上消化道狹窄的介入治療及護理

1、上消化道狹窄的介入治療與護理,安徽省立醫(yī)院保十三 馬瑟琴,上消化道狹窄的介入治療與護理,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護理,4,第五節(jié) 介入術(shù)后并發(fā)癥及處理,5,第一節(jié) 上消化道的解剖,上消化道包括哪些器官？,I,第一節(jié) 上消化道的解剖,上消化道包括食管、胃、十二指腸 【胃】是消化管的擴大部分，有容納和消化食物的功能； 【十二指腸】是小腸的起始段，形如蹄鐵，包繞胰頭 【食道】為肌肉和粘膜組成的管狀器官，上端與喉咽部 相連，向下經(jīng)頸部、縱隔、膈肌進入腹腔，食管 內(nèi)層為粘膜層，中層為粘膜下層，外層為肌層， 食管無漿膜層,II,第一節(jié) 上消化道的解剖,第一節(jié) 上消化道的解剖,食管的生理性狹窄 1）食道

2、入口處，距上切牙15cm 2）食道與左支氣管相交處，距切牙25cm 3）食道穿過膈肌處，距切牙40cm,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,上消化道狹窄根據(jù)病因分良性狹窄和惡性狹窄。 胃腸道良性狹窄可發(fā)生消化道的各個部位，但以食管及賁門最為常見。 1）吻合口狹窄 2）炎性狹窄 3）化學(xué)腐蝕傷性狹窄（硫酸、強堿） 4）賁門失遲緩癥,【良性狹窄】,I,【良性狹窄】,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,II,【惡性狹窄】,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,上消化道的惡性狹窄常是由食管、胃等的惡性腫瘤向腔內(nèi)生長或管壁浸潤所致。惡性狹窄呈漸進性加重，終因不能進食水而造成水電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)惡液質(zhì)而危及生命

3、?；颊叱Ｒ虿煌潭鹊耐萄世щy來院就診。 1）食管癌 2）胃癌 3）其他惡性腫瘤浸潤、壓迫食管,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,食管癌 食管下段見不 規(guī)則充盈缺損及龕 影，官腔狹窄、管 壁僵硬，粘膜中斷 破壞。,第二節(jié) 上消化道良惡性狹窄的概念,級：正常吞咽； 級：能吞咽大部分固體食物； 級：能吞咽半固體食物； 級：只能吞咽液體食物； 級：不能吞咽液體食物。,【上消化道狹窄吞咽困難評分標(biāo)準】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,1）方法：球囊擴張成形術(shù)；內(nèi)支架置入術(shù) 2）優(yōu)點：具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性強、位準確、 療效高、見效快、并發(fā)癥低、多種技術(shù)的聯(lián) 合應(yīng)用、簡便易行,【方法和優(yōu)點】,I,第三

4、節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【球囊擴張術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 】,手術(shù)后吻合口狹窄 化學(xué)燒傷后狹窄 賁門失弛緩癥 腫瘤放療后狹窄 返流性食管炎所致食管狹窄 惡性腫瘤放置支架前 食管靜脈曲張硬化劑治療后 狹窄 食管外傷或異物引起的損傷 后狹窄 先天性狹窄 幽門梗阻主要因十二指腸球 部潰瘍或幽門潰瘍愈合后的 瘢痕狹窄,適應(yīng)癥：, 上消化道手術(shù)后吻合口狹 窄(3周內(nèi) ) 化學(xué)燒傷性狹窄急性炎癥 期(3 4 個月內(nèi) ) 放療期間或放療后不久的 患者 上消化道惡性腫瘤堵塞或 癌腫切除后的吻合口腫瘤 復(fù)發(fā)引起的梗阻 , 因無長 期療效且易穿孔、出血 , 屬相對禁忌證,禁忌證：,II,第三節(jié) 上消化道良惡性

5、狹窄的介入治療,【內(nèi)支架置入術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥 】, 上消化道晚期惡性腫瘤 引起的管腔狹窄存在嚴 重梗阻或瘺者 , 已不可 能手術(shù)或拒絕手術(shù)者 縱隔惡性腫瘤壓迫食管 引起吞咽障礙者 吻合口腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致狹 窄者 食管自發(fā)性破裂或穿孔 保守治療無效者 食管良性狹窄球囊反復(fù) 擴張無效或效果欠佳者,適應(yīng)癥：, 嚴重的心、肺疾病患者 不可控制的出血性體質(zhì) 支架上緣需高于 7 以上 的腫瘤狹窄不宜放支架 放療期間或放療后不久的 患者 賁門、胃十二指腸梗阻的 病人伴有門靜脈高壓所致 食管、胃底重度靜脈曲張 出血期或廣泛的腸粘連并 發(fā)多處小腸梗阻者。,禁忌證：,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【介入器材

6、 】,球囊 支架 交換導(dǎo)絲 超滑導(dǎo)管 5F H1導(dǎo)管 食道專用球囊擴張管 支架輸送釋放系統(tǒng) X 線機/胃鏡,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【介入器材 】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【術(shù)前準備 】,1、術(shù)前胃鏡或鋇餐檢查診斷明確,常規(guī)病理活檢。全面 了解病史，特別注意有無麻醉藥品的過敏史，常規(guī) 查血常規(guī)、肝腎功能和出、凝血時間及胸片、心電 圖等 2、心理護理向患者及家屬解釋球囊擴張/支架置 入術(shù)的目的和方法、講明手術(shù)的安全性、可行性和 優(yōu)越性，消除患者顧慮，以取得患者理解和配合， 保證手術(shù)的順利進行 3、術(shù)前禁食水4小時，去除義齒，充分麻醉口咽部,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的

7、介入治療,【球囊擴張術(shù)的介入方法 】,1）患者側(cè)臥于DSA臺上。口咽部表面麻醉后含口托 2）用5FH1導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲經(jīng)口引入食管，造影觀察狹 窄的范圍、部位、程度，并選擇恰當(dāng)?shù)墓切远ㄎ粯?biāo)志。 2）根據(jù)造影劑的流向，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入胃腔。狹窄嚴重 時，應(yīng)在狹窄上下方造影，明確狹窄的長度。 3）撤5FH1導(dǎo)管，交換置入球囊導(dǎo)管，使球囊的中心位于 狹窄段中點，注入少量造影劑顯示狹窄對球囊的壓跡（束 腰征）。逐漸充盈球囊，直至狹窄段束腰征消失，保留擴 張34分鐘，反復(fù)數(shù)次。 5）擴張過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)難以忍受的劇疼時立即停止擴 張。最后撤出球囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲 。復(fù)行造影顯示狹窄梗阻癥 狀消失，造影劑順利進

8、入胃腔。,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【球囊擴張術(shù)的介入方法 】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【支架置入術(shù)的介入方法 】,備好支架,長度應(yīng)根據(jù)病變長度來決定,一般超過病變兩端 2cm 以上為宜 2）患者側(cè)臥于DSA臺上?？谘什勘砻媛樽砗蠛谕?3）用5FH1導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲經(jīng)口引入食管，造影觀察狹 窄的范圍、部位、程度，并選擇恰當(dāng)?shù)墓切远ㄎ粯?biāo)志。 4）根據(jù)造影劑的流向，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入胃腔。 5）撤5FH1導(dǎo)管，交換置入支架輸送器并將支架定位于狹窄 段，將支架緩慢準確地釋放在狹窄部位，透視下可見支架 擴張良好。 6）撤輸送器及導(dǎo)絲，即刻行食道造影，觀察開通情況,第三節(jié) 上消化

9、道良惡性狹窄的介入治療,【支架置入術(shù)的介入方法 】,第三節(jié) 上消化道良惡性狹窄的介入治療,【支架置入術(shù)的介入方法 】,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護理,【支架置入術(shù)】,食道腫瘤 狹窄擴張后 支架置入術(shù)后,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護理,【球囊擴張術(shù)護理】,1. 球囊擴張術(shù)后密切觀察患者生命體征及病人的主訴 2. 球囊擴張術(shù)后 1 ，無其它不適即可進流食，同時囑患者 口服慶大霉素1周 ，預(yù)防術(shù)后感染 3. 賁門失弛緩癥者應(yīng)給予抑酸藥物 4. 球囊擴張術(shù)后 2 3 應(yīng)鼓勵患者吃半流汁飲食或普食， 有益于狹窄部的擴張 5. 兩次擴張治療的間隔時間，初次為 1 2 周。以后根據(jù)患 者癥狀改善程度和維

10、持時間，逐漸延長間隔時間 6. 如果擴張 2 月后，仍不發(fā)生梗阻癥狀，一般無需再擴張， 只進行隨訪觀察即可,I,第四節(jié) 上消化道良惡性狹窄的護理,【支架置入術(shù)護理】,1、支架置入術(shù)后 1 2 d：在支架尤其是支架上緣完全擴 張后進流食 2、支架置入術(shù)后 3 7 ：進軟食 ,1 周后進半流食或普 食。避免進食硬、冷及粘滯性食物 , 餐后飲溫開水沖洗支 架。 3、支架置入術(shù)后 3 日內(nèi)常規(guī)給予抗生素及止血、止痛等藥 物治療 , 術(shù)前有瘺者應(yīng)延長用藥時間 , 直至感染消除。 4、依置入支架后營養(yǎng)及全身狀況改善程度輔以放化療及對癥 支持治療。,II,1、胸痛,第五節(jié) 介入術(shù)后并發(fā)癥及處理,大部分患者在

11、 1 周左右疼痛可減輕或消失 , 劇痛者肌注 50 100 哌替啶后多能緩解。,2、出血,發(fā)生在球囊成形中，為病變組織撕裂所致，表現(xiàn)為球囊導(dǎo)管粘有血跡，或術(shù)后糞便潛血試驗陽性； 經(jīng)由食管嘔出表現(xiàn)為嘔血 , 經(jīng)瘺道進入呼吸道則表現(xiàn)為咯血。少量出血可采取禁食、口服凝血酶、靜脈輸注止血劑以及三腔管壓迫止血。大量出血 , 應(yīng)先通過胸主動脈、食管固有動脈、支氣管動脈造影明確出血原因及部位 , 再選擇合適的介入方法如栓塞或主動脈支架置入等方法進行止血。,3、胃液返流,表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后燒灼樣痛，臥位時明顯。 當(dāng)在賁門或食管胃、胃空腸吻合口處應(yīng)用防返流支架后仍有返流者 , 需長期服用 2 受體阻滯劑（奧美拉

12、唑）及西沙比利等促消化道動力藥物。,4、食道穿孔或破裂,插管過程中導(dǎo)絲偏離食管腔或狹窄段被過度擴張，撕裂所致。如果患者出現(xiàn)發(fā)燒、明顯胸痛、上腹痛、腹膜刺激癥狀口服典劑造影表現(xiàn)為造影劑進入食管腔以外的間隙如縱隔等。穿孔很小，癥狀較輕者采用保守治療多可痊愈。出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、呼吸功能不全者需手術(shù)治療。,5、再狹窄,球囊擴張患者術(shù)后1年的再狹窄發(fā)生率為10%,斑痕組織回縮、術(shù)后瘢痕再形成成為再狹窄的主要原因。術(shù)后口服潑尼松龍710天可減少或延緩瘢痕形成的作用降低狹窄的復(fù)發(fā)。（潑尼松龍具有減輕組織損傷，阻止炎性細胞聚集，抑制纖維母細胞活性）；支架置入者系局部粘膜、纖維組織增生浸潤所致，術(shù)后若不配合放療和化療等綜合治療，半年內(nèi)出現(xiàn)官腔再狹窄約占90以上。,6、支架移位,多發(fā)生在食管下端病變，進食后食管蠕動是支架移位的主要原因。支架置入前不使用球囊預(yù)擴張、使用帶有倒刺的支架或成喇叭口狀支架、增加支架的支撐力能有效防止支架移位。支架移位后，可使用腔鏡將之取出。,I,第五節(jié) 介入術(shù)后并發(fā)癥及處理,7、貼膜不良綜合癥：,狹窄上方食管明顯擴張者在食管支架置入術(shù)后，支架與食管壁間不能完全貼覆而出現(xiàn)空隙，以至食物殘渣長期滯留其間導(dǎo)致局部感染，引起患者吞咽時疼痛，甚至出現(xiàn)靜息痛，噯氣時可嗅到明顯腐敗食物的味道，稱之為。（發(fā)生率僅在5%左右）,預(yù)防措施：主要是術(shù)前要預(yù)見到可能發(fā)生本并發(fā)癥的情況，采用直徑