(qiáng)烈治療，考慮IFRT或選擇其他化學(xué)療法方案，牙齒部分建議預(yù)后不好，參加新藥臨床試驗(yàn)。David Asser，Northern Exposure(美國(guó)電視電視劇)，如果化療很敏感，就應(yīng)該再次緩解，積極考慮造血干細(xì)胞移植，尤其是ASCT。少數(shù)高選擇性患者可以嘗試斷奶電子造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)。9 .造血干細(xì)胞移植：ASCT支持的大量化學(xué)療法(HDC)牙齒泡狀淋巴瘤患者的治療作用仍有爭(zhēng)議，許多研究結(jié)果表明，患者首次緩解后，ASCT

13、作用不大，敏感復(fù)發(fā)(最好的第14次復(fù)發(fā))患者，ASCT可以延長(zhǎng)泡性淋巴瘤患者的生存期。此外，隨著allo-HSCT技術(shù)的發(fā)展，清水或非清水a(chǎn)llo-HSCT已經(jīng)初步向部分患者展示了長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)，但移植相關(guān)死亡率高仍然是主要問(wèn)題，目前僅適用于少數(shù)研究患者。4，治療不良反應(yīng)處理，建議參考中國(guó)DLBCL指南中的相關(guān)治療不良反應(yīng)處理原則進(jìn)行處理。5、療效標(biāo)準(zhǔn)，目前淋巴瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通常采用1999年國(guó)際工作組發(fā)表的指南和2007年國(guó)際協(xié)調(diào)計(jì)劃修訂后的指南。1999年版標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)CT掃描測(cè)量的擴(kuò)大淋巴結(jié)體積的縮小，以及骨髓涂層和活體檢查確定的骨髓滲透程度。療效分為CR、不確定的完全緩解(CRu)、PR

14、、穩(wěn)定(SD)、復(fù)發(fā)或進(jìn)行(PD)。FDG-PET/CT已添加到2007年版本的標(biāo)準(zhǔn)中。PET/CT可以確定剩馀部分是PR還是CR，因此修訂后的標(biāo)準(zhǔn)將取消CRu，僅分成CR、PR、SD、PD。影像學(xué)檢查應(yīng)在化療結(jié)束至少3周后進(jìn)行。具體的療效評(píng)價(jià)是表3，表4，追蹤內(nèi)容包括反復(fù)診斷性檢查、根據(jù)林爽情況進(jìn)行影像學(xué)檢查(取決于病變部位和臨床表現(xiàn))和身體檢查。泡沫性淋巴瘤的主要治療方案，第一，第一治療方案：苯丁酸氮芥(Chlorambucil)和/或單藥利托西瑪(Rituximab)適用于年老體弱的患者。R-CHOP節(jié)目：retoping回歸第一天，每34周重復(fù)一次，8R-6CHOP。牙齒方案是臨床治療

15、泡沫性淋巴瘤患者最常用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。老年、心臟功能不好的患者，可以用腎上腺素、吡喃阿霉素或脂質(zhì)體代替現(xiàn)有的阿霉素。R-CVP方案：牙齒方案是臨床治療泡沫性淋巴瘤患者常用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。比R-CHOP溫和，適合年老心臟功能不好的患者。R-F節(jié)目：ritunay anti-1天；普盧大拉賓第24天；每28 d重復(fù)一次。注意：免疫抑制作用比較明顯，患者容易感染。2，在一線治療后，鞏固或維護(hù)免疫化療后，采用ritostan抗維護(hù)治療，用ritostan抗Han 375mg/m2，每23個(gè)月重復(fù)一次，共2年。注：柔道治療后療效為CR、CRu、PR的患者可以進(jìn)入維持治療，治療期間發(fā)生低免疫球蛋白血癥，停用ritoscrma抵抗后自行恢復(fù)。3，二次治療方案1。如果第一次治療結(jié)束后有長(zhǎng)的無(wú)治療間隔，可以考慮復(fù)發(fā)后繼續(xù)應(yīng)用原案。2.R-FC節(jié)目：防止彈出的第1天；Fludalabine和cyclophosphamide第24天；每28 d重復(fù)一次。注意事項(xiàng)：要考慮預(yù)防抗卡氏肺囊病的治療。3.R-F節(jié)目：防止彈出的第1天；普盧大拉賓第24天；每28 d重復(fù)一次。4.可以考慮采用雙線方案治療DLBCL。ESHAP (Eshap (GDP(千兆位地塞米松