腎挫傷病人的護(hù)理.ppt

1、腎挫傷護(hù)理查房，中心醫(yī)院泌尿外科發(fā)表：張靜2016.05 .9床患者胡某，ID:16016997男，35歲，漢族，已婚，農(nóng)業(yè)。 因“左腰腹部外傷3小時”于2016-5-4 16時平車入病房。 急診CT示左腎挫傷、腹部閉合性損傷、脾臟破裂。 體格檢查： T 36.8、P96次/分、R18次/分、BP136/97mmHg。 神志清醒，一副痛苦的表情。 初步診斷：左腎挫傷醫(yī)囑給予級護(hù)理、禁食、吸氧、心電圖監(jiān)測，抗感染、化痰、止血、營養(yǎng)支持等對癥治療。 目前，患者的一般情況良好。 概念腎挫傷是比較常見的腎損傷，腎組織損傷輕，腎被膜和腎盂幾乎保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生淤血或血腫，并有少量血液流入腎盂引起血尿

2、。 腎挫傷對x射線成像電影不必顯示形態(tài)上的變化。 一般來說，不會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，可以自己治愈。 (1)受傷機(jī)制腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩種，閉合性損傷最為常見。 1 .閉合性損傷不及體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。 其受傷機(jī)制為：腎臟在腹膜后有一定的活動度，受到暴力作用時，撞擊脊柱或肋骨，形成一個反作用力，使腎臟產(chǎn)生裂傷。 肋骨和脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟腎臟在外力的作用下被牢固的脊柱按壓而從挫傷高處跌落時腎莖被卷入而被撕裂。 病因和發(fā)病機(jī)制，2 .暴力方向造成的閉合式腎損傷，直接暴力：腎區(qū)直接受到打擊，如受傷者跌倒時撞到腰硬物、車輛碰撞等。 間接暴力：從高處跌落，臀部或雙腳著地時，腰

3、背肌強(qiáng)烈收縮，腎臟劇烈振動受傷器械傷：進(jìn)行腎囊閉鎖、腎穿刺活檢或逆行插管，可能引起腎損傷。 開放性損傷戰(zhàn)傷多為這類，如彈片和刺刀傷等。 多合并其他器官損傷，(2)病因1 .直接暴力：腎區(qū)直接受到打擊，傷者倒在硬物體上，或被壓在兩種外來暴力之間。 2 .間接暴力：從高處墜落時，兩腳和臀部著地，劇烈震動傷腎臟。 穿刺傷常為貫通傷，可損傷全腎或其一部分，一般伴有腹腔或胸腔其他內(nèi)臟損傷。 3 .自發(fā)性破裂：腎臟也可在無明顯外來暴力的情況下自發(fā)性破裂，這種“自發(fā)性”的腎臟破裂多由腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等引起。 臨床表現(xiàn)，(1)癥狀和體征：受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，能初步診斷腎損

4、傷。 血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對不能自行排尿的傷員應(yīng)導(dǎo)尿檢查。 KUB、IVU可知骨折、腎實(shí)質(zhì)破裂及腎周圍血腫情況。 超聲波能夠初步知道腎實(shí)質(zhì)的傷口。 CT為非侵襲性檢查，能準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷和血、尿外滲情況，能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。 腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應(yīng)警惕可能合并腹內(nèi)臟器損傷。 腹腔穿刺有一定的診斷價值。 1 .血尿：嚴(yán)重?fù)p傷可見肉眼血尿，輕度損傷可見顯微鏡下血尿，輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。 2 .休克：嚴(yán)重腎損傷尤其是并發(fā)其他臟器損傷時。 有外傷性休克和失血性休克，甚至危及生命。 3 .疼痛及腹部包塊：疼痛可由局部軟組織傷或骨折引起，腎包膜張力增

5、加也可由輸尿管血塊閉塞引起腎絞痛。 腎周血腫和尿外滲形成后，局部腫脹形成腫塊。 4 .高燒：血、尿滲出后引起腎周感染所致。 5 .傷口流血：刀傷或貫通傷累及腎臟時，傷口流出大量血。 出血量與腎損傷的程度以及是否并發(fā)其他臟器和血管的損傷有關(guān)。并發(fā)癥、腎損傷后的并發(fā)癥可分為早期和晚期兩種：早期并發(fā)癥是指損傷后6周內(nèi)發(fā)生的那些威脅患者的生命，或損傷后喪失腎臟的情況，如繼發(fā)出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘀等。 晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功不全等。 這兩種并發(fā)癥大部分發(fā)生在嚴(yán)重腎損傷后，為個別例外。 高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見的，發(fā)病率為0.73%。 主要原因

6、是腎缺血導(dǎo)致腎血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機(jī)化、腎實(shí)質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動脈瘤等，對腎實(shí)質(zhì)壓迫引起供血不足，近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增加，繼腎素性高血壓。 對此有必要進(jìn)行長期的跟蹤觀察。 輔助檢查，1. CT檢查：對診斷和隨訪具有非常重要的價值。 如果患者的全身狀況允許，應(yīng)該優(yōu)先檢查。 不僅能準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍及血尿外滲的情況，還能同時明確其他腹腔臟器有無損傷。 2 .超聲檢查：可初步了解腎損傷程度以及腎周血腫和尿外滲情況。 3. X線檢查：從排泄性尿路造影時造影劑漏出的情況，可以知道腎損傷的程度和范圍，可以知道兩側(cè)腎功能的情況。 排泄性尿路

7、造影未顯影，懷疑腎蒂血管損傷時，可以進(jìn)行腎動脈造影檢查，但必須在病情穩(wěn)定時實(shí)施。 腎動脈造影發(fā)現(xiàn)了造影劑的溢出和腎血管的大分支閉塞。 腎動脈造影確診后，還可實(shí)行選擇性腎動脈分支栓塞，抑制出血。 4 .放射性同位素掃描：對腎損傷的診斷及隨訪檢查有一定幫助，掃描方法簡單安全，可酌情采用。 5 .尿常規(guī)檢查：腰腹部受傷，懷疑腎損傷的患者應(yīng)立即進(jìn)行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。 必要時導(dǎo)尿，留尿進(jìn)行比色觀察。 但是血尿的多少有時不一定與損傷的程度成比例。 治療，(1)非手術(shù)治療1 .大多數(shù)非手術(shù)治療可以保留腎臟，約74%成功，腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者的病情逐漸平緩，血

8、尿停止，腫瘤縮小，并發(fā)癥少，一般無重大后遺癥，有效的保守治療對于嚴(yán)重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍內(nèi)，也要進(jìn)行休克治療，仔細(xì)觀察血壓、脈搏等生命體征變化和腹部腫塊大小、血尿顏色等變化，對于伴有休克的患者，休克得到糾正、穩(wěn)定后，盡快進(jìn)行必要檢查我一定要臥床不起。 臥床時間因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷必須臥床46周，不得參加體力勞動和競技運(yùn)動23個月。 止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)及時給予有效止血藥，減少繼續(xù)出血的可能性，腎損傷出血引起的腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜被牽拉腰部脹痛或出血進(jìn)入聚集系統(tǒng)，凝血塊引起輸尿管阻塞，出現(xiàn)腎絞痛。 因此，腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，疼痛還會引起患者焦躁、不安、活動，加重腎

9、出血。 因此，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜處理。 預(yù)防感染和補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血腫感染形成膿腫，并補(bǔ)充充足的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時補(bǔ)充機(jī)體緊急狀態(tài)下的代謝需求。保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)及時給予保留導(dǎo)尿，一方面觀察尿液顏色變化，防止排尿時加重腎臟損傷。必要時服用緩瀉劑幫助患者通便。 可以防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血。 非手術(shù)治療注意事項(xiàng)：密切注意生命體征的變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過程中，尤其是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。 絕對臥床不起，對防止再出血很重要。 觀察尿液顏色的變化，如果尿液逐漸變干凈，局部的癥狀逐漸改善，出血停止，尿液突

10、然變干凈，腹部的疼痛就會加重。 可能是因?yàn)槟獕K堵塞了輸尿管。 不要盲目地認(rèn)為血止住了。 觀察局部腫瘤的大小，對于可以接觸腫瘤的患者，住院時立即給予標(biāo)志物腫瘤的范圍，并觀察其大小的變化。 2、多發(fā)傷病人腎損傷的處理：多發(fā)傷意味著能量大、尿路罹傷率高、傷情重的尿路臟器損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷病人高2.48倍，并且腎損傷多在中度以上。 多發(fā)性損傷患者由于深度休克血尿不嚴(yán)重，常忽略尿路損傷，多數(shù)患者未接受檢查，僅能完成43.8%的IVU，與非多發(fā)性損傷的76.6%形成鮮明對照。 因此，對于多發(fā)傷伴腎損傷者，處理應(yīng)采取比較積極的措施。 其他臟器損傷伴處理：胰腺損傷：為避免術(shù)后并發(fā)癥，既往腎切除率高，達(dá)3

11、3%。 如果妥善處理，就能最大限度地保留腎組織。 手術(shù)時應(yīng)注意：嚴(yán)格縫合腎臟集合系統(tǒng)，將張力不應(yīng)過大的大視網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎與胰之間充分引流，且兩個引流分別從不同部位引出。 伴結(jié)腸損傷：腎損傷和結(jié)腸同時損傷約占全腎損傷患者的2.5%，處理不當(dāng)，發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫的可能性高。 目前采用的處理原則： 75%為開放傷所致，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查。 術(shù)前影像學(xué)檢查難以分類腎損傷時，需要開腹檢查，了解腎損傷的實(shí)際情況，能及時治療結(jié)腸損傷。 腎損傷的處理原則和往常一樣，有糞便污染仍然如此，可以清除無力的組織，包括止血、縫合集合系統(tǒng)、觀蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應(yīng)用時，可以以大視網(wǎng)膜片或腹膜片作為觀蓋材料

12、。 結(jié)腸傷和腎臟傷接近者，必須用大網(wǎng)膜隔開。 血管損傷者不會因結(jié)腸損傷而放棄修補(bǔ)放置引流。 伴腔靜脈損傷：這些傷員的傷情極為嚴(yán)重，多死于致命出血。 為了挽救患者的生命，各級急救成員應(yīng)該從傷處積極復(fù)蘇，盡快送往附近的醫(yī)院：患者入院后，在積極救治休克的同時探查腹部，在腎門附近切開后腹膜，直通腎蒂血管或靜脈，迅速控制出血，手術(shù)區(qū)(二)手術(shù)治療腎部引流：腎損傷患者早期手術(shù)常能達(dá)到完全修復(fù)的目的，引流是整個手術(shù)的一部分。 但尿外滲合并感染、腎周血腫二次感染、病情危重，對側(cè)腎臟情況不明，只能行引流術(shù)。 發(fā)現(xiàn)腹膜破裂時，將腹腔內(nèi)的血液和尿吸盡，修補(bǔ)腹膜的裂縫，在腹膜外放置引流管。 引流必須徹底進(jìn)行。 引流不

13、完全常導(dǎo)致腎周感染不能控制，形成大量纖維瘢痕。 如果能放置硅膠負(fù)壓球進(jìn)行引流，效果最好。 術(shù)后引流至少留置7天，每天引流量少于10ml，可連續(xù)拔除3天。 腎臟損傷嚴(yán)重，患者處于危險狀態(tài)時，采用填充法止血(在大出血點(diǎn)結(jié)扎)。 等患者情況好轉(zhuǎn)后再行腎切除術(shù)。 腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)撕裂傷可用線縫合。 為了修補(bǔ)集合系統(tǒng)的龜裂，通過加入脂肪塊和肌肉塊等吸收線，可以防止斷線。 失去活力的破碎組織必須清創(chuàng)。 沒有明顯的感染，一般不需要留置內(nèi)支架和造瘡。 創(chuàng)面必須徹底引流。 在常規(guī)閉合性腎損傷中，這些方法療效良好。 但是，戰(zhàn)時有感染的貫通傷，結(jié)果不滿很多。由于腎實(shí)質(zhì)感染、壞死、晚期出血等，經(jīng)常需要進(jìn)

14、行第二次手術(shù)，或者不得不切除全腎。 腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量留傷腎。 但腎切除術(shù)比修補(bǔ)術(shù)簡單，既能解除出血原因和感染源，又能避開再手術(shù)和晚期障礙后患者。 病情危重，需要腎切除時，必須證明對側(cè)腎功能良好才能進(jìn)行。 至少要打開腹膜，調(diào)查對面腎臟的狀況。 腎切除是：無法控制的適應(yīng)大出血的廣泛腎裂傷，特別是戰(zhàn)時無法修復(fù)貫通傷的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷腎原病變化無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。 腎錯構(gòu)瘤容易破裂出血，但為良性。 腫瘤多發(fā)，可能侵犯雙腎，所以應(yīng)盡量切除一部分腎。 腎血管修復(fù)術(shù)：腎動脈為終末分支，結(jié)扎任一動脈可引起相應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)梗死。 另一方面，腎靜脈分支之間有廣泛的交通，如果其粗分支相通的

15、話，不會對腎功能產(chǎn)生影響。 左腎靜脈通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。 因此，在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈干，可以不影響腎血液循環(huán)。 因此，腎靜脈損傷時左腎有很多救生機(jī)會。 對沖傷引起的腎動脈血栓形成如果經(jīng)動脈造影證實(shí)的話，應(yīng)該用手術(shù)取栓。 文獻(xiàn)報道傷后9天取栓成功的病例，應(yīng)該積極努力。 動靜脈瘤和主動脈瘤必須修補(bǔ)，如果在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，部分腎切除是可能的。 腎動脈栓塞療法：通過選擇性動脈造影檢查，注入栓塞劑，可獲得滿意的止血效果。 常用的栓塞劑是可吸收的自身血塊和明膠海綿碎片。 如果先注入少量的正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，就可以使栓塞劑集中在受傷部位。 目前國內(nèi)外冷凍的腎臟

16、保存液注入腎臟，冷凍保存不影響腎功能恢復(fù)，故經(jīng)工作臺精心修復(fù)傷腎冷凍保存，患者情況穩(wěn)定后可移植到髂窩。 治愈標(biāo)準(zhǔn)保留腎臟治療者：癥狀消失，尿液正常，無尿灶形成，靜脈尿路造影顯示未見異常。 切除傷腎治療者：傷口愈合良好，術(shù)后無并發(fā)癥。 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)或間歇的鏡下血尿。 傷口未完全愈合，或形成尿瘀，或反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。 形成腎周圍包裹形囊腫或腎性高血壓。 因腎損傷直接死亡的病例很少。 死亡病例多為其他重要臟器(肝、脾、胰、十二脂腸等)損傷所致。 預(yù)防需要早期發(fā)現(xiàn)早期治療。 腎損傷的大部分患者可以通過保守治療得到治愈，但有些腎損傷患者必須及時給予手術(shù)治療。 否則，會造成更嚴(yán)重的后果。 對于保守治療

17、的患者，在非手術(shù)治療過程中要仔細(xì)觀察病情變化，做好必要的手術(shù)治療準(zhǔn)備。 開放性腎損傷或貫通腎損傷患者需要急診手術(shù)，術(shù)中不僅要修補(bǔ)損傷的腎臟，還要注意其他臟器的損傷情況以及有無異物存留等，合并胸腹腔臟器損傷者嚴(yán)重休克，經(jīng)大量輸血補(bǔ)液無法糾正或血壓無法恢復(fù)的短期內(nèi)又下降， 在可能出現(xiàn)大出血的非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿不減少，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者靜脈尿路造影和CT增強(qiáng)掃描顯示造影劑明顯外滲等。 經(jīng)過長期非手術(shù)治療，反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。 護(hù)理措施，(1)非手術(shù)治療患者的護(hù)理1 .一般護(hù)理絕對臥床2-4周，即使血尿消失，也要將臥床持續(xù)到預(yù)定時間，太早，下床活動過多，可能再次發(fā)生出血。2、病情觀察動態(tài)觀察血尿顏色的變化，每24小時將尿留在試管內(nèi)，血尿顏色逐漸加深，正確測量出血惡化，記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，判斷滲出、滲出狀況，腫塊逐漸增大，在進(jìn)行性出血或尿外浸透時機(jī)體溫和為了解出血情況及其變化3 .維持水、電解質(zhì)和血容量的平衡：及時輸液，維持充足的尿量，病情允許時，應(yīng)使用應(yīng)鼓勵患者經(jīng)口攝取的止血藥，根據(jù)減少或控制出血的病情及時補(bǔ)充血容量， 預(yù)防休克的發(fā)生4 .對癥護(hù)理對高