圍手術(shù)期液體治療.ppt

1、圍術(shù)期液體治療,北京大學(xué)第三醫(yī)院 蔣建渝,體液組成,體液 男 占體重 60% 女 占體重 50%,體液,細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓 改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng),組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同 血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液,血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。,血漿與組織間液的滲透平衡,液體在毛細(xì)血管壁兩側(cè)的移動(dòng)主要取決于: 毛細(xì)血管靜水壓 capillary

2、hydrostatic pressure 血漿膠體滲透壓 colloid oncotic pressure 毛細(xì)血管通透性 permeability of the capillary,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:靜濾出量 kf ：毛細(xì)血管通透系數(shù) Pcap：毛細(xì)血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時(shí) PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì),-=extPart_01C791AB.A,因此 V = kf Pcap P 三個(gè)條件: 毛細(xì)血管靜水壓 血漿膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性 正常時(shí) 毛細(xì)血管動(dòng)脈端Pcap 4

3、.5 Kpa P (血漿COP) 3.3 Kpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液,正常時(shí) 毛細(xì)血管靜脈端 Pcap 1.3 Kpa 前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流 任何病理改變導(dǎo)致kf 、Pcap 、P 變化 都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動(dòng),外科病人圍術(shù)期液體丟失或轉(zhuǎn)移 的幾個(gè)方面,術(shù)中液體的輸注,術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個(gè)部分： 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水) 術(shù)中生理需要量. 術(shù)中繼續(xù)損失量.(失血,第三間隙,蒸發(fā),引流,尿液等) 補(bǔ)償性擴(kuò)容量（compensatory intravascular volume ex

4、pansion，CVE）,術(shù)中液體的輸注,第一方面: 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 不同外科情況,液體丟失或轉(zhuǎn)移特點(diǎn)不同.,不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：,胃、腸穿孔、腹膜炎： 滲出液電解質(zhì)含量 Na+ 138meq/L K + 4.9meq/L Cl 和4%以上蛋白質(zhì) 腸梗阻： 腸液電解質(zhì)含量特點(diǎn) Na+ 110120meq/L K + Cl 與血漿相似 HCO 3含量比血漿高2-3倍,不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：,急性膽道感染，急性胰腺炎： 大量血管內(nèi)也向組織間隙轉(zhuǎn)移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)量急劇 組織灌注受損嚴(yán)重時(shí)使細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，細(xì)胞功

5、能受損，病情更趨惡化。,消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血容量。 治療：首要問(wèn)題迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液；另外,血細(xì)胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應(yīng)予注意。,不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：,可見(jiàn)，外科疾病或創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細(xì)胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細(xì)胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。 因此, 必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成分與細(xì)胞外液相近的晶體液和補(bǔ)充一定量的膠體液。,第二方面: 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法則： 第一個(gè)10kg 4ml/kg 第二個(gè)10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人

6、禁食8小時(shí)則為： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml,術(shù)中液體的輸注,第三方面: 術(shù)中生理需要量： 第一個(gè)10kg 100ml/kg /日 第二個(gè)10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如70kg病人需100 x10 + 50 x10 +20 x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kcal 每天需鉀,鈉各1.5mEq/kg.,術(shù)中液體的輸注,第三間隙手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液,第四方面: 術(shù)中液體向第三間隙轉(zhuǎn)移: 手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液 上腹部手術(shù) 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh,術(shù)中液體的輸注

7、,第五方面: 補(bǔ)償性擴(kuò)容量: 指麻醉狀態(tài)下(全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉),外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血容量相對(duì)不足.,另外 術(shù)中體液變化還包括: 蒸發(fā) 0.8 1.2ml/kgh 失血 急性中等量失血時(shí)，組織間液以每 10min 500ml的速度移至血管內(nèi)。 尿液 胃腸引流液等,術(shù)中液體的輸注,抗利尿激素(ADH) ADH 的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)濃度的變化，調(diào)節(jié)范圍在 50 mOsm/L 1400 mOsm/L 之間,術(shù)中液體的輸注,抗利尿激素(ADH),非應(yīng)激狀態(tài)病人，每一毫滲克分子溶質(zhì)從腎排出可帶出10ml尿 而應(yīng)激狀態(tài)的手術(shù)病人則每一毫滲克分子溶質(zhì)的排出僅可帶出1.21.6ml尿，亦即每排

8、10ml尿約含68mOsm溶質(zhì)。,手術(shù)病人糖代謝特點(diǎn): 創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,目前一般認(rèn)為： 4小時(shí)以內(nèi)中、小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖 或僅輸糖25克； 超過(guò)4小時(shí)以上的手術(shù)給予葡萄糖50-100克，應(yīng)緩慢滴注。,由此可見(jiàn)，外科疾病或創(chuàng)傷和手術(shù)均可導(dǎo)致大量功能性細(xì)胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細(xì)胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。 必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成分與細(xì)胞外液相近的晶體液和補(bǔ)充一定量的膠體液。,小結(jié): 術(shù)中補(bǔ)液特點(diǎn)是 補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 維持有效循環(huán)

9、血容量,術(shù)中補(bǔ)充的液體，最終都須排出體外，在無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的情況下，通常在第二五天排出。第三間隙的液體進(jìn)入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。 對(duì)于心、腎代償功能差的病人，應(yīng)注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。,目前，圍術(shù)期最初階段補(bǔ)充晶體液，隨后在需要擴(kuò)展、維持容量時(shí)又應(yīng)減少晶體液的用量，換用膠體液。 一般 晶：膠=13：1 (1.4:1),液體治療的歷史變遷,許多液體治療策略發(fā)展于l950sl960s。起初認(rèn)為創(chuàng)傷引起的代謝和內(nèi)分泌的變化僅僅導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留，所以需要限制液體的輸入。圍手術(shù)期補(bǔ)充葡萄糖液或葡萄糖鹽水. 后來(lái)推測(cè)手術(shù)后細(xì)胞外容量的減少，是由于體內(nèi)液體再分布流向了“第三間隙”，所以需要增加液體的輸注以補(bǔ)充

10、這些“丟失”的體液。 在對(duì)朝鮮和越南戰(zhàn)爭(zhēng)中積累的經(jīng)驗(yàn)提示積極的液體復(fù)蘇能改善生存。,液體治療的歷史變遷,7080年代Shoemaker主張: 通過(guò)液體輸注達(dá)到循環(huán)功能的“超常狀態(tài)”(supranormal)來(lái)達(dá)到復(fù)蘇的目的,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 Goal Directed Fluid Administration,氧供,氧耗,CI.(Shoemaker et al. Chest 1988;94:1176) 混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和乳酸.(Ziegler DW et al, Surgery 1997;122:584) TEE監(jiān)測(cè)CO. (Gan TJ,et al. Anesthesiolog

11、y 2002;97:820 Conway DH, anesthesia 2002;57:845),膠體液和晶體液的選擇,Valanovich V. (1998)復(fù)習(xí)八篇文獻(xiàn)，對(duì)應(yīng)用晶體和膠體液復(fù)蘇病人的死亡率進(jìn)行分析： 結(jié)果 接受晶體液復(fù)蘇死亡率較膠體液復(fù)蘇的減少5.7% 分成 創(chuàng)傷/膿毒血癥組 擇期手術(shù)組 則 前者晶體液組死亡率減少12.3% 擇期手術(shù)組晶體液死亡率增加7.8%,對(duì)于創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染的病人可能有差異,嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細(xì)血管通透性增加，可使給予的膠體滲透到血管外，失去其擴(kuò)張血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。,擇期手術(shù)病人，毛細(xì)血管漏出

12、量?jī)H局限于手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。,不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布,5%葡萄糖液1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 666ml,總體內(nèi)水分1000ml,細(xì)胞外水分 333ml,血管外水分 250ml,血管內(nèi)水分 83ml,血管內(nèi)水分 250ml,細(xì)胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 0ml,平衡鹽液1000ml,血管內(nèi)水分 625ml,細(xì)胞外水分 2500ml,血管外水分 1875ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 -1500ml,3%Nacl 1000ml,血管內(nèi)水分 1000ml,細(xì)胞外水分 1000ml,血管外水分

13、 0ml,體內(nèi)總水分1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 0ml,5% Albumin 1000ml,小結(jié): 術(shù)中過(guò)度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內(nèi)容量，還可導(dǎo)致細(xì)胞水腫。 平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的。 高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充。 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義。,過(guò)度輸注平衡鹽液可致,不易維持有效血容量 液體從血管內(nèi)組織間隙 血管內(nèi)膠體滲透壓下降 易致血管外水分過(guò)度增加 組織器官水腫 血液過(guò)渡稀釋，影響組織氧供,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in

14、Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode,Frankel HL, J Trauma, 1996,Normal,Ringers Lactate,Major Edema,創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會(huì)有明顯變化 如ARDS時(shí)， 肺更趨變小,約0.4 手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域組織的 形成“ Capillary Leak”,一旦膠體液進(jìn)入組織間隙，罕見(jiàn)它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncotic pressure gradients)從間質(zhì)區(qū)重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒(méi)有。這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出

15、現(xiàn)持續(xù)水腫。,晶體液或膠體液輸那種液體?,爭(zhēng)議尚未解決 葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量 晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!,Na+ K+ Ca+ Cl- Mg+ HCO3- PH Glucose血漿 142 5 5 109 2 27 7.40 - 晶體液 crystalloids乳酸林格液 130 4 3 109 - 28 6.0-8.5 - 復(fù)方乳酸鈉 葡萄糖 130 4 3 109 - 28 3.5-6.5 50勃脈力A 140 5 98 3 7.4 其他 醋酸根27 葡萄糖酸根23,電解質(zhì)組成 mmol/L,膠

16、體液,膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過(guò)毛細(xì)血管膜而彌散。 常用的膠體液有 5%白蛋白 鮮凍血漿（FFP） 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑如血定安、血脈素等,白蛋白 Albumin,548個(gè)氨基酸殘基組成. 分子量:6600069000D之間. PH 7.4 半衰期(循環(huán)血液)1820天. 血漿 70%的膠體滲透壓由白旦白形成. 5%生理鹽水溶液與血漿膠體滲透壓等張.,右旋糖苷40 右旋糖苷70,右旋糖苷40( Dextran 40 ) 平均分子量40000D 右旋糖苷70( Dextran 70 ) 平均分子量70000

17、D 高分子量D-葡萄糖多聚體 右旋糖苷40輸注后24小時(shí)內(nèi)腎排出70%.,血定安 Gelofusion,琥珀酸明膠制劑 等張鹽溶液 平均分子量 3500D 血管內(nèi)半壽期約三小時(shí).,羥乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch HES）,HES 200/0.5 6% 10% HES 450/0.7 New HES 130/0.4 6% 平均分子量 130000 D 多數(shù)成分 70000 D 以上 水結(jié)合力維持時(shí)間 1224小時(shí) 腎閾 約為 5000070000 D,一般認(rèn)為，分子量10萬(wàn)30萬(wàn)D 的HES 具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用 因此HES 200/0.5和130/0.4 都可減少

18、休克時(shí)血漿和白蛋白的滲漏，對(duì)減輕組織水腫和治療休克均有好處。,一般認(rèn)為，分子量10萬(wàn)30萬(wàn)D 的HES 具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用 因此HES 200/0.5和130/0.4 都可減少休克時(shí)血漿和白蛋白的滲漏，對(duì)減輕組織水腫和治療休克均有好處。,腎閾 70,000D,70,000D HES顆粒 排出體外,70,000D HES顆粒,不斷降解,HES分子的代謝及清除,平均分子量變化與擴(kuò)容穩(wěn)定性關(guān)系,200,000D,70,000D,4小時(shí),適宜的輸液策略,用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營(yíng)養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失 關(guān)注動(dòng)態(tài)

19、的容量變化過(guò)程 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),術(shù)中輸液量的爭(zhēng)論,關(guān)于術(shù)中輸液量尚有不同觀點(diǎn): 開(kāi)放液體（“濕”）（代表人物 Tom Shires)和限制輸液（“干”）(代表人物 Francis Moore)的爭(zhēng)論始終沒(méi)有停止,圍術(shù)期開(kāi)放輸液和限制液體的爭(zhēng)論,支持開(kāi)放輸液者（濕派）指出充沛的容量負(fù)荷的種種優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進(jìn)食固體食物 縮短住院時(shí)間 ,圍術(shù)期開(kāi)放輸液和限制液體的爭(zhēng)論,主張限制輸液者（干派）則列舉了過(guò)多的容量帶來(lái)的問(wèn)題 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 腎臟負(fù)擔(dān)增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的可

20、能 ,支持開(kāi)放輸液者（濕派）的觀點(diǎn)（1）,80例病人，用前瞻、雙盲和隨機(jī)對(duì)照研究方法 比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2 ml/kg）和開(kāi)放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結(jié)論：開(kāi)放輸液組PONV的發(fā)生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775.,支持開(kāi)放輸液者（濕派）的觀點(diǎn)（2）,100例病人，隨機(jī)分成常規(guī)輸液和目標(biāo)控

21、制輸液組 兩組病人進(jìn)食固體食物的時(shí)間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時(shí)間分別為7 3 vs 5 3天 術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36% vs 14% 結(jié)論：目標(biāo)控制輸液腸蠕動(dòng)早，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時(shí)間提早 Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820.,主張限制輸液者（干派）的觀點(diǎn),病人總數(shù)172例，

22、加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641,液

23、體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,液體過(guò)多輸注可引起全身性水腫,降低組織養(yǎng)張力,影響傷口愈合. 結(jié)場(chǎng)手術(shù),隨機(jī)分兩組: A限制性液體組(不含第三間隙) B標(biāo)準(zhǔn)液治療組(含第三間隙),液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,限制性液體組 標(biāo)準(zhǔn)液治療組 硬外鎮(zhèn)疼預(yù)負(fù)荷 無(wú) 6%HES500ml 第三間隙 無(wú) 第一小時(shí)0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小時(shí)0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%NS 3ml/Kg/h 禁食丟失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丟失 等量輸注6%HAES 丟失50

24、0ml補(bǔ)0.9%NS 最多允許超500ml 1000-1500ml,500ml 失血大于1500ml 補(bǔ)6%HAES 或依HCT給血制品. 失血大于1500ml給 血制品或依HCT,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,結(jié)果: A(n=69) B(n=72) 并發(fā)癥 21 40 大 8 18 小 15 36 組織愈合 11 22 心肺并發(fā)癥 5 17,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,大并發(fā)癥 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水腫(機(jī)械通氣) 0 4 心動(dòng)過(guò)緩 0 4 腎衰 0 1 傷口感染 9 18

25、,“干”“濕”之爭(zhēng)的現(xiàn)狀與未來(lái),文獻(xiàn)甚多，觀點(diǎn)相互矛盾，各種觀點(diǎn)均可找到臨床證據(jù) 未來(lái)的研究應(yīng)該更加關(guān)注：在設(shè)計(jì)良好的外科手術(shù)中和具有相同并發(fā)癥的高危病人中，研究圍術(shù)期不同種類的液體輸注對(duì)不同臟器功能的影響,外科手術(shù)圍術(shù)期液體復(fù)蘇的目標(biāo),維持水電解質(zhì)平衡,維持一充足的血漿膠體滲透壓,維持或達(dá)到正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定. 增加微循環(huán)血流,保證氧向組織細(xì)胞的遞送和維持正常的細(xì)胞代謝. 恢復(fù)不同液體腔隙間的液體平衡. 預(yù)防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強(qiáng). 保護(hù)腎功能.,液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明 適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局 其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,組織灌注的重要

26、性,多年來(lái)證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期 心臟外科手術(shù)病人CI 2.4 L/minm2無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67% 非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并認(rèn)為HR, T, CVP 和Hb對(duì)病人死亡的預(yù)示意義不大 與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān),危重病人增加灌注（DO2I）治療目標(biāo),1979年Shoemaker 建議 超生理指標(biāo) CI 4.5 L/min.m2 DO2 600 ml/min.m2 VO2 170 ml/min.m2 1988年Shoemaker對(duì)88例高危外科病人的前瞻性研究證明確實(shí) 1994年Hage

27、s等在109例病人，結(jié)果反增加死亡率 液體和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善預(yù)后,小結(jié): 液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注 補(bǔ)液策略的應(yīng)用取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況 傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新 擴(kuò)充血容量：膠體液效率更高 補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液 限制晶體液入量（避免超量輸注）對(duì)擇期手術(shù)的患者有益 避免過(guò)度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥,組織灌注狀態(tài)評(píng)估,神經(jīng)活動(dòng) 尿量 毛細(xì)血管充盈 外周靜脈充盈 皮膚溫度 中心溫度 酸堿平衡狀態(tài),混合靜脈血氧飽和度 氧遞送 CO CaO2 血清乳酸 胃粘膜內(nèi)pH值,近來(lái),出現(xiàn)了一些評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)的新方法,它們

28、引起的創(chuàng)傷更小,包括多普勒技術(shù)、超聲波心動(dòng)描記術(shù)、脈搏波分析、鋰稀釋法測(cè)心排血量、改良Fick法和胸阻抗法等。 另外有一些測(cè)量組織灌注更尖端的方法,包括微量透析技術(shù)、中心靜脈血氧定量檢測(cè)、組織pH和氧合測(cè)定，以及近紅外線光譜診斷技術(shù)等。 然而,它們的作用還待進(jìn)一步的發(fā)掘和論證。,液體治療時(shí)，應(yīng)注意保持,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 25gm/L 血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 防止負(fù)荷過(guò)度,謝 謝 !,指定教材,郭應(yīng)祿 祝學(xué)光: 外科學(xué) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2003.,參考文獻(xiàn),Ronald D.Miller,et al : Millers Anesthesia sixth edition Elsevier Inc.2005 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775. Gan T