病歷質(zhì)控.ppt

1、病歷質(zhì)控張敬2012.3.28,病歷書寫質(zhì)控,目標(biāo): 1 、傳統(tǒng)病歷質(zhì)控方法 2、 臨床路徑病歷質(zhì)控方法,合格病案的標(biāo)準(zhǔn),1、符合國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求； 2、滿足醫(yī)療和病案管理的基本要求； 3、能夠準(zhǔn)確地回答5個(gè)W和一個(gè)H的問題（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,良好病案的標(biāo)準(zhǔn),1、首頁診斷可以在病程記錄獲得支持； 2、病程記錄、檢查化驗(yàn)所獲得的診斷全部在首頁中反映。,優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn),1、對病情的合理、詳盡分析； 2、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師查房、會診意見； 3、有教學(xué)和科研意識。,一、病歷書寫的依據(jù)及要求,衛(wèi)生部2010病歷書寫基本規(guī)范 中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員

2、會 住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),(一)病案質(zhì)控內(nèi)容,1、病案首頁 各項(xiàng)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確 疾病診斷和手術(shù)名稱完整、準(zhǔn)確 診斷順序正確,首頁 單項(xiàng)否決 1、空白首頁 2、傳染病漏報(bào) 3、血型錯(cuò)誤 注意： 1、主要診斷選擇錯(cuò)誤 2、主任（或病房主管醫(yī)師）簽字 3、院內(nèi)感染 4、藥物過敏 5、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,1.醫(yī)療信息填寫完整、準(zhǔn)確 2.傳染病上報(bào)及時(shí) 3.血型書寫準(zhǔn)確 4.主要診斷選擇、書寫準(zhǔn)確 5.各級醫(yī)師簽字及時(shí),主要診斷選擇： 總則：選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的診斷為主要診斷 疾病診斷的填寫順序 主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后 嚴(yán)重的疾病在前

3、，輕微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后,（1）疾病名稱的構(gòu)成,病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌,（2）主要情況選擇,總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。,（3）手術(shù)操作名稱,構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下： （范圍）部位+術(shù)式+入路+ 疾病性質(zhì) 例如： 闌尾切除術(shù) （范圍） 部位+ 術(shù)式 肺部分切除術(shù) （范圍） 部位+ 術(shù)式,（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。,1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院

4、時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者； 2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,3、現(xiàn)病史,按時(shí)間順序書寫。包括： 發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情

5、況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,4、既往史,既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,5、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史,個(gè)人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮

6、膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 7、?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 8、檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,9、初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,再次或多次入院記錄,要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病

7、史。,入院記錄 單向否決 1、無入院記錄 2、實(shí)習(xí)生代寫 3、24小時(shí)未完成 注意： 缺欠內(nèi)容：1、主訴 2、現(xiàn)病史 3、現(xiàn)病史描述 4 、主訴與現(xiàn)病史不符 5、既往史/家族史/個(gè)人史/月經(jīng)婚育史 6、體格檢查 7、?？茩z查 8、?？撇轶w 9、初步診斷 其他缺陷：1、遺漏陽性體征 2、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫,主訴：,現(xiàn)病史需注意：,（三）病程記錄,內(nèi)容包括: 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對

8、下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,1、患者入院不足24小時(shí)出院,書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,2、患者入院不足24小時(shí)死亡,書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,3、上級醫(yī)師查房記錄,對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見。,4、主治醫(yī)師首次查房記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診

9、斷的分析及診療計(jì)劃等。,5、接班記錄,內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,6、轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,7、階段小結(jié),內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,8、搶救記錄,內(nèi)容包括病情變化情況

10、、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,9、有創(chuàng)診療操作記錄,內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,10、會診記錄,會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 急會診時(shí)記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,11、術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征

11、、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,12、術(shù)前討論記錄,因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,13、麻醉術(shù)前訪視記錄,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,14、

12、麻醉記錄,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,15、手術(shù)記錄,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,16、手術(shù)安全核查記錄,內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,17、手術(shù)清點(diǎn)記錄,內(nèi)容包括患者姓名

13、、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,18、術(shù)后首次病程記錄,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,19、麻醉術(shù)后訪視記錄,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,20、出院記錄,是內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,21、死亡記錄,內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入

14、院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,22、死亡病例討論記錄,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,23、病重（病危）患者護(hù)理記錄,內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（四）知情同意書,1、手術(shù)同意書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,2、麻醉同意

15、書,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,3、輸血治療知情,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,4、特殊檢查、特殊治療同意,內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,5、病危（重）通知書,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，

16、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,（五）醫(yī)囑,長期醫(yī)囑:內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑:內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,（六）

17、輔助檢查報(bào)告,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。,（七）體溫單,內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,（八）記錄時(shí)間要求,1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； 2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 3、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 。,4、首次病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 5、日常病程記錄

18、對病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,5、主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 6、接班記錄 由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。,7、轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 8、階段小結(jié) 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。,9、搶救記錄,因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,10、有創(chuàng)診療操作記錄,應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。,11、會診記錄,常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成

19、急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,（九）打印病歷內(nèi)容及要求,1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 3、條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,三、終未病案質(zhì)控,病案質(zhì)量控制質(zhì)的目標(biāo)就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面符合所

20、提出的質(zhì)量要求，是對其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。質(zhì)量控制的范圍涉及病案形成全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，如醫(yī)療表格設(shè)計(jì)過程、病案內(nèi)容采集過程、病案書寫過程等。,在科技檔案的管理中，病案強(qiáng)調(diào)全過程的質(zhì)量監(jiān)控。由于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對病案質(zhì)量監(jiān)控也是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多途徑，多方案。,1、質(zhì)控目標(biāo),病歷書寫的及時(shí)性 病案的完整性 符合法律、法規(guī)、規(guī)定的要求,2、完整性檢查內(nèi)容,病案組成的各個(gè)部分的完整； 血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查； 外科系統(tǒng)要求至少

21、查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定。 各類記錄應(yīng)有醫(yī)師簽字。,對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)。應(yīng)有相應(yīng)在的簽字。 病歷應(yīng)當(dāng)包含能夠確定病人身份的證明資料。準(zhǔn)確的病人姓名、年齡、病案號等信息。,凡進(jìn)行某項(xiàng)檢查、治療都應(yīng)有相應(yīng)的記錄。如：手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 規(guī)定應(yīng)有的記錄，如：轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。,3、及時(shí)性檢查內(nèi)容,入院記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院病人記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成； 主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；,出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完； 及時(shí)記錄各種檢查、操作，包括其過程及結(jié)果； 手術(shù)記錄在術(shù)后6個(gè)小時(shí)內(nèi)必須完成

22、；及時(shí)填報(bào)各種傳染病報(bào)告及腫瘤報(bào)告。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,4、法律、法規(guī)、規(guī)定的要求,（1）不合法的修改記錄 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （2）病歷書寫、檢查操作等的醫(yī)師簽字 （3）知情同意書的患者簽字,病程記錄 單向否決： 缺欠內(nèi)容： 1、首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃 2、8小時(shí)內(nèi)首程記錄 3、48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)首次查房 4

23、、24小時(shí)內(nèi)交接班記錄 5、24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄 6、危重患者未按時(shí)記錄病程 7、疑難、危重患者無主任查房記錄 8、搶救記錄不全 9、術(shù)前討論 10、麻醉同意書 11、麻醉記錄、手術(shù)同意書 12、24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄 13、手術(shù)記錄 14、死亡搶救記錄 15、6小時(shí)內(nèi)搶救記錄,注意： 缺欠患者、家屬及醫(yī)師簽字： 1、各種知情同意書 2、大型手術(shù)上級醫(yī)師簽名確認(rèn) 3、麻醉記錄、手術(shù)同意書 4、尸檢意見及簽字,重點(diǎn)： 缺欠內(nèi)容： 1、操作記錄 2、自動出院或放棄治療患者及家屬簽字 3、術(shù)前小結(jié) 4、術(shù)前看病人記錄 5、麻醉師看病人記錄 6、手術(shù)內(nèi)容 7、術(shù)后首程 8、階段小結(jié) 9、會診記錄 10、病情變化分析、判斷、處理及結(jié)果 11、異常檢查分析、判斷、處理記錄