神經(jīng)外科重癥管理

1、Neurosurgical Critical Care神經(jīng)外科重癥管理,廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 王占祥 弓凱 譚國(guó)偉,1,神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、重癥護(hù)理等多個(gè)專(zhuān)業(yè)，是神經(jīng)外科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的重要亞專(zhuān)業(yè)方向。 專(zhuān)科化、精確化、多學(xué)科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向。,Neurosurgery Intensive Care Unit, NICU,2,Neurosurgery Intensive Care Unit, NICU,1神經(jīng)外科重癥單元的定義： 神經(jīng)外科重癥單元是指掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)同時(shí)又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)

2、測(cè)技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)理念的專(zhuān)科化多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念和監(jiān)測(cè)技術(shù)、依托先進(jìn)的設(shè)備、儀器對(duì)神經(jīng)外科重癥患者實(shí)施有效的集中治療和護(hù)理的單元。 2神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象： 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)12分以下的急性顱腦損傷患者、腦血管病患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。,3,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè) 二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略 三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療 五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理 ,4,一、神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科查體及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),1神經(jīng)系統(tǒng)查體及

3、評(píng)分：,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估GCS評(píng)分，掌握患者的基本狀況。,5,2、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),CBF,ICP,CPP,Others,腦血流監(jiān)測(cè).,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),腦灌注壓監(jiān)測(cè),一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),6,臨時(shí)測(cè)定（診斷性）腰穿測(cè)壓 持續(xù)測(cè)定有創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法：腦室內(nèi)、 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外。 腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，其在監(jiān)測(cè)煩內(nèi)壓的同時(shí)可通過(guò)釋放腦脊液來(lái)降低顱內(nèi)壓，相對(duì)準(zhǔn)確、漂移少

4、。 監(jiān)測(cè)的時(shí)程一般不超過(guò)14天。,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),7,（1）顱腦損傷： GCS評(píng)分38分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受 壓)(B-2)； 評(píng)分38分但CT無(wú)明顯異常者，如果患者年齡40歲，收縮壓90 mmHg ，且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí) (C-3)； GCS 912分，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評(píng)估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C-3) 。 (2)有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況建議實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C-3)。 (3) 腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前

5、、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測(cè)需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(C-3)。 (4) 隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C-3)。,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征：,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),8,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)注意要點(diǎn) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)臨床治療，動(dòng)態(tài)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，其在治療期間高滲液體和過(guò)度換氣的使用強(qiáng)度明顯降低 (P0.01) 顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或壓迫頸靜脈、扣背、吸疲、鼻詞等護(hù)理操作 。其中以壓迫骨窗對(duì)顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護(hù)理過(guò)程中將患者床頭抬高30。各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作

6、對(duì)頻內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),9,腦灌注壓監(jiān)測(cè) （ Cerebral Perfusion Pressure , CPP） 進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓（CPP) 重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過(guò)70mmHg，并避免低于50mmHg (B-3) 其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜腦灌注壓，以及年齡相關(guān)的腦灌注壓參考值尚缺乏關(guān)鍵性的證據(jù)資料。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),10,腦血流監(jiān)測(cè) (Cerebral Blood Flow，CBF) 正常情況下腦血流為4565 ml/100gmin 經(jīng)顱多普勒

7、(TCD)是臨床廣泛使用的方法 建議對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行相關(guān)的腦血流 監(jiān)測(cè)其在預(yù)防遲發(fā)腦缺血方面有明確的價(jià)值。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),11,神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)： 定量腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)是評(píng)估重癥患者意識(shí)水平的良好手段(B-2)。 除癲癇患者外，持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)、誘發(fā)電位技術(shù)等在急性顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測(cè)價(jià)值和意義(A-3)。 對(duì)于意識(shí)模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測(cè)可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(dòng)(A-3)。 監(jiān)測(cè)過(guò)程中可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行診斷性評(píng)估,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),12,神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)： 近年來(lái)不

8、斷發(fā)展的移動(dòng)CT技術(shù)、術(shù)中磁共振技術(shù)為神經(jīng)外科的圍手術(shù)監(jiān)測(cè)提供了良好的支持。影像監(jiān)測(cè)技術(shù)可以很好地指導(dǎo)臨床治療。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),13,其他腦監(jiān)測(cè)技術(shù)： 除了以上宏觀的監(jiān)測(cè)技術(shù)，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測(cè)、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)以及微透析技術(shù)等的應(yīng)用，其意義和價(jià)值尚需基礎(chǔ)及臨床研究提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)(C-3)，目前不做積極推薦。,一、神經(jīng)外科重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估及監(jiān)測(cè),14,神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,正常顱內(nèi)壓：515 mmHg； 病理情況下目前認(rèn)為520 mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍 目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為大于20 mmHg 的情況 (C-3

9、）。,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,15,神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,(1) 體位：頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓; (2) 血容量管理：避免低血壓和低有效血容量，通過(guò)CVP等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3); (3) 血壓管理：控制高血壓，對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過(guò)度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C-3); (4) 氣道及血?dú)夤芾恚汗芾砗弥匕Y患者氣道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PC02 3035 mmHg為佳，避免過(guò)度通氣后的腦血管

10、痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P0280 mmHg, SP0295% ；,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,16,(5) 體溫管理：控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療； (6) 鎮(zhèn)靜治療：必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分34分或Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分34分為佳（C-3); (7) 顱內(nèi)壓檢測(cè)：行腦室型ICP探頭監(jiān)測(cè)者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8) 滲透性藥物治療：對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性藥物

11、治療的目標(biāo)值為300320 mOsm/L; 對(duì)于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290300 mOsm/L。 滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水。,二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略,17,神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,神經(jīng)外科重癥患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,18,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的,(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮； (2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶；

12、 (3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全； (4)誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需； (5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理(B-3)。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,19,疼痛強(qiáng)度評(píng)估 患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。,疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,可交流的患者： 數(shù)字評(píng)分法（NRS評(píng)分） 面部表情評(píng)分法(FPS評(píng)分),不可交流的患者： 觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療

13、后這些參數(shù)的變化。,20,疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,NRS評(píng)分,FPS評(píng)分,相關(guān)性和重復(fù)性 兩者有很好的,21,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度的評(píng)估 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。 (1)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估： Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)： 1級(jí)：患者焦慮、躁動(dòng)不安； 2級(jí)：患者配合，有定向力、安靜； 3級(jí)：患者對(duì)指令有反應(yīng)； 4級(jí)：嗜睡，對(duì)輕扣眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷； 5級(jí)：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍； 6級(jí)：嗜睡，無(wú)任何

14、反應(yīng)。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,22,注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS）,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,23,(2)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估： 在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(C-3)。 腦電雙頻指數(shù)（ Bispectral Index ，BIS）為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度。 100：清醒狀態(tài)，0：完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)(大腦皮層抑制)。 一般認(rèn)為BIS值85100為正常狀態(tài)，6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,24,三、神經(jīng)外科重癥患者的

15、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療的標(biāo)準(zhǔn)： NRS評(píng)分 or FPS評(píng)分 4分 可選藥物： 非甾體類(lèi)抗炎藥物 (對(duì)藥物過(guò)敏、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用) 非阿片類(lèi)止痛藥 阿片類(lèi)止痛藥物,25,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,因判斷意識(shí)和觀察意識(shí)需要，神經(jīng)外科鎮(zhèn)靜治療要慎重！,理想的鎮(zhèn)靜效果(逐漸加量，療程3day)： Ramsay評(píng)分 or SAS評(píng)分 34分； BIS 達(dá) 6585 （C-3）,常用藥物選擇短效、不良反應(yīng)可控,丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定,適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，防治藥物引起的呼吸抑制和血壓下降！,26,鎮(zhèn)痛

16、與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,27,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,對(duì)于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2)；應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3) 。 對(duì)于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜；必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜治療(B-3)。 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆的藥物(B-3)。,特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：,28,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意

17、外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。 氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2)，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)心電圖。勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。 對(duì)某些氟哌啶醇禁忌或無(wú)法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等(C-2)。,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的實(shí)施,三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,譫妄狀態(tài)的處理：,29,神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān),30,營(yíng)養(yǎng)治療,核心原則,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,31,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估： 全面評(píng)估 臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估可選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)200

18、2(NRS2001)等工具（見(jiàn)右表），根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度決定營(yíng)養(yǎng)支持策略(B-2)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,32,2營(yíng)養(yǎng)途徑： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是優(yōu)選的途徑(B-2)。 應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查洼田飲水試驗(yàn)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,營(yíng)養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) VS 腸外營(yíng)養(yǎng),患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：35級(jí),33,對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者(4周

19、)，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者需要定時(shí)更換胃管(B-2)。 如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合提供。 重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。 腦卒中、動(dòng)脈瘤患者清醒后的24 h內(nèi)，在沒(méi)有對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估的情況下，不能讓患者進(jìn)食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時(shí)候，需要重新進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。對(duì)于伴有吞咽功能受損的患者，推薦接受吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)治療(A-2)。,營(yíng)養(yǎng)途徑,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,34,3營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間早期開(kāi)始 應(yīng)在發(fā)病后2448 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在4872 h后到

20、達(dá)能量需求目標(biāo)。 重型腦外傷患者72 h內(nèi)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后(B-2)。 對(duì)那些不能靠飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7 d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(B-2)。 開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良，患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)及早開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，如果在57 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,營(yíng)養(yǎng)時(shí)間,35,4能量供給目標(biāo)： 重癥患者應(yīng)激期可采用2025 Kal/kg*d。作為能量供應(yīng)目標(biāo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16，脂肪提供20一35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130：1左右。 腸外

21、營(yíng)養(yǎng)糖脂比5：5，熱氮比100：1；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2 g/kg*d，以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑15 g/kg*d，混合氨基酸1.31.5 g/kg*d(A-2)。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,能量供給目標(biāo),36,5營(yíng)養(yǎng)配方選擇： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。但是，目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后(B-2) 。 配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則，制劑成分通常包括大分子營(yíng)養(yǎng)素(碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸)、電解質(zhì)、小分子營(yíng)養(yǎng)素(微量元素、維生素)及其他添加成分(如谷氨酰胺、胰島素等)。

22、 文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期管飼或腸外營(yíng)養(yǎng)，患者?；撬帷⑷鈮A水平有下降，促動(dòng)力藥對(duì)改善喂養(yǎng)耐受性無(wú)明確作用(B-3)，必要時(shí)選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營(yíng)養(yǎng)制劑。,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,營(yíng)養(yǎng)配方選擇,37,6營(yíng)養(yǎng)支持速度：胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)首日輸注速度2050 mlh，次日后可調(diào)至80100 mlh，有條件可用輸液泵控制速度，根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。,營(yíng)養(yǎng)支持的速度,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,38,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)方案監(jiān)測(cè)及調(diào)整,營(yíng)養(yǎng)方案確定,營(yíng)養(yǎng)支持,7營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整：,營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)調(diào)整,四、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,39,CNS 感染 圍手術(shù)期癲癇 靜脈血栓栓塞性疾病,體液管理

23、 呼吸系統(tǒng)管理 循環(huán)系統(tǒng)管理 消化系統(tǒng)管理,Complications Management,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,40,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,強(qiáng)調(diào)通過(guò)嚴(yán)格無(wú)菌操作及換藥而非依賴抗菌藥物達(dá)到預(yù)防感染的目的!,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,CNS感染 ： 防 治,強(qiáng)化預(yù)防重于治療的觀念。,41,1. 發(fā)現(xiàn)感染征象,2. 經(jīng)驗(yàn)性治療,4. 同源性檢查,3. 針對(duì)性治療,病原學(xué)檢驗(yàn) 藥物敏感試驗(yàn),經(jīng)驗(yàn)治療直接針對(duì)高度懷疑的病原菌(A-3）,鑒別是否為同源病原微生物導(dǎo)致的中樞感染(B-3),追蹤病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果,同時(shí)開(kāi)始病灶治療：清創(chuàng)、引流、拔除植入裝置等,用藥建議：足量（說(shuō)明書(shū)中

24、最大劑量）長(zhǎng)程(28周或更長(zhǎng)),懷疑CNS感染行腰穿及影像檢查（應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)治療前完成）,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,42,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,抗癲癇藥物(AED)治療應(yīng)針對(duì)患者癲癇發(fā)作的類(lèi)型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇。 開(kāi)始時(shí)應(yīng)單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時(shí)，再考慮聯(lián)合用藥，必要時(shí)做血藥濃度監(jiān)測(cè)(卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦)。,43,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,2、癲癇,不同癲癇發(fā)作類(lèi)型的藥物治療：,44,癲癇持續(xù)狀態(tài)：5 min或更長(zhǎng)的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動(dòng)或之間 沒(méi)有恢復(fù)期的反復(fù)

25、抽搐(A-2)。,終止癲癇發(fā)作,去除誘因，控制基礎(chǔ)病,穩(wěn)定監(jiān)測(cè)生命體征：遵循氣道、呼吸和循環(huán)的ABC原則。 AED治療：苯二氮卓類(lèi)藥物用于初始緊急治療(A-1)。包括靜脈滴注苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A-2)。 腦電監(jiān)測(cè)：可對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(cè)(A-3)。在癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后1 h內(nèi)開(kāi)始連續(xù)性腦電監(jiān)測(cè)(A-3)?；杳曰颊?，腦電圖監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間至少48 h(A-3)。,高熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧和腫瘤等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應(yīng)被明確并盡早治療(A-1)。,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,45,驚厥性癲癇

26、持續(xù)狀態(tài)的治療應(yīng)該迅速開(kāi)始并持續(xù)進(jìn)行直到臨床抽搐發(fā)作停止(A-1)，或直到腦電癲癇活動(dòng)發(fā)作停止(A-2)。 建議重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)特殊培訓(xùn)，具備分析原始腦電圖和定性腦電圖的基本能力(A-3)。,2、癲癇,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,46,神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用：,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,2、癲癇,47,靜脈血栓栓塞癥(Venous Thrombus Embolism，VTE) 是神經(jīng)外科危重病患者常見(jiàn)且為后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類(lèi)型。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,神經(jīng)外科手術(shù)后患者DVT的發(fā)生

27、率為1950 肺栓塞發(fā)生率為1.55 不同類(lèi)型神經(jīng)外科疾病VTE的發(fā)病率各有不同： 顱腦損傷患者DVT：20 蛛網(wǎng)膜下腔出血：1.518 腦腫瘤患者：32。,48,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,術(shù)后偏癱、制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床等非活動(dòng)狀態(tài),VTE,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,外科手術(shù)和組織損傷釋放促凝物質(zhì),心力衰竭,滲透性脫水,中心靜脈置管,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（4h）,嚴(yán)重感染,警惕高危因素！,手術(shù)時(shí)間4 h可以使神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加2倍。 建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查表對(duì)每例住院患者或急診就診患者的血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防治療的收益必須與患者商討(C-3)。,49,2診

28、斷方法：,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,實(shí)驗(yàn)室檢查 高凝狀態(tài)檢查 D-二聚體檢查 影像學(xué)檢查 多普勒超聲 靜脈造影 肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）,肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦CTPA作為確診肺動(dòng)脈栓塞的首選方法(A-2)。,靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)(A-1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C-3)，懷疑VET者應(yīng)該重復(fù)超聲檢查(C-3)，必要時(shí)進(jìn)行靜脈血管造影。,血漿D-二聚體單獨(dú)檢查的敏感性及特異性較低(C-2)，但其陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑嗡ㄈ?，是除外肺栓塞的有價(jià)值指標(biāo)之一。,50,五、神經(jīng)外科重癥

29、患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,早期活動(dòng)、間歇充氣加壓泵（IPC）、加壓彈力襪： 大部分ICU患者無(wú)法早期活動(dòng)，物理預(yù)防可增加下肢靜脈血流 和減少靜脈血流淤滯， IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率,普通肝素、低分子肝素 和非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班),51,VTE的預(yù)防：早期全程,對(duì)于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成(A-1)，存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,3、靜脈血栓栓塞性疾病,52,對(duì)于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應(yīng)

30、該放置下腔靜脈濾器。,神經(jīng)外科體液管理 維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓的基本保障 (1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量： 補(bǔ)液原則為個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液，提倡對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)。 重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量； 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP 58 mmHg)； 明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP8 mm Hg。 提倡CVP監(jiān)測(cè)下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,53,4、體液管理,(2)液體治療的時(shí)機(jī)和種類(lèi)： 補(bǔ)液的時(shí)機(jī)：盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量。 補(bǔ)液的種類(lèi)：先

31、晶后膠 對(duì)于容量補(bǔ)充50mL/kg的患者，推薦等滲晶體液(B-2)。 對(duì)于血容量補(bǔ)充超過(guò)60 mL/kg的患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液 (B-2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應(yīng)。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,54,4、體液管理,降顱壓劑量：0.251g/kg 頻率：為1次/46 h 維持血漿滲透壓在300320 mOsmL 甘露醇的利尿作用，會(huì)造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(cè)(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)和檢查結(jié)果慎用或停用。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,55,4、體液管理,甘露醇的使用,(3) 糖

32、皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 針對(duì)不同的病情，激素使用的原則是不同的。所有實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖。 不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A-1)。 不推薦大劑量激素治療腦外傷(A-1)。 可以使用激素治療顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。 地塞米松是首選藥物(B-2)。為減少不良反應(yīng)或與其他藥物的相互反應(yīng)，應(yīng)盡可能短時(shí)間使用最少劑量的激素。,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,56,4、體液管理,57,(4) 血糖控制： 應(yīng)激性高血糖發(fā)生率:3070。 理想血糖：57.2 mmol/L之間，餐后2 h血糖不超過(guò)10 mmol/L(A-1)。,4、體液管理,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)

33、癥處理,進(jìn)行規(guī)律胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者必要時(shí)可以考慮予以長(zhǎng)效胰島素控制血糖。 高度警惕糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和非酮癥高滲性糖尿病(HONK)，因血糖具有滲透利尿作用，DKA和HONK可導(dǎo)致血容量不足，如發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥應(yīng)以1520 ml/kg*h的速度替代性補(bǔ)充生理鹽水，及時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖。 胰島素輸注后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀濃度，當(dāng)血pH7.0或存在致命高鉀血癥時(shí)，可給予碳酸氫鈉治療。,58,中樞神經(jīng)源性尿崩癥（CNDI）,抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH),腦耗鹽綜合征(CSWS),ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,警惕特殊類(lèi)型水鹽代謝失衡：,4、體液管理,五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理,下丘腦垂體損傷，可導(dǎo)致管理抗利尿激