病程記錄格式、內(nèi)容及說明

1、病程記錄格式、內(nèi)容及說明,首次病程記錄內(nèi)容及說明,首次病程記錄 記錄時間 _ 姓名、性別、年齡 _ 病例特點 _ 診斷 _ 診斷依據(jù) _ 鑒別診斷 _ 診療計劃 醫(yī)師簽名,說明,首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師)書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時內(nèi)完成。 “病例特點”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。 診斷：根據(jù)患者的病例特點作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。 診療計劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內(nèi)容如下： 檢查計劃

2、：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。 治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。,日常病程記錄內(nèi)容及說明,日常病程記錄 記錄時間 記錄內(nèi)容 醫(yī)師簽名,說明,日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2-3次，記錄時間具體到分鐘，對病重患者至少每天記錄1-2次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。新入院病人3天內(nèi)及手術(shù)病人術(shù)后3天內(nèi)每天一次。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時

3、給予審查、修正并簽名。 新入院病人必須有三日確診和病情告知的相關(guān)病程記錄，危重病人需家屬知情簽字(另頁書寫知情同意書除外)，三日確認(rèn)和病情告知相關(guān)內(nèi)容可以單獨書寫，也可以與上級醫(yī)師查房記錄一起書寫。 日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。,日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記入；各項化驗檢查結(jié)果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值；診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療

4、意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診、隨訪、注意事項及有關(guān)搶救情況記錄。 擇期手術(shù)前一天病程記錄必須記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況以及病人病情有無變化，要有第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。,術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄 記錄時間 姓名 手術(shù)時間 術(shù)中診斷 手術(shù)方式 麻醉方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)后注意觀察事項 醫(yī)師簽名,說明,術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時書寫完成的病程記錄，

5、應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。 其記錄內(nèi)容如手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。 “手術(shù)簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點手術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術(shù)計劃的理由及出入量等情況 “術(shù)后注意觀察事項”是指對患者術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。,上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明,上級醫(yī)師查房記錄 記錄時間 上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 記錄內(nèi)容 上級醫(yī)師簽名(注明職稱)/醫(yī)師簽名,說明,上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小

6、時內(nèi)完成。若管床醫(yī)生為主治醫(yī)生，簽名應(yīng)注明職稱，不必另外再寫主治醫(yī)生可查房記錄；若管床醫(yī)生為住院醫(yī)師則主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房內(nèi)容主要是：1補充的病史及體征。2診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。3診療計劃。4更改診療計劃具體意見。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。 管床醫(yī)生為住院醫(yī)生的，在規(guī)定時間（每周2次）內(nèi)書寫副主任醫(yī)生或者科主任查房記錄后，不必另外寫主治醫(yī)生查房記錄。但首次上級查房記錄必須在24小時內(nèi)完成。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是：1對下級醫(yī)師診療計劃的更正。2對病情的診斷分析。3新的診療意見。,疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明,疑難

7、病例討論記錄 姓名 住院號 記錄時間 ： 討論時間 ： 主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 討論意見： 上級醫(yī)師(主持醫(yī)師)簽名(注明職稱)/記錄醫(yī)師簽名,說明,疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。 疑難病例一般是指入院3天以上未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。 疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)

8、一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。 疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。,轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明,轉(zhuǎn)出(或轉(zhuǎn)入)記錄 記錄時間 姓名、性別、年齡 入院日期、轉(zhuǎn)出(或轉(zhuǎn)入)時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(或轉(zhuǎn)入診療計劃) 醫(yī)師簽名,說明,轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治醫(yī)師分別書寫病程記錄。 轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成(特殊情況如急診搶救等除外)，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 患者在入院不足24小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無缺。 轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄

9、中，不必另頁書寫。 轉(zhuǎn)科記錄必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫，原則上必須有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的上級醫(yī)師把關(guān)。,階段小結(jié)內(nèi)容及說明,階段小結(jié) 小結(jié)時間 姓名 性別 年齡 住院號 入院日期 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫(yī)師簽名,說明,階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長(住院時間1月以上)的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，僅將出院醫(yī)囑改換診療計劃項。 階段小結(jié)內(nèi)容包括7個項目，主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。,搶救

10、記錄內(nèi)容及說明,搶救記錄 記錄時間（記錄到分鐘） 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等 病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施 醫(yī)師簽名,說明,搶救記錄，應(yīng)由搶救醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應(yīng)在搶救完成后即時據(jù)實補記（不得超過6小時），并加以注明。記錄時間、搶救時間均應(yīng)具體到分鐘。如是補記記錄應(yīng)記錄搶救時間和補記時間。 搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。,出院小結(jié),出院小結(jié) 姓名：性別年齡科別床號住院號 入院時期：出院日期：住院天數(shù)： 科室：（包括入院時科別及轉(zhuǎn)科科別） 入院診斷： 入院情況及診療經(jīng)過： 出院診斷： 出院情況： 出院醫(yī)囑： 特殊檢查編號：X線號CT號MRI號病理號 醫(yī)師簽名：,說明,出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結(jié)（出稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)患者出院后24小時完成。 出院記錄一般只書寫一份，附于住院病歷首頁之后。如患者或者其近親屬認(rèn)為需要，可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請復(fù)印。合作醫(yī)療報銷需要時，應(yīng)一式兩份，一份交患者。 出院記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。 入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療情況等。 診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、