肥胖癥的診斷和治療進(jìn)展.ppt

1、肥胖癥的診斷和治療進(jìn)展,解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 李 劍,肥胖癥的定義,體內(nèi)貯積的脂肪量超過(guò)理想體重20以上，而不是指實(shí)際體重超過(guò)理想體重20以上。,病 因,單純性：只有肥胖而無(wú)任何器質(zhì)性 疾病的肥胖癥 繼發(fā)性：皮質(zhì)醇增多癥、POCS、胰 島素瘤、下丘腦性肥胖、甲 減、肥胖性生殖無(wú)能癥、性 腺功能低下等,病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳 精神神經(jīng)因素：下丘腦腹內(nèi)側(cè)核為飽食中樞 內(nèi)分泌因素：甲狀腺素、胰島素、糖皮質(zhì)激素、-內(nèi)啡肽 生活方式與飲食習(xí)慣,亞太地區(qū)肥胖流行病學(xué)特點(diǎn),亞太地區(qū)肥胖的患病率較低而超重的發(fā)生率較高 超重： 美國(guó) 65 加拿大70 肥胖： 美國(guó) 45 加拿大30,韓國(guó) (1995年WHO標(biāo)準(zhǔn)）

2、 超重：20.5% 肥胖：1.5% 日本（1990-1994國(guó)家營(yíng)養(yǎng)普查） 超重：男性 24.3% 女性 20.2% 肥胖：南方 城市農(nóng)村 嚴(yán)重地區(qū) 超重：50% 大多數(shù)地區(qū) 肥胖：10% 太平洋島國(guó)人群體形健壯，BMI較高肥胖與超重的患病率受地區(qū)、種族及文化 背景的影響,在BMI較低時(shí)肥胖相關(guān)性疾病 的發(fā)生率即可增高,一些西方國(guó)家的研究表明，BMI25時(shí) 肥胖相關(guān)性疾病的發(fā)生率增加 新加坡、香港及中國(guó)大陸部分地區(qū)研究： BMI23時(shí)與肥胖相關(guān)性疾病，如2型糖尿 病與高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)顯著上升 低于WHO定義歐洲地區(qū)發(fā)病率增加的BMI的切點(diǎn),定義肥胖的切點(diǎn)主要根據(jù),由參照人群得到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 或隨

3、體脂含量的增加而上升的發(fā)病率和死亡率 故推薦在亞太地區(qū)超重與肥胖的切點(diǎn)應(yīng) 低于歐美等國(guó)家,香港男性,香港女性,同一BMI水平，亞洲人傾向于腹型肥胖,腹型肥胖（腰圍，歐洲人群，1998 WHO) 男94cm 女80cm 不同人群中與特定腰圍相關(guān)的疾病危險(xiǎn)性不同 南亞體脂趨于向心性分布 與歐洲數(shù)據(jù)相比，在同一BMI水平，軀干部的 皮褶較厚，平均腰臀比顯著增高 亞洲人群，發(fā)病率和死亡率多發(fā)生在BMI較低 和腰圍較小的人群 建議男90cm 女80cm，有待修訂,肥胖和超重的患病或發(fā)生率急速上升,某些太平洋島國(guó)，城市肥胖的患病率 女性56-74% 男性44-57% 中國(guó)1982-1992年間 城市超重人

4、口：9.7%14.9% 農(nóng)村超重人口：6.8%8.4%,肥胖與相關(guān)疾病的關(guān)系,肥胖與高血壓、高脂血癥、冠心病、中風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)疾病、POCS、生殖功能降低、某些癌癥等有關(guān),WHO成人BMI標(biāo)準(zhǔn)、腰圍及相關(guān)疾病危險(xiǎn),分類(lèi) BMI 相關(guān)疾病危險(xiǎn) 體重過(guò)低 18.5 低(但其他疾病危險(xiǎn)性增加） 正常范圍 18.5-24.9 平均水平 超重 25 肥胖前期 25-29.9 增加 I度肥胖 30-34.5 中度增加 II度肥胖 35-39.5 嚴(yán)重增加 度肥胖 25 極為嚴(yán)重增加,亞洲成人BMI標(biāo)準(zhǔn)、腰圍及相關(guān)疾病危險(xiǎn),分類(lèi) BMI 相關(guān)疾病危險(xiǎn) 腰圍 90/80 90

5、/80 體重過(guò)低 18.5 低(但其他疾病 平均水平 危險(xiǎn)性增加） 正常范圍 18.5-22.9 平均水平 增高 超重 23 肥胖前期 23-24.9 增加 I度肥胖 25-29.9 中度增加 II度肥胖 30 嚴(yán)重增加,肥胖的治療,包括飲食和體力活動(dòng)以及日?；顒?dòng)和思想的改變 采取措施糾正攝食過(guò)多和體力活動(dòng)的減少,Treatment options for different levels of BMI and other risk factors in Asian populations Diet Activity Drug VLCD Surgery BMI 23-25 kg/m 2 : N

6、o additional risk Increased WC DM / CHD / HT / HL * BMI 25-30 kg/m 2 : No additional risk (consider) Increased WC (consider) DM/CHD/HT/HL BMI 30 kg/m 2 : No additional risk (consider) (consider) (consider) Increased WC (consider) (consider) (consider) DM/CHD/HT/HL ( intensive) ( intensive) (consider

7、) (consider) KEY: Waist circ u m f e rence 90 cm (men), 80 cm (women) *Specific therapies relating to the risk factor or condition (DM, CHD, HT, HL) may be necessary N O T E : If two or more diseases present eg. hypertension, then an anti-obesity drug may be used.,肥胖的飲食治療,許多國(guó)家都有基于本國(guó)經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的膳食指南 在一些亞洲國(guó)

8、家，膳食的碳水化合物和脂肪多，而蛋白質(zhì)少 措施： 通過(guò)減少高度精細(xì)的碳水化合物，用粗碳水化合物替代，并降低脂肪的攝入來(lái)減少總熱量攝入 教育患者控制飲食和健康的攝食習(xí)慣。膳食治療的關(guān)鍵在指導(dǎo)患者改變其膳食而限制熱量攝入 可以使用非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑，而脂肪的替代品Olestra并不多見(jiàn)，目前不推薦,Principles of nutrition related to obesity * Food selection should be guided by available foods which vary from country to country in the Asia-Pacific reg

9、ion . * Distribution of food intake should be as even as possible throughout the day and meals should not be skipped as a weight control method. * Meals should be adequately sized so that snacks are not needed between meals. 2 0 - 3 0 % or less of the total dietary energy should be from fats and oil

10、s. * Carbohydrates should account for 55-65% of total energy. * Protein should not exceed 15% of total energ y. * Fresh fruits, vegetables and wholegrain foods should be encouraged. * lcohol intake should be restricte . Depends on a country s current fat intake eg. some Asian countries may need to l

11、ower fat intake to 20% but in some Pacific Islands, 30% may be sufficient .,體力活動(dòng),單獨(dú)使用體力活動(dòng)治療肥胖，3個(gè)月降低45Kg是適度的 根據(jù)年齡和文化氛圍制定體力活動(dòng)建議 強(qiáng)調(diào)增加日?；顒?dòng)如走路和爬樓梯 肥胖患者不必要參加劇烈活動(dòng)，低中度活動(dòng)足夠,7000卡熱量的消耗可減重1Kg,減肥藥物的禁忌癥,兒童 曾發(fā)生此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)者 妊娠和哺乳婦女 正在使用其它選擇性5HT重?cái)z取抑制劑的患者,極低熱量膳食（VLCD),VLCD指商品化的包裝食品，提供日常的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和必要礦物質(zhì)以及足夠的碳水化合物以防止電解質(zhì)

12、丟失 VLCD通常允許400800卡/日，可導(dǎo)致迅速的體重減輕，1.0-1.5kg/周。且主要是脂肪減少，而負(fù)氮平衡很輕。 但是并不改變攝食習(xí)慣，或?qū)е麻L(zhǎng)期的體脂減輕 盡管VLCD時(shí)短期體重減輕迅速。停用此方案后普遍體重增加 所以強(qiáng)調(diào)膳食、行為和生活方式的改變對(duì)維持體重減輕的重要性,在使用VLCD前應(yīng)健康攝食和增加體力活動(dòng),極低熱量膳食（VLCD),VLCD減重有效，可以用于嚴(yán)重肥胖，或需要快速減重的患者 在臨床試驗(yàn)中，一年低熱量膳食(1200卡/日)導(dǎo)致的體重減輕與VLCD有同樣效果 盡管有效，應(yīng)有醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，以及體重管理計(jì)劃,手術(shù),胃部分切除對(duì)BMI40的患者有效。 胃的結(jié)扎（胃形成術(shù)）、胃

13、空腸短路手術(shù)導(dǎo)致 嘔吐, 應(yīng)定期隨訪 吸脂術(shù)不適于均勻性肥胖，可由于局部肥胖者,常用減肥藥,1.中樞神經(jīng)作用減肥藥 2.非中樞神經(jīng)作用減肥藥 3.中藥,1.中樞神經(jīng)作用減肥藥,1.1 影響兒茶酚氨類(lèi)藥物（苯丙胺類(lèi)：苯特明） 促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放 興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取 抑制攝食中樞使食欲下降 副作用：易激動(dòng)、失眠、頭暈、欣快感、心率 加快、血壓升高、頭痛、出汗、惡心嘔吐、 腹瀉等,1.2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑,1.3 影響5羥色胺類(lèi)藥物（氛氟拉明）,促進(jìn)5羥色胺釋放 抑制神經(jīng)末梢對(duì)5羥色胺的再攝取 增強(qiáng)飽食中樞的利用 增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性

14、 副作用:口干、乏力、抑郁、胃腸道反應(yīng) 由于其肺動(dòng)脈高壓和肥厚性心臟瓣膜病變?cè)谌澜绶秶倩?1.4 同時(shí)影響兒茶酚胺、5羥色胺類(lèi) 藥物（西布曲明-諾美亭、可秀、曲美、澳 曲輕）,抑制去甲腎上腺素、5羥色胺的再攝取 促進(jìn)肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用 降低血糖、血脂 副作用：興奮、失眠、出汗、便秘、惡心等，有死亡病例 血壓不能控制和控制不好的高血壓病人，心衰、心率失常 及腦中風(fēng)的患者、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，孕婦、哺 乳期婦女及準(zhǔn)備妊娠的婦女等，都不宜使用,其它中樞性食欲抑制劑,瘦素leptin 瘦素受體激動(dòng)劑 飽滿(mǎn)素satiltin 神經(jīng)肽Y受體拮抗劑,2. 非中樞神經(jīng)作用減肥藥,2.1 胃腸

15、道脂肪酶抑制劑（賽尼可）: 減少脂肪攝入 2.2 葡萄糖苷酶抑制劑：減少糖類(lèi)物質(zhì)的攝入和吸收 2.3 二甲雙胍 2.4 激素類(lèi)（甲狀腺素、生長(zhǎng)激素） 2.5 胃腸動(dòng)力調(diào)整藥：大黃制劑、脂必妥（紅曲） 2.6 腺苷受體拮抗劑：麻黃堿、咖啡因、茶等能刺激脂 肪氧化、增加能量消耗 2.7 3腎上腺素能受體拮抗劑：增加白色脂肪組織的 脂解和棕色脂肪組織的產(chǎn)熱，降低脂肪蓄積 2.8 脂肪替換品：Olestra,賽尼可,第一個(gè)也是唯一的非中樞神經(jīng)作用的減重 藥物 選擇性抑制胃腸道的胃脂肪酶和胰脂肪酶 不影響或很少影響淀粉酶、胰蛋白酶、糜 蛋白酶和磷脂酶的活性 可減少膳食中30的脂肪吸收,3. 中藥,L o

16、 n g - t e rm goals for obesity therapyCriteria Treatment successReduction of excess weight 5-6kg or 10% of initial body weightMaintenance of BMI 23 kg/m 2 Blood pressure any reductionBlood glucose any reduction Glycaemic control (HbA 1c ) any improvementOther risk factors any reduction For Asian po

17、pulations. BMI cut-off will be higher in Pacific Islanders. Haemoglobin A 1c,S u b - groups at high risk from obesity and appropriate prevention strategies Parameter/ Family history Other factors measurement Selective BMI 23 kg/m 2 Obesity Smoking cessation Prevention in Asian populations (populatio

18、n Type 2 diabetes Low birth weight groups ) : BMI 25 kg/m 2 in European populations Hypertension Sedentary occupation BMI 26 kg/m 2 Dyslipidaemia Some ethnic groups in Pacific Islanders* eg. Polynesians, Asian Indians, Australian Aborigines Minority groups,Targeted BMI 25 kg/m 2 Type 2 diabetes Prev

19、ention in Asian populations (individuals ) : BMI 30 kg/m 2 in European populations BMI 32 kg/m 2 in Pacific Islanders* Waist circumference 90 cm (men), 80 cm (women) in Asian populations Waist circumference 94 cm (men), 80 cm (women) in European populations * P ro p o s e d BMI 26 kg/m 2 in Pacifi c

20、 Island populations (Swinburn et al 1999) * *P ro p o s e d BMI 32 kg/m 2 in Pacific Island populations (Swinburn et al 1999),兒童肥胖,可導(dǎo)致多種慢性疾病IGT 、胰島素抵抗、2型糖尿病、 高血壓病、血脂紊亂、肝硬化等,兒童肥胖的診斷,由于生長(zhǎng)發(fā)育速度的不同，兒童和青少年的肥胖和超重的測(cè)量有困難，脂肪含量的測(cè)量與兒童發(fā)育階段有關(guān)。有兩個(gè)體脂增加階段 57歲 青春期早期 在兒童切點(diǎn)要根據(jù)年齡進(jìn)行校正，一些國(guó)家有其自己的計(jì)算不同年齡體重、高度和肥胖的圖表（如新加坡）,兒童肥

21、胖的診斷,推薦BMI/年齡表 第95百分位數(shù)者為肥胖 第85百分位數(shù)者為危險(xiǎn) （Himes & Dietz 1994,WHO 1995) 國(guó)際性標(biāo)準(zhǔn)BMI/年齡表（ Dietz 等1999） 在18歲左右 第85百分位數(shù)對(duì)應(yīng)于 BMI25 第95百分位數(shù)對(duì)應(yīng)于 BMI30 但此標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于亞太地區(qū)兒童，而且，其人為地將超重地患病率定義為15，而肥胖為5,兒童肥胖的控制,與成人不同，防止體重增加比減輕體重更重要。最佳和最有效的治療兒童肥胖的方法是針對(duì)家庭而不僅是兒童。通過(guò)鼓勵(lì)增加日?；顒?dòng)、校園運(yùn)動(dòng)、健康的進(jìn)餐習(xí)慣 通過(guò)在學(xué)校增加普通的活動(dòng)獲得有效的能量消耗。在發(fā)達(dá)國(guó)家，兒童肥胖的發(fā)生率增加與

22、靜止的生活方式有關(guān)：看電視、計(jì)算機(jī)和電子游戲是兒童不活動(dòng)的主要根源。,兒童肥胖的飲食治療,只能少量限制能量的攝入，以便提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)以保證生長(zhǎng)發(fā)育，在兒童不推薦VLCD,藥物治療,在兒童和青少年藥物治療的作用尚未確定，但在極端病例可以考慮。在小于18歲的兒童藥物治療沒(méi)有充分的數(shù)據(jù),肥胖的測(cè)量和評(píng)估方法,人體測(cè)量學(xué) 方法簡(jiǎn)單，易于掌握 但是對(duì)肌肉特別發(fā)達(dá)或水腫的人不適用,1.1 體重指數(shù)BMI=kg /m2,正常：18.5-24.9 18.5-22.9 超重：25 23 肥胖：30.0 25 ( 1997 WHO ) ( 2000 亞洲 ) 受身高的影響小 不能反映局部體脂分布,1.2 理

23、想體重與肥胖度,理想體重（kg)=身高（cm)-105 或【身高（cm)-100】0.9(男） 0.85(女） 肥胖度【（實(shí)測(cè)體重標(biāo)準(zhǔn)體重）/標(biāo)準(zhǔn)體重】 100 正常：10 超重：10-20% 肥胖：20% 精確度不高、不能衡量局部體脂,1.3 腰圍、腰臀比,腰圍：站立位、雙足分開(kāi)25-30cm，在肋骨最下緣和髂骨上緣之間的中點(diǎn)水平，平穩(wěn)呼吸時(shí)測(cè)量 臀圍：臀部最突出部測(cè)量周經(jīng) 中心型肥胖 （WHR) 男0.90 女0.85 腹型肥胖（腰圍，歐洲人群，WHO) 男94cm 女80cm,2 . 密度測(cè)量法,*是測(cè)量體脂成分的經(jīng)典方法 *目前主要使用間接測(cè)量方法 水下稱(chēng)重法、皮褶厚度法 *測(cè)量出身體

24、的密度，再運(yùn)用Brozek 的體脂率推算公式計(jì)算體脂率，從 而計(jì)算出人體的體重、去脂體重和 體脂，因此稱(chēng)為身體密度法,2.1 水下稱(chēng)重法,測(cè)定體脂的金標(biāo)準(zhǔn): 脂肪： 比重0.9g cm-3 非脂部分：比重1.1g cm-3 人體體積（陸地體重水下體重）/水的密度 人體密度 陸地體重 / 人體體積 體脂百分比（4.57/人體密度-4.142) 100% 優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果準(zhǔn)確、誤差2-3% 缺點(diǎn)：耗時(shí)多，不便攜帶需要配合 不能測(cè)定局部體脂量,2.2 皮褶厚度法,原理：人體約有2/3的脂肪組織分布在皮下， 按公式推算出皮下脂肪和人體脂肪總量 部位：肱二頭肌區(qū)、肱三頭肌區(qū)、肩胛下區(qū)、 腹部、腰部等 簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)

25、的可靠方法，廣泛用于臨床和一些流行病學(xué)調(diào)查,同位素釋法,脂肪組織幾乎無(wú)水分，測(cè)定水分含量，可間接計(jì)算體內(nèi)脂肪含量 方法：將氚標(biāo)記的定重量水注入體內(nèi)，經(jīng)過(guò)2-4小時(shí)（均勻分布在除脂肪以外的各部位）后測(cè)定體液中氚的密度，可以計(jì)算出體內(nèi)總水量，得出去脂體重和人體脂肪含量 去脂體重體內(nèi)總水量/0.70(或0.72)(人體組織含水分的百分比 ) 人體脂肪含量(%)=【體重-去脂體重)/體重】100 優(yōu)點(diǎn)：測(cè)定值的變異系數(shù)小，誤差為1左右 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴、技術(shù)難度大，同位素的不良影響及不能測(cè)量局部體脂,4. 生物電阻抗法,原理：脂肪組織和其它含水量大的組織電阻抗不同，脂肪多，電阻大 方法：用50kHz的單

26、頻或變頻交流電，將一對(duì)電極置于受試者的上肢和下肢測(cè)量阻抗，根據(jù)公式推算人體水分含量和體脂含量 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格相對(duì)低廉、快速簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，結(jié)果和水下稱(chēng)重法十分接近 缺點(diǎn)：體位、體溫、脫水等影響結(jié)果。不能測(cè)量局部體脂,5. 雙能X線吸收法,原理：兩束能量不同的微弱X線穿過(guò)人體。通過(guò) X線衰減程度的差異間接計(jì)算出體內(nèi)非脂肪組織、脂肪組織和骨礦物質(zhì)的含量 優(yōu)點(diǎn): 安全、精確度高 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，檢查對(duì)象有體重的限制，適用于體重150kg的個(gè)體。 不能測(cè)量局部體脂,6. 超聲檢測(cè),原理：發(fā)射脈沖超聲進(jìn)入人體，不同的組織有不同的回聲強(qiáng)度和聲衰減：含水多，聲衰減少；脂肪組織含水量少，與相鄰的皮膚肌肉組織的回聲特性有明顯差異，可分辨脂肪組織的邊界，并測(cè)量其厚度 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)便、可靠、可測(cè)量總體脂及局部體脂。與CT檢測(cè)的相關(guān)性較好。 缺點(diǎn)：穩(wěn)定性稍差。 受檢查者的經(jīng)驗(yàn)和手法影響,C T,原理：根據(jù)CT掃描層面或節(jié)段的脂肪組織面積及體積來(lái)估測(cè)總體脂和局部體脂。一般用臍孔或第4-5腰椎間水平掃描，計(jì)算腹腔內(nèi)臟脂肪面積，120cm2診斷為中心性肥胖 優(yōu)點(diǎn)：快速準(zhǔn)確，誤差小于1，是診斷腹型肥胖最精確的方法之一。 缺點(diǎn)：價(jià)格較昂貴，有X線輻射,MRI,可準(zhǔn)確辨別脂肪組織、根據(jù)掃描層面脂肪組織的面積、體積推算總體脂和局部體脂 多層掃描：是測(cè)定內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪