困難氣道的處理.ppt

1、困難氣道的處理,內(nèi)蒙古醫(yī)科大附屬醫(yī)院 韓志強(qiáng),ASA困難氣道的定義,定義 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管遇到了困難，或兼而有之,困難氣道的定義,一、面罩通氣困難 1 麻醉前Spo2 90%的病人，如無人幫助，用純氧和面罩正壓通氣不能維持SPO290% 2 在面罩正壓通氣過程中，如無人幫助，不能防止和糾正通氣不足。,氣管插管困難,受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上方獲成功；或用直接喉鏡操作進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作時(shí)間超過10min方獲成功。,氣道管理的重要性,30%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起，包

2、括（但不限于）死亡，腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等。 美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件引起的。,氣管插管困難的預(yù)測(cè),張口度 頦甲間距 Mallampatis試驗(yàn) Cormack分級(jí) 頸椎活動(dòng)度、脊髓損傷與否及平面 是否飽胃,氣管插管困難的預(yù)測(cè) 張口度（成人） 最大張口時(shí)上下門齒間的距離 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,甲頦間距 頸部完全伸展時(shí) 甲狀軟骨切跡至頦凸的距離 6.5 cm 不會(huì)發(fā)生插管困難 6.06.5 cm 插管會(huì)有困難 6.0 cm 不能經(jīng)喉鏡插

3、管,甲頦間距測(cè)量方法,Cormack 分級(jí) 用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu) 級(jí) 聲門完全顯露 級(jí) 聲門部分顯露，見后聯(lián)合 級(jí) 顯露會(huì)厭或其頂，不見聲門 級(jí) 聲門和會(huì)厭均不能顯露,Mallampatis 試驗(yàn) 病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu) 類 見軟腭、咽門弓和懸雍垂 類 見軟腭和咽門弓，懸雍垂 被舌根遮蓋 類 僅見軟腭 類 未見軟腭,級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 可見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 咽門弓 咽門弓 不見咽門弓 不見咽門弓 懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂,Mallampatis 試驗(yàn),喉鏡顯露分級(jí),急癥/非急癥氣道,非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣

4、和氧合，有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。 急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。,困難氣管插管的原因,巨大甲狀腺腫,巨大甲狀腺腫壓迫氣管,巨大甲狀腺腫壓迫氣管,巨大甲狀腺腫,56歲，男性，156cm,90kg,不能平臥，口唇發(fā)紺，慢誘導(dǎo)保留呼吸，纖支鏡，不能通過， 怎么辦？,門齒松動(dòng),困難氣道處理指南的內(nèi)容, 氣道評(píng)估 氣道檢查 其他評(píng)估 困難氣道處理的前期準(zhǔn)備 困難氣道患者的氣管插管策略 困難氣道患者的拔管策略 困難氣道處理后的事項(xiàng),氣道評(píng)估,病史： 床旁病史詢問：有無困難氣道

5、病史？ 舊病歷回顧： 既往史分析：有無先天性、獲得性疾病或者創(chuàng)傷史，可能造成面罩通氣或氣管插管困難？ 麻醉記錄分析：有無有關(guān)困難氣道的描述？,氣道檢查,術(shù)前氣道檢查有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道。 根據(jù)各項(xiàng)氣道檢查的結(jié)果，制定氣道分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)。 現(xiàn)有的氣道等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估困難氣道的敏感性和特異性各異。 目前，尚無任何評(píng)分系統(tǒng)得到ASA困難氣道處理任務(wù)組的Fail-safe（十分保險(xiǎn)）認(rèn)證。,術(shù)前氣道檢查的內(nèi)容（ASA推薦）,檢查項(xiàng)目 1 上切牙長(zhǎng)度 2 頜正常閉合時(shí)上下切牙的位置關(guān)系 3 下頜前伸時(shí)上下切牙位置關(guān)系 4 張口時(shí)上下切牙間距（開口度） 5 懸雍垂可見度（舌咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)） 6 上腭形狀 7

6、下頜活動(dòng)度和下頜間隙 8 甲-頦間距 9 頸長(zhǎng) 10 頸寬 11頭頸活動(dòng)度, 其他評(píng)估,ASA推薦： 對(duì)于病史可疑或氣道檢查異常的患者，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如影像學(xué)和直接喉鏡檢查以幫助評(píng)估患者存在困難氣道的可能性。,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。 ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車或便攜式工具箱。 ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。,應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則,1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn)。 2.確保至少有一名助手。 3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。 4.在整個(gè)氣道處理過程中（包括拔管后），必須盡一切可能保證患者通氣滿意和氧供充分

7、。,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,困難氣道處理推車或便攜式困難氣道處理工具箱內(nèi)的設(shè)備： 1 常用喉鏡包括各種型號(hào)及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡） 2 各型號(hào)的氣管導(dǎo)管 3 氣管插管輔助工具（包括：插管芯、通氣導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器、光索、插管鉗等） 4 各種型號(hào)的喉罩（包括經(jīng)典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩） 5 光導(dǎo)纖維支氣管鏡 6 逆行引導(dǎo)氣管插管器具 7 至少具備一種裝置用于無創(chuàng)緊急通氣，如經(jīng)氣管噴射通氣裝置、空心噴射通氣管芯、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 8 有創(chuàng)急癥氣道通氣器械（如環(huán)甲膜切開） 9 呼出CO2監(jiān)測(cè)裝置,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,纖支鏡視頻,I:韓志強(qiáng)纖支鏡視頻.mp4,光索引

8、導(dǎo)法 光索是前端裝有燈泡、后端連 接電池把柄的導(dǎo)管芯 插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光 光索前端正位于環(huán)甲膜后 推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門,電池把柄,插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索,氣管導(dǎo)管,光索前端發(fā)光燈泡,頸前光斑,帝式喉鏡,喉罩引導(dǎo)法 先置入 3 號(hào)或 4 號(hào)喉罩 當(dāng)通氣罩位置正確時(shí) 經(jīng)通氣管置入 ID 6.0 mm 氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管將滑入氣管 首次成功率 75% 總成功率 90%,A,B,C,D,處理流程,對(duì)于每個(gè)需要麻醉的病人，至少在實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對(duì)待。1.已預(yù)料的困難氣道 對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)

9、該做到：告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參予。,視頻喉鏡,朗杰牌LJ-92便攜式彩色視頻喉鏡的組成,喉 鏡,獨(dú)特流線型手柄，人體工程學(xué)設(shè)計(jì)，插入順暢、舒適。 雙規(guī)格喉鏡設(shè)計(jì)，針對(duì)成人、兒童。,朗杰牌LJ-92便攜式彩色視頻喉鏡產(chǎn)品特點(diǎn),高清大屏幕液晶顯示器，視野寬闊、無視覺盲區(qū)、咽喉結(jié)構(gòu)整體放大顯露。,朗杰牌LJ-92便攜式彩色視頻喉鏡產(chǎn)品特點(diǎn),處理流程,3)麻醉前確定建立首選方案和至少一個(gè)備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。4)在氣道處理開始前充分面罩吸

10、氧。 5)盡量選擇清醒道變成急癥氣道。 6)在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。7)能看到聲門的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。,采用清醒氣管插管的理由,1.清醒患者能較好地維持自然呼吸道的通暢。 2.清醒患者能夠維持足夠的肌肉張力，使上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)相互獨(dú)立，便于識(shí)別，如舌根、會(huì)厭、喉、食管、咽后壁等。 3.全身麻醉誘導(dǎo)后患者的喉向前移位，可使喉鏡顯露和氣管插管更加困難。 4.麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)緊急情況的心理負(fù)擔(dān)輕。,清醒氣管插管的要點(diǎn),1.清醒氣管插管不等于對(duì)患者不進(jìn)行任何處理。 2.清醒氣管插管

11、成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行滿意的氣道局部麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。,清醒氣管插管的要點(diǎn),3.滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案應(yīng)能：使患者維持滿意的自主呼吸和對(duì)言語指令做出正確反應(yīng)，可提供滿意的氣管插管條件，使患者遺忘氣管插管操作過程。 4.目前較為常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案是逐步追加應(yīng)用小劑量芬太尼并聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定，主要優(yōu)點(diǎn)是可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。,通過引導(dǎo)芯拔管,困難氣道拔管的策略,1 權(quán)衡：清醒后拔管與意識(shí)恢復(fù)前拔管 2 評(píng)估：拔管后可影響患者通氣的臨床因素 3 準(zhǔn)備：拔管后通氣困難的緊急處理 4 考慮：拔管后需要快速再次氣管插管的引導(dǎo)設(shè)備,困難氣道的原因已解除,如果經(jīng)手術(shù)治療困難氣道的原因已被解除（如頸部瘢痕攣縮已切除），預(yù)計(jì)拔管后氣道處理不