危重病人的氣道管理

1、POWEPOINT,適用于五彩繽紛主題及相關(guān)類別演示,危重病人的氣道管理,目 錄,氣道管理概述,機械通氣 是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。,一 機械通氣的概念,二 機械通氣的目的, 維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要 改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換 肺內(nèi)霧化治療 預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,三 機械通氣的適應(yīng)癥, 阻塞性通氣功能障礙，如 COPD 限制性的通氣功能障礙，如 間質(zhì)性肺疾病 肺實質(zhì)病變，如 重癥肺炎 心肺復(fù)蘇

2、需強化氣道管理 ，如使用某些呼吸抑制藥物時 低通氣 預(yù)防性使用,四 機械通氣的禁忌癥,機械通氣無絕對禁忌癥。 正壓通氣的相對禁忌癥為： 伴有肺大皰的呼吸衰竭 未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫 嚴重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未補足血容量者,五 呼吸機的基本構(gòu)造,呼吸管路,顯示屏,加溫濕化器,主機,目 錄,機械通氣的實施,一 呼吸機與病人的連接方式,1、無創(chuàng)機械通氣的連接方式, 面罩與鼻罩,適用于神志清楚、合作 、短時間使用呼吸機者。, 面罩與鼻罩,2、有創(chuàng)機械通氣的連接方式,經(jīng)口氣管插管, 經(jīng)鼻氣管插管,氣管切開,經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點比較,適用于需要長期使用機械通氣或頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻

3、塞、解剖死腔占潮氣量比例較大而需要機械通氣者。一般不作為機械通氣的首選途徑。 缺點：當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率 時,為T模式。 自動切換點:后備通氣頻率對應(yīng)的周期 如BPM=10次/分,呼吸周期=60秒/10=6秒,則呼吸機等待6秒,如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機,呼吸機則為S工作模式,相反為T模式,有創(chuàng)呼吸機的主要通氣模式有： 控制通氣（CV） 輔助控制通氣（CAMV） 壓力支持通氣(PSV) 間歇正壓通氣（IPPV） 持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP） 同步間歇指令通氣(SIMV) 。 注意：不同模式可以聯(lián)合使用, 控制通氣（CV） 控制通氣是呼吸機完全替代病人自主呼吸的通氣方式。 呼吸機在吸

4、氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，隨著吸氣動作進行，壓力上升至一定水平或吸入的容量到達一定水平，呼吸機隨即停止供氣， 此時伴隨患者胸廓和肺被動性的回彈或萎陷的同時，呼吸閥被打開，肺內(nèi)氣體被排出，故而產(chǎn)生呼氣。呼吸機如此周而復(fù)始地工作，產(chǎn)生患者的呼吸動作，改善呼吸功能。,隨吸/呼氣相切換方式不同，可以分為壓力控制模式（定壓型間歇正壓通氣）和容量控制模式（定容型間歇正壓通氣）。,19,預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時間，即壓力控制通氣（PCV）。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預(yù)設(shè)水平，此時，送氣速度減慢，以維持預(yù)設(shè)壓力到預(yù)設(shè)吸氣時間結(jié)束，轉(zhuǎn)向呼氣。,P,Flow,V,潮氣量、呼吸頻率完全由呼吸機

5、控制的通氣模式即容量控制通氣（VCV）,21,P,V,Flow, 控制通氣（CV） 呼吸機和其管道系統(tǒng)對患者的吸氣企圖或反應(yīng)完全置之不顧?；颊卟荒芨淖兒陀绊懲庵芷谥械娜魏苇h(huán)節(jié)。呼吸機的頻率和潮氣量或壓力等均是預(yù)置的。應(yīng)用CV時，不能允許患者進行自主呼吸，否則會造成患者與呼吸機的拮抗，所以有時需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑來抑制自主呼吸。, 同步間歇強制通氣（SIMV） 同步間歇強制通氣是指呼吸機以預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予輔助通氣，除此以外，也允許病人進行自主呼吸?；颊哂凶灾骱粑鼤r，則全部由患者自己控制，若病人在預(yù)設(shè)的時間內(nèi)沒有出現(xiàn)吸氣動作，則呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣。是撤離呼吸機過程中應(yīng)用的一種方式。, 壓力支

6、持通氣（PSV） 壓力支持通氣是一種由病人自主呼吸觸發(fā)，并決定呼吸頻率和吸/呼比的通氣模式。病人吸氣相一開始，呼吸機即提供高速氣流，使氣道很快達到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平，并維持氣道壓在這一水平，以克服吸氣阻力、張開雙肺，直到吸氣流速降低到吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣?；颊呖梢元毻耆灾骱粑?，呼吸頻率和吸呼比由病人決定，同步性能好，能減少病人的呼吸困難等不適感。常用于有一定自主呼吸能力或要撤機的病人。,同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣（PSV） 主要用于脫機前的準備，較單獨應(yīng)用SIMV，能保證病人通氣量和氧合，減少自主呼吸是的呼吸做功和氧耗量。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),1、吸入氧

7、分數(shù)（FiO2）,選擇范圍為21%100%，但當FiO2大于50%時，應(yīng)警惕氧中毒。 調(diào)節(jié)FiO2的原則是：在保持氧合的前提下，盡量使用較低的FiO2。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),2、潮氣量（Vt）,設(shè)置Vt的原則是：選擇較小的Vt，避免氣道壓過高，使平臺壓不超過3035cmH2O。一般810ml/kg.,三 呼吸機常用通氣參數(shù),3、潮氣量（Vt）,設(shè)置Vt的原則是：選擇較小的Vt，避免氣道壓過高。一般810ml/kg。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),4、吸呼時間比（I/E）,一般為1/2 阻塞性通氣障礙的病人可延長呼氣時間，使I/E小于1/2，有利于氣體排出；ARDS病人可增大I/E，甚至采用反比通

8、氣。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),5、呼氣末正壓（PEEP）,原則是使肺順應(yīng)性和氧運輸達到最大、FiO2達到最低、對循環(huán)無不良影響的最小PEEP值。一般在510cmH2O。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),6、吸氣峰流速,對有自主呼吸的病人，吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配。當吸氣需要增高時，需相應(yīng)提高吸氣峰流速，以降低呼吸做功。一般為4080L/min。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),7、吸氣停頓時間,是指呼吸機送氣結(jié)束到呼氣開始的一段時間，此時，無氣體從呼吸機送入病人氣道，其肺內(nèi)保持正壓狀態(tài)。較長的吸氣末停頓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合。一般設(shè)置在不超過呼吸周期的20%。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),8、觸

9、發(fā)靈敏度,是指吸氣開始到呼吸機開始送氣之間的時間差。當呼吸機的啟動由病人的自主呼吸觸發(fā)時（壓力觸發(fā)機制和流速觸發(fā)機制），需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),9、 IPAP吸氣相高壓,幫助病人客服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸做功。,三 呼吸機常用通氣參數(shù),10、 EPAP呼氣末正壓,抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。,四 呼吸機常見并發(fā)癥,1、肺損傷 以氣壓傷最常見 2、呼吸性堿中毒 3、氧中毒 4、呼吸系統(tǒng)感染 5、呼吸機障礙所致的并發(fā)癥 （1）氣管插管脫出和管道脫開 為最常見 且比較嚴重的故障 （2）氣管插管

10、劃入右主支氣管 （3）人工氣道堵塞 （4）呼吸機管道堵塞,目 錄,機械通氣的護理,一 機械通氣的準備,1、確保氧供,保持氣道通暢（體位或放置口咽喉通氣管），若普通高分數(shù)氧療不能使病人的PaO2或spO2達到維持生命的水平，需用面罩或簡易呼吸器接100%的純氧進行手動通氣。,2、用物準備,插管用品、呼吸機、呼吸機供氧、供氣設(shè)備、搶救車、吸引器等。 按規(guī)程連接呼吸機導(dǎo)管，并接模擬肺，開機檢查呼吸機功能完好后。,無創(chuàng)呼吸機,有創(chuàng)呼吸機,呼吸管道,加溫濕化器,集水杯,模擬肺,加溫濕化器,集水杯,呼吸管道,加溫濕化器,呼吸管道,集水杯,測壓管,集水杯位于整個管路的最低位,測壓管掛高 放置妥當,3、病人準

11、備,無創(chuàng)呼吸機 讓患者處于舒適體位，最好是坐位或半臥 位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。 有創(chuàng)呼吸機 病人取平臥位，去枕后仰，必要時肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線、和喉軸線盡量呈一直線。,4、固定和連機,無創(chuàng)呼吸機,4、固定和連機,有創(chuàng)呼吸機,5、病人護理,必須遵循病人第一，機器第二的原則，即出現(xiàn)任何問題，都應(yīng)首先處理病人，然后在考慮處理機器的問題。,(1)、病人監(jiān)護,監(jiān)測病員的生命體征、意識情況，spO2，有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步，呼吸道分泌物的情況，血氣分析、皮膚黏膜、腹部情況、出入量等。,(2)、呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測,1、氣道壓力過低、過高 2、氣源、電源 3、潮氣

12、量過低、過高 4、吸入氧濃度 5、呼吸頻率過慢、過快 6、人機對抗,呼吸機常見報警原因及處理,(3)、氣道管理,1、吸入氣體的加溫和濕化 吸入氣體的溫度在3236C，相對濕度100%,濕化器使用注意事項,1、正確連接，并使?jié)窕魑恢玫陀诤粑鼨C 2、注水注意限量標記，最好使用無菌蒸餾水 3、開機時盡量減少漏氣，以防六七補償是高流速將水沖進呼吸機 4、先開呼吸機，再開濕化器；先關(guān)濕化器，再關(guān)呼吸機 5、不適用呼吸機是，要將濕化器管路脫開，以防水蒸氣進入呼吸機，引起呼吸機障礙。,(3)、氣道管理,2、吸痰 每次吸痰前后可給予高分數(shù)氧（FiO270%）吸入2min，1次吸痰時間不宜超過15s。,3、氣

13、管切開護理 每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi)套管12次，防止感染。,4、 防止意外拔管 除固定好套管外，應(yīng)注意觀察病人神志的變化。 對神志清楚者講明插管的意義及注意事項，防止自行拔除。 對神志不清、躁動等患者應(yīng)給予適當?shù)纳现s束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止套管脫出。并專人守護，注意觀察頭部、四肢活動等。 給患者變換體位時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防止拉出氣管導(dǎo)管。,意外拔管處理 氣管插管意外拔管 若確定已經(jīng)出現(xiàn)意外脫管，立即通知醫(yī)生 若脫出距離68 吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管插回原深度。聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置，查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)調(diào)

14、節(jié)呼吸機參數(shù) 。 若脫出距離68 立即放開氣囊并拔出氣管導(dǎo)管。根據(jù)病情，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。并密切觀察病情，若其呼吸生理指標（SaO2、PaO2等）、血流動力學(xué)指標（如HR、BP等）持續(xù)惡化 ，則需重新插管行呼吸機輔助呼吸。查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 。,意外拔管處理 氣管切開意外拔管 出現(xiàn)意外拔管的可疑情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 若切口還未形成竇道(48小時內(nèi)) 立即給予面罩吸氧或簡易呼吸器輔助呼吸，并立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診 ；密切觀察病情變化，同時作好用物準備。氣管切開包、10ml空針、導(dǎo)管、 面罩、 簡易呼吸器等 若竇道形成 應(yīng)給予充分吸痰（先導(dǎo)管內(nèi)、后口腔、再鼻腔），放氣囊，插回導(dǎo)管，并重新固定 ；處理后密切觀察病情變化，隨時通知醫(yī)生。,5、生活護理 做好口腔護理、皮膚護