8-17-2011年新版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》解讀-1.ppt

1、2011年新版原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南解讀,MSD 醫(yī)學(xué)事務(wù)部,2,中華醫(yī)學(xué)會(huì) 骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì),人民衛(wèi)生出版社Dec. 2006,骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,3,骨質(zhì)疏松臨床診療指南,疾病What 人群Who 治療How,誰(shuí)有高風(fēng)險(xiǎn)因素? 誰(shuí)需要 BMD 測(cè)定? 誰(shuí)需要治療?,疾病定義? 疾病分類(lèi)？ 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?,如何選擇治療藥物? 如何監(jiān)測(cè)? (有效性和安全性) 如何提高病人的依從性?,4,一、概述（定義、分類(lèi)、流行病、危害） 二、臨床表現(xiàn) 三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 四、診斷與鑒別診斷 五、預(yù)防和治療 六、 附件三個(gè)（骨量測(cè)定、鑒別診斷、參考文獻(xiàn)）,2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,可

2、防可治,骨折、疼痛、脊柱畸形,新關(guān)注,5,新指南更新內(nèi)容,6,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,NIH (2001) 骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。,骨質(zhì)疏松癥定義,WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病.,7,骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果骨折,定義： 骨質(zhì)疏松性骨

3、折，也稱(chēng)為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日常活動(dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折 常見(jiàn)骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端,NIH 2001,8,骨質(zhì)疏松的防治,骨質(zhì)疏松 預(yù)防比治療更重要 -預(yù)防骨質(zhì)疏松 -預(yù)防首次骨折 -預(yù)防再次骨折,骨質(zhì)疏松 隱蔽的殺手 發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn),找到那些沒(méi)有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)的目標(biāo)人群,9,危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,危險(xiǎn)因素,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,骨折危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,What?,Who?,10,不可控因素,可控因素,人種 老齡 絕經(jīng)后 母系家族史,低體重 影響骨代謝藥物 低雌激素狀態(tài) 吸煙, 過(guò)量飲酒等 缺乏鍛

4、煉 鈣攝入不足 Vitamin D 攝入不足 高鈉飲食 蛋白質(zhì)攝入過(guò)高或者過(guò)低,骨質(zhì)疏松癥 危險(xiǎn)因素,China Guideline 2011,11,骨質(zhì)疏松骨折 的臨床危險(xiǎn)因素,吸煙 使用糖皮質(zhì)激素 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 飲酒（3單位/天） 低BMD,Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史,很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是相同的,12,骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自測(cè)工具（OSTA）,13,國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)

5、（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活中的具體 表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的一套自我測(cè)試題，每當(dāng)一道題的答案為“Yes”，則代表回 答者伴隨有該題目所包含的風(fēng)險(xiǎn)因子,IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題,14,1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？ 2.您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ 3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類(lèi)藥品嗎？ 4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？ 5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6.您每天吸煙超過(guò)20支嗎？ 7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的） 8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ 9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)1

6、2個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？ 10.男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性,新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題,China Guideline 2011,15,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,中國(guó) 中國(guó)香港 中國(guó)臺(tái)灣 新加坡 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 泰國(guó),調(diào)查問(wèn)卷 16項(xiàng)危險(xiǎn)因素,11項(xiàng)顯著性差異的 變量,絕經(jīng)后婦女,L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,16,OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,17,骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估

7、個(gè)體脆性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（概率）,網(wǎng)上評(píng)估 http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/,查表方法：（年齡、臨床危險(xiǎn)因素） -基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代） -基于BMI（結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素）,基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個(gè)獨(dú)立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對(duì)骨折發(fā)生率、預(yù)期壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆性骨折臨床危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性的因素建立計(jì)算機(jī)模型，預(yù)測(cè)未來(lái)10年髖部及其他主要部位脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)。,China Guideline 2011,18,WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：FRAX,年齡、性別 體重、身高 以往

8、骨折史 父母髖部骨折 吸煙 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過(guò)量飲酒3單位/天 低骨密度（BMD）,19,因?yàn)槿狈χ袊?guó)的大型研究數(shù)據(jù)支持，暫借 用美國(guó)的推薦閾值 未來(lái)10年髖部骨折概率3% 未來(lái)10年任何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率20%,基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療閾值,China Guideline 2011,20,FRAX使用注意事項(xiàng),適用人群 適用4090Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折 不適用人群 已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T-2.5，或已發(fā)生脆性骨折），已進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的 地區(qū)人種差異 因中國(guó)數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會(huì)很大 其他骨折相關(guān)因素 沒(méi)有考慮跌倒風(fēng)險(xiǎn),Chi

9、na Guideline 2011,21,有脆性骨折 骨密度測(cè)定 鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷,非暴力、輕微外力發(fā)生骨折,世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn),其他骨代謝疾病 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,22,骨質(zhì)疏松癥的診斷,依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷,China Guideline 2011,23,鑒別診斷,基本實(shí)驗(yàn)室檢查： 骨骼X線片骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系 血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖 鈣、磷、堿性磷酸酶,提 示 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍 有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升 以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷,China Guideline 2011,24,鑒別診

10、斷,進(jìn)一步檢查： 血沉、血?dú)?25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物 其他,China Guideline 2011,25,骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷常見(jiàn)疾病,26,初次骨折,骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防,骨質(zhì)疏松,尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素,China Guideline, 2011,骨質(zhì)疏松癥的防治策略 骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo),27,骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防,初次或者再次骨折,已有骨質(zhì)疏松癥 (T-2.5) 或者已發(fā)生過(guò)脆性骨折,China Guideline, 2011,28,需要治療的人群,脆性骨折,無(wú)論骨密度如何,治 療,有骨密度測(cè)定,T-2.5 無(wú)論是否骨折,一

11、項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素,治 療,治 療,-2.5T-1 無(wú)論是否骨折,China Guideline 2011,29,治 療,治 療,治 療,有過(guò)脆性骨折,OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”,無(wú)骨密度測(cè)定,髖部骨折概率3% 任何骨折概率 20%,FRAX,OSTA-4,China Guideline 2011,需要治療的人群,30,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程,China Guideline 2011,31,基礎(chǔ)措施適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù) 和康復(fù)治療期間 調(diào)整生活方式 (營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等) 骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑 (鈣, 維生素 D) 預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施） 藥物干預(yù) 康復(fù)治療,骨質(zhì)疏

12、松的防治策略,China Guideline 2011,32,鈣的推薦補(bǔ)充劑量,正常成年人補(bǔ)充：800mg /d 絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg /d 我國(guó)老年人食物攝取約400mg /d 需額外補(bǔ)充補(bǔ)元素鈣：500600mg /d,中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量 China Guideline 2011,注 意 無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療 應(yīng)注意高鈣血癥，及超大劑量補(bǔ)充潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),33,維生素D推薦補(bǔ)充劑量,普通成年人： 200IU（5g）/d 老年人： 400800IU（1020g）/d 治療骨質(zhì)疏松可以達(dá)到的劑量： 8001200IU/d 理

13、想補(bǔ)充效果的判斷： 血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量 China Guideline 2011,注 意 定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣,34,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療,SFDA新批準(zhǔn)藥物 藥物應(yīng)用：適應(yīng)癥、療效、用法、注意 每類(lèi)藥物安全性關(guān)注 臨床關(guān)注問(wèn)題： 關(guān)于聯(lián)合用藥 關(guān)于療效監(jiān)測(cè),China Guideline 2011,35,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療,China Guideline 2011,36,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,37,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphospho

14、nates）,38,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,39,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,40,China Guideline 2011,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,41,42,降鈣素（Calcitonin）,China Guideline 2011,43,降鈣素（Calcitonin）,China Guideline 2011,44,China Guideline 2011,雌激素類(lèi)（Estrogen）,45,China Guideline 2011,甲狀旁腺激素（PT

15、H）,46,China Guideline 2011,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)（SERMs）,47,China Guideline 2011,雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）,48,China Guideline 2011,活性維生素D及其類(lèi)似物,1,25雙羥維生素D3（ 骨化三醇）,49,China Guideline 2011,活性維生素D及其類(lèi)似物,1羥基維生素D3（ -骨化醇）,50,China Guideline 2011,維生素K2（四烯甲萘醌）,51,新指南關(guān)于聯(lián)合用藥的建議,同時(shí)聯(lián)合 鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物可以和其他藥物 聯(lián)合使用； 不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物； 同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽和PTH不能提供加倍的療效。 序貫聯(lián)合 尚無(wú)明確證據(jù)指出抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌， 有研究表明序貫使用促形成和抑制吸收藥物是可行的。,China Guideline 2011,52,新指南，新關(guān)注,危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨質(zhì)疏松癥的診斷 骨質(zhì)疏松防治新進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群 明確診治目標(biāo) 預(yù)防疾病,脆性骨折 骨密度檢測(cè) 鑒別診斷,注重安全，合理應(yīng)用,治已病治未病,全面完整的診斷，避 免誤診、漏診,