腦梗死教學(xué)查房.ppt

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，1。腦梗死的概念及臨床表現(xiàn)2。腦梗死的診斷及鑒別診斷3。腦梗塞的治療，腦梗塞的概念，腦梗塞或缺血性中風(fēng)是指局部腦組織缺血引起的壞死導(dǎo)致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%。如果患者突然出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)考慮中風(fēng)的可能性。一個(gè)肢體(沒有伴隨或面部)無力或麻木。一張臉麻木或嘴角歪斜。說得不好或理解語言的困難。雙眼凝視著一邊。一只或兩只眼睛視力喪失或模糊；眩暈和嘔吐；過去罕見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或痙攣。中華神經(jīng)科學(xué)雜志，2010，43 (2) 146-152，1病灶較小或腦干、小腦斜坡CT檢查似乎沒有出現(xiàn)。有趣的是，病后23周(急性期)梗塞地區(qū)處于吸收器，這時(shí)水腫消失，吞噬細(xì)胞的浸潤

2、灶由于腦組織的密度相同，在CT中看不到病灶，被稱為“模糊效果”，只有增強(qiáng)才能看到。與視頻、腦梗塞的CT影像表現(xiàn)、CT相比，MRI早期發(fā)現(xiàn)病灶，早期顯示大面積腦梗死，小病灶和喉凹病灶，病灶檢出率為95%。腦梗死幾小時(shí)內(nèi)病灶部位發(fā)生MRI信號改變，T1，T2信號長。功能性MRI有助于缺血早期發(fā)現(xiàn)病變，如彌散加權(quán)MRI，發(fā)病后30分鐘內(nèi)可能出現(xiàn)長T1，長T2梗死。增強(qiáng)的MRI比MRI掃描更敏感。顱骨CT或MRI診斷腦梗塞的黃金標(biāo)準(zhǔn)，只要有條件，就要定期做顱骨CT或MRI檢查。2 .MRI、急性腦梗死、DWI、DSA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄和封閉的部位，可能表現(xiàn)出動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、血管畸形等。3 .血管造影，D

3、SA，一般腦脊液應(yīng)激，定期和生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可能會(huì)提高，出血性腦梗死腦脊液，如通過林爽和影像學(xué)檢查診斷為腦梗塞，則不需要腦脊液檢查。4 .腦脊液檢查，經(jīng)顱多普勒(TCD)可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。超聲心動(dòng)圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟壁血栓，心房粘液瘤，二尖瓣脫垂。腦電圖和神經(jīng)肌電圖檢查有助于腦梗塞的診斷和鑒別診斷，SPECT可以早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流變化。PET可以監(jiān)測腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝和葡萄糖代謝、缺血半暗帶及遠(yuǎn)場部位代謝的影響，但費(fèi)用高，很難廣泛用于腦梗塞診斷。5 .其他檢查，鑒別診斷，1。腦出血發(fā)病更為緊迫，幾分鐘或幾小時(shí)

4、內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病灶位置癥狀和征兆，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增加癥狀及不同程度的意識障礙、血壓明顯升高。但是大面積腦梗塞和腦出血、腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？赡艿娘B骨CT可以鑒別。2.腦栓塞急，在幾秒或幾分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到峰值，經(jīng)?？紤]心臟病歷史，尤其是心房顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓塞來源時(shí)，要考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位性部分硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也快，出現(xiàn)偏癱等癥狀和征兆，應(yīng)與本病鑒別?？尚酗B骨CT或MRI鑒別。治療要點(diǎn)，目前沒有針對因腦血栓形成的所有患者采用的統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況和分期，只能實(shí)行某種治療或特定治療的個(gè)別化原則。1級生殖器官治療，(1)

5、早期溶栓，(2)控制血壓，(3)預(yù)防腦水腫，(4)抗凝治療，(5)鈣通道阻斷劑，(6)抗血小板聚集和他汀類藥物治療，(7)神經(jīng)元保護(hù)劑，(8)早期溶栓是指在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用溶栓治療，使血管再通，減少腦水腫，減少梗塞灶。目前，腦梗塞病灶周圍可能存在范圍未確定的缺血半影區(qū)或半暗帶，腦血流供應(yīng)減少到無法維持神經(jīng)細(xì)胞正常傳記活動(dòng)的程度，但暫時(shí)認(rèn)為可以維持細(xì)胞的生存。如果能及時(shí)改善半陰影區(qū)域的血流灌注(早期溶栓)，腦細(xì)胞就不會(huì)進(jìn)行到死亡，恢復(fù)正常功能。使用溶栓藥物之前，應(yīng)先通過頭部CT確認(rèn)無出血病灶，患者沒有出血素質(zhì)，應(yīng)監(jiān)測凝血酶時(shí)間等。常用的溶劑型，尿激酶組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，牙齒溶劑型均

6、可進(jìn)行靜脈注射或放射介入溶栓。溶栓治療應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)盡早給予，如果發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)用藥，則更理想。干預(yù)治療受設(shè)備和技術(shù)的限制，費(fèi)用高，因此最好靜脈注射，盡快使用溶栓藥物是治療成功的關(guān)鍵。溶栓治療的副作用是腦出血，必須嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)證。(2)控制血壓，腦血栓形成患者的急性期血壓應(yīng)保持在比發(fā)病前略高的水平。如果血壓太高(收縮壓超過220mmHg)，血壓太低，為了防止腦血流不足，腦梗塞加重，一般不使用降壓。血壓太低的話，要給補(bǔ)液或適當(dāng)?shù)乃?多巴胺、肝羥胺等)，高血壓上升。(3)預(yù)防和治療腦水腫，梗塞范圍大或發(fā)病急時(shí)會(huì)引起腦水腫。腦水腫進(jìn)一步影響腦梗死后缺血半暗帶的血液供應(yīng)，加重腦組織缺血、缺氧

7、，導(dǎo)致腦組織壞死，應(yīng)盡快預(yù)防。如果患者意識障礙加重，顱內(nèi)壓升高的癥狀出現(xiàn)，應(yīng)降低顱內(nèi)壓治療。使用20%甘露醇125250毫升的快速精紡，每天24次，到710日為止。也可以使用普塞米、甘油果糖、白蛋白等預(yù)防和治療腦水腫。(4)抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死患者，阻止血栓繼續(xù)進(jìn)行。因抗凝治療并發(fā)出血的副作用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。禁止對出血性梗塞或高血壓患者進(jìn)行抗凝治療。(5)鈣通道阻斷劑、鈣通道阻斷劑有選擇地阻止細(xì)胞膜的鈣通道、鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞，起到預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣雙胞胎、擴(kuò)張血管、維持紅細(xì)胞變形能力等作用。臨床常用的藥物是尼莫地平2040毫克，一天三次。尼卡地平2040毫克，一天三次；西

8、比靈5毫克，每天一次。(6)抗血小板劑及他汀類治療，抗血小板劑：阿司匹林，氯吡格雷等。他汀類藥物：阿托伐他汀、利什巴斯他汀等。(7)神經(jīng)元保護(hù)劑包括伊達(dá)拉峰、丁苯酞、三磷酸腺苷、福林等。(8)手術(shù)治療，大面積梗塞，顱內(nèi)高壓危機(jī)，內(nèi)科治療困難時(shí)，可以通過開顱切除壞死組織，去除顱骨減壓。急性小腦梗死有明顯的腫脹和腦積水患者，可以通過去除腦室引流術(shù)或壞死組織來挽救生命。2恢復(fù)期治療，腦血栓形成恢復(fù)期意味著患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再增加，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定?；謴?fù)期治療的主要目的是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從騎兵到康復(fù)期，康復(fù)治療要經(jīng)過護(hù)理的所有部分和整個(gè)過程，強(qiáng)調(diào)患者、醫(yī)護(hù)人

9、員、家人要積極系統(tǒng)地訓(xùn)練和康復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)和語言功能。古代醫(yī)學(xué)(中醫(yī))，1 .概念2。病因病機(jī)3。診斷和鑒別診斷4。診斷治療，病名概念：中風(fēng)是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、麻阻礙腦脈或血脈。臨床是一種突然出現(xiàn)混血兒、半身不遂、舌頭歪斜、語言不利、偏癱、沒有混血兒、以歪斜為主的疾病。又名“打瞌睡”。，病因病機(jī)，病機(jī)：陰陽失調(diào)，氣血逆亂，竅病理：虛(肝腎陰虛，氣虛)火(肝火，加深)痰(痰，濕痰)風(fēng)(痰)，病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)：(1)經(jīng)絡(luò)：舌偏斜，語言不利，半身不遂，偏癱。(4大主要病癥)(2)臟腑：新飲食模糊，舌頭歪，語言不利，半身不遂，偏癱。(五大主證)，中風(fēng)(中五臟六腑)和痙攣性疾病的鑒別病

10、，四肢痙攣，肛門強(qiáng)直，角宮班長，作為臨床主證，發(fā)病時(shí)可能伴隨高燒、新婚，但嘴歪，四肢偏癱。中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))和陽痿的鑒別病是指遲發(fā)性肌脈松弛、軟弱、無力、長期不用而導(dǎo)致肌肉萎縮或麻痹的病癥。臨床用雙下肢軟弱無力，發(fā)病緩慢，病情長。辯證論治療一，辯證要點(diǎn)，分裂綜合征： ()急性期：到中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后一周；中臟腑最長不超過一個(gè)月。()恢復(fù)期：發(fā)病后的一周或一個(gè)月到半年。后遺癥期：半年以上。急性期以標(biāo)記失證為主，臨床上可以看到很多肝風(fēng)、痰濁、瘀血、器官失證?；謴?fù)期，后遺癥以本虛為主，臨床上可以看到很多氣虛、氣陰、肝腎陰虛。還可以看到虛實(shí)夾雜物。3，辨正序，中經(jīng)絡(luò)中臟腑逆，意識昏迷時(shí)雙側(cè)瞳孔大小等，抗強(qiáng)或痙攣

11、，吐血，經(jīng)常打嗝，逆轉(zhuǎn)病情。凈、4、4，脫癥：眼睛合口，鼻骨，手皮膚柔軟，大便自由，出汗發(fā)冷，脈搏細(xì)微。閉鎖脫癥，通知，麻痹，柔軟，開放，左，二，治療原則急性期，中臟腑：以閉鎖清醒，化痰，關(guān)閉風(fēng)，通過氣管。脫癥即治健壯性，求陰陽。恢復(fù)期，后遺癥期：扶正祛邪。養(yǎng)益氣活血、肝腎營養(yǎng)、陰風(fēng)。三，證據(jù)治療(1)中經(jīng)絡(luò)，1，肝陽暴亢證：4大酒證肝化證啤酒癥：半身不遂，偏癱，舌？斜說不利。兼差癥：頭暈，臉紅，煩躁，嘴巴苦澀，便秘尿黃。心動(dòng)過緩：雪紅或絎縫，苔蘚黃或干燥；脈輪或橫幅有力量。治療方法：平肝瀉火通絡(luò)藥：天麻藤飲、雜病治療神醫(yī)天麻、鉤藤-平肝滅風(fēng)生石結(jié)名-鎮(zhèn)間蠶養(yǎng)天牛膝-熱性商振，女貞子、何首烏、

12、生智黃、山(威廉莎士比亞，哈姆雷特)如果舌苔黃干燥，大便干燥，結(jié)不通，腹部膨脹的人，熱性不全的人，要增加黃色、芒硝、青絲等，通過六部排出熱量。2，風(fēng)痰阻塞主證：四大主證痰沉濁證：半身不遂，舌？斜說不利，耽擱急或麻木。兼差癥：頭暈?zāi)垦?。舌靜脈：舌暗紅色，苔蘚白色油或黃色油；脈繩滑。治療方法：痰熄、風(fēng)通的方藥：痰通絡(luò)湯、半夏、茯苓、白術(shù)-干性濕巾男性、天軸黃-解熱化痰天麻-頭暈嚴(yán)重的話，適當(dāng)添加蝎子、鉤子、菊花，調(diào)平肝臟，吹風(fēng)，血液就會(huì)明顯顯露出來桃仁、紅花、紅牡丹，用血活血化火，焦慮不安時(shí)，可以加雪泰黃池、脈滑水。黃芪，梔子，可以清熱去火。，痰熱部室主證：4大主證部室主證啤酒證：半身不遂，馬布爾

13、，舌？傾斜。兼差癥：腹部膨脹便秘，嘴粘痰多，下午又紅又煩。舌靜脈：舌紅色、苔黃色油膩或黃色干燥；麥弦滑。治療方法：痛部熱化痰防藥：分離清氣湯、瓜絡(luò)、膽男性-清熱化痰生黃、芒硝-胃腸凈化、痛部發(fā)熱傷、加藥、氣虛血瘀證：4大主證氣虛血癥啤酒癥：半身不遂、肢體生銹無力傾斜。兼差癥：臉色發(fā)白，沒有氣短，心悸自殘，排便，手腳浮腫。心動(dòng)：舌質(zhì)暗，苔蘚白或白。脈搏：細(xì)或細(xì)。治療方法：益氣活血脈絡(luò)藥：補(bǔ)陽湯、醫(yī)林開荒湯-觀徒、紅花、天庭、龜尾、紅牡丹、地龍等養(yǎng)血活化?；赵邳h參或人參的嘴角流口水，馬不利者為劍蘭，遠(yuǎn)志因化痰，缺乏種植心悸、呼吸、失眠，甘草、桂枝、酸棗仁、龍眼肉為溫經(jīng)痛養(yǎng)、良心安神小便頻率或失禁

14、。陰虛證：四大酒證肝腎陰虛證啤酒證：半身不遂，舌？傾斜，說話不利，四肢麻木。兼差癥：心亂失眠，眩暈耳鳴，手腳抽搐或蠕動(dòng)。舌靜脈：舌紅絎縫或暗紅色，苔蘚少苔；脈弦細(xì)或弦細(xì)。治療方法：肝腎營養(yǎng)，蠶桑消化方藥：加珍明風(fēng)湯、醫(yī)學(xué)蟲中的三西綠骨、牡蠣、大黃石-津肝潛陽白陽、天冬、玄參、龜板-濕、汗、柏木、地摩、地骨皮，清火(威廉莎士比亞，哈姆雷特)腰膝為補(bǔ)充女貞者、旱蓮草、枸杞者、杜仲和何首烏等肝臟腎臟和痰熱，天祝黃、瓜樸、膽男為清熱化痰而睡不著的人，可以加上珍珠母、野橋藤，使心靈平靜下來。(b)臟腑，風(fēng)火封閉遼陽封閉：五大主要疾病閉卡肝風(fēng)肝火證主要疾病：突然困倦的仆人，無意識，半身不遂，四肢有力的痙攣

15、，舌頭？傾斜。兼差癥：兩個(gè)雪人或直視，臉發(fā)紅。閉上嘴，項(xiàng)目強(qiáng)，雙手抓著硬逮捕，甚至抽搐。雪脈：雪紅或絎縫，苔蘚黃或黑。麥弦的數(shù)量。治療方法：清肝滅風(fēng)，精神喚醒處方藥：天麻藤飲大乘氣湯安宮右黃丸，2，痰閉：5大主證閉鎖證公證痰熱證主證：突然昏迷，無意識，半身不遂，四肢強(qiáng)硬聯(lián)，舌？傾斜。兼差癥：打鼾，痰多，身體發(fā)熱，臉紅，直視雙眼，抽搐，躁郁癥，便秘結(jié)。舌靜脈：舌紅色或紅色絎縫，苔蘚黃色油膩或黃色厚度干燥；麥克滑的次數(shù)有力量。治療方法：清熱化痰，清醒方藥：安宮牛黃丸營養(yǎng)養(yǎng)角湯通俗上限論(營養(yǎng)陽角、鉤狀、桑葉、菊花、生地、白草、竹珠、天貝、腹心、甘草)。)，3，痰遮住心臟，陰肺：5大主證痰濕癥(臉白，靜靜地躺著也不麻煩，四肢柔軟，四肢溫，痰針叫)主證：突然昏迷，不省人事，半身不遂，四肢